兒科門診喜炎平注射液應(yīng)用合理性分析

陳永平 ，張 巖，劉 朋，王春妹(.天津市紅橋醫(yī)院藥劑科，天津 3003;.天津醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，天津 300070)

喜炎平注射液為中藥注射劑，是穿心蓮總內(nèi)酯經(jīng)磺化而得到的穿心蓮內(nèi)酯磺酸鹽滅菌水溶液，具有清熱解毒、止咳、止痢之功效，在天津市紅橋醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)兒科使用較為普遍。根據(jù)《中藥注射液臨床使用基本原則》，臨床藥師通過(guò)審查應(yīng)用喜炎平注射液的處方，分別從功能主治、給藥途徑、用藥劑量、聯(lián)合用藥情況等方面分析喜炎平注射液在基層醫(yī)院兒科的用藥合理性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2014 年9—11 月各1 d 的兒科門診應(yīng)用喜炎平注射液的處方，共521 張，制訂“喜炎平注射液使用情況分析表”，分別從適應(yīng)證、給藥途徑、用藥劑量、聯(lián)合用藥情況等方面分析喜炎平注射液應(yīng)用的合理性。查閱喜炎平注射液說(shuō)明書、《中藥注射劑臨床使用基本原則》及《中藥學(xué)》(2 版)、《中藥注射劑臨床合理使用技術(shù)規(guī)范(征求意見(jiàn)稿)》《臨床藥學(xué)百科》［1］，采用Excel 軟件，對(duì)喜炎平注射液的功能主治、用法與用量、配伍情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、篩選，評(píng)價(jià)其合理性。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

兒科使用喜炎平注射液處方521 張，男性患兒284 例，女性患兒237 例;＜3 歲患兒188 例，3 ～8 歲患兒287 例，＞8 歲患兒46 例。

2.2 臨床診斷及給藥方式

臨床診斷方面，上呼吸道感染包括急性上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、扁桃體膿腫、喉炎等248 例，占47.60%;下呼吸道感染包括肺炎、氣管炎等245 例，占47.02%;胃腸道疾病包括腸炎、感染性腹瀉、急性胃炎、嘔吐原因待查等23 例，占4.41%;菌血癥、淋巴結(jié)炎各2 例，各占0.38%;泌尿系統(tǒng)感染合并菌血癥1 例，占0.19%。給藥方式為肌內(nèi)注射和靜脈滴注2 種，其中肌內(nèi)注射398 例，占76.39%;靜脈滴注123 例，占23.61%。

2.3 溶劑選擇

123 例靜脈滴注給藥患兒中，選擇小兒電解質(zhì)注射液100 ml 作為溶劑的為47 例，占38.21%;選擇5%葡萄糖注射液100 ml 作為溶劑的為60 例，占48.78%;選擇5%葡萄糖注射液50 ml 作為溶劑的為15 例，占12.20%;選擇5%葡萄糖氯化鈉鉀注射液作為溶劑的為1 例，占0.81%。

2.4 沖管液

所有與喜炎平注射液輸液接瓶均有沖管液，沖管液為5%葡萄糖注射液。

2.5 療程

療程為1 d 的為57 例，療程為2 d 的為460 例，療程為3 d的為4 例。

2.6 給藥劑量與給藥頻次

我院兒科門診≤13 歲患兒喜炎平注射液的實(shí)際用量見(jiàn)表1。喜炎平注射液的說(shuō)明書中載明，兒科使用劑量為5 ～10 mg/(kg·d)，兒童1 日劑量最高不超過(guò)250 mg，此次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)兒科超劑量用藥情況。我院兒科喜炎平注射液的用量基本在低劑量范圍內(nèi)，0 ～3 歲患兒肌內(nèi)注射的最高劑量為80 mg、最低劑量為30 mg，靜脈滴注的最高劑量為100 mg、最低劑量為50 mg;3 ～8 歲患兒肌內(nèi)注射的最高劑量為87.5 mg、最低劑量為50 mg，靜脈滴注的最高劑量為125 mg、最低劑量為50 mg;8 ～13 歲患兒肌內(nèi)注射的最高劑量為87.5 mg、最低劑量為60 mg，靜脈滴注的最高劑量為125 mg、最低劑量為75mg，所有年齡段患兒的處方平均劑量均低于標(biāo)準(zhǔn)平均劑量，與王志飛等［2］的調(diào)查結(jié)果一致。僅1 張?zhí)幏降膭┝刻幱诟呦?，可能為劑量有誤，但被審方藥師疏忽了。

表1 我院兒科門診≤13 歲患兒喜炎平注射液的實(shí)際用量Tab 1 Practical dosage of xiyanping injections in patients that ≤13 years old in pediatric outpatient department of our hospital

2.7 聯(lián)合用藥

521 張?zhí)幏街?，與喜炎平注射液聯(lián)合應(yīng)用的藥物共12 類，制劑83 種(注射劑20 種、口服制劑55 種、霧化劑2 種、外用制劑6 種)，包括呼吸系統(tǒng)用藥25 種、消化系統(tǒng)用藥14 種、抗菌藥物10 種、清熱類中藥9 種、解熱鎮(zhèn)痛藥5 種、維生素4 種、大輸液4 種、抗病毒藥4 種、激素類藥3 種、抗阻胺藥3 種、利尿劑1 種、增強(qiáng)免疫功能藥1 種。與喜炎平注射液聯(lián)合應(yīng)用病例數(shù)排序居前15 位的藥品見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 超適應(yīng)證用藥

喜炎平注射液對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌等多種細(xì)菌有明顯抑制作用，對(duì)合胞病毒、腺病毒、呼吸道流感病毒等均有滅活作用［3-4］。作為抗感染類和抗病毒類中藥，喜炎平注射液的說(shuō)明書中載明其藥理作用為清熱解毒、止咳、止痢，主要用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾等，用于小兒肺炎屬超適應(yīng)證用藥。本調(diào)查中，有36張?zhí)幏皆\斷為支氣管肺炎，14 張?zhí)幏皆\斷為肺炎，5 張?zhí)幏皆\斷為喘息性支氣管肺炎，1 張?zhí)幏皆\斷為支原體肺炎，共占總處方數(shù)的10.75%。但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用喜炎平注射液治療小兒肺炎的報(bào)道很多。汪鳳山等［3］對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中喜炎平注射液注射液治療小兒肺炎的效果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索了Medline、Embase、Cochrane Library 和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)等，收集喜炎平注射液治療小兒肺炎的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，并進(jìn)行Meta 分析。該研究共納入23 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有研究的Juni 評(píng)分均為C 級(jí)，屬于低級(jí)質(zhì)量研究，分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，喜炎平注射液治療小兒肺炎在提高臨床總有效率方面顯示出較好的療效。根據(jù)目前獲得的低質(zhì)量研究結(jié)果，喜炎平注射液注射液可用于治療小兒肺炎。本調(diào)查中，有2 張?zhí)幏皆\斷為消化不良。消化不良為兒科常見(jiàn)病，主要特征包括上腹痛或不適、餐后有飽脹感、泛酸、早飽和惡心，甚至食欲不振等［5］。如未合并腹瀉等癥狀，臨床應(yīng)用喜炎平注射液欠合理。此外，還有4 張?zhí)幏皆\斷為嘔吐原因待查，建議醫(yī)師完善相應(yīng)診斷。喜炎平注射液為成分明確的抗炎、抗病毒中藥注射劑，屬于國(guó)家“醫(yī)?！币翌愑盟?，2010 年被衛(wèi)生部列為手足口病中醫(yī)治療用藥、發(fā)熱伴血小板減少綜合征中醫(yī)診療方案用藥、甲型H1N1 流行性感冒重癥及危重癥辨證治療方案用藥;2012 年又被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列為乙型流行性感冒防治用藥［6］。喜炎平注射液的應(yīng)用廣泛，已有臨床資料表明，其成分穿心蓮內(nèi)酯除解熱、抗炎外，還具有保肝、利膽、免疫調(diào)節(jié)等作用［7］。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，喜炎平注射液聯(lián)合抗菌藥物治療菌血癥處方2 張、泌尿系統(tǒng)感染合并菌血癥處方1 張、淋巴結(jié)炎處方2 張。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病原微生物如細(xì)菌、病毒等均為外來(lái)毒邪，即“外邪”“疫毒”侵襲人體而致病，常表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等熱象，治療以清熱解毒為主，這與現(xiàn)代藥理研究中抗菌、抗病毒作用相一致［8］。穿心蓮體外試驗(yàn)結(jié)果表明，該藥可通過(guò)直接破壞內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)和抑制其所介導(dǎo)釋放的大量炎性細(xì)胞因子活性，起到拮抗內(nèi)毒素的作用［9］。但該藥是否對(duì)其說(shuō)明書功能主治以外的其他疾病有效，還有待于更廣泛的臨床論證。在實(shí)際工作中應(yīng)建立嚴(yán)格、有效的管理機(jī)制，以規(guī)避超說(shuō)明書用藥的風(fēng)險(xiǎn)［10］。

3.2 處方用量與給藥頻次的合理性

因?yàn)槲以喝狈嚎茖Ｓ锰幏?，現(xiàn)有處方未對(duì)體質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)注，所以只能根據(jù)年齡來(lái)推算體質(zhì)量和用藥劑量，這給藥師審核處方用量的合理性帶來(lái)一定困難。建議對(duì)于低體質(zhì)量患兒和超標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量患兒，處方中特殊標(biāo)明體質(zhì)量或使用兒科專用處方，專機(jī)打印，專人審核。喜炎平注射液的說(shuō)明書僅在“注意事項(xiàng)”中對(duì)嬰兒的用藥有“慎重使用”的提示，在“用法用量”項(xiàng)的給藥劑量是以“兒童”來(lái)衡量的，提示臨床在給低齡患兒開(kāi)具處方時(shí)需謹(jǐn)慎，建議藥師發(fā)藥時(shí)還需更仔細(xì)，嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”程序。兒科喜炎平注射液均為1 日1 次給藥。穿心蓮內(nèi)酯的藥動(dòng)學(xué)的研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展，但在藥品說(shuō)明書中缺乏相關(guān)的藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)，無(wú)法判定給藥的間隔是否合理［11］。

3.3 配伍禁忌與聯(lián)合用藥的合理性

我院兒科應(yīng)用喜炎平注射液時(shí)注意了配伍禁忌問(wèn)題，均為喜炎平注射液?jiǎn)谓M配液，無(wú)喜炎平注射液與其他藥物配伍應(yīng)用的情況，且均有沖管液，保證了安全用藥。兒科有16 張?zhí)幏铰?lián)合應(yīng)用喜炎平注射液和阿糖腺苷。首先，單磷酸阿糖腺苷用于抗脫氧核糖核酸(DNA)病毒引起的支氣管、肺炎、腸炎，而常見(jiàn)的病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等，均為核糖核酸病毒，不應(yīng)應(yīng)用單磷酸阿糖腺苷治療［12］。其次，藥理學(xué)研究結(jié)果表明，穿心蓮的抗病毒作用是通過(guò)占據(jù)病毒復(fù)制DNA 與蛋白質(zhì)結(jié)合位點(diǎn)，阻止蛋白質(zhì)對(duì)DNA 片斷的包裹，使病毒不能正常復(fù)制，從而達(dá)到抑制和殺滅病毒的作用。臨床研究結(jié)果表明，喜炎平注射液治療小兒流感病毒感染，具有起效快、不良反應(yīng)少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)［13］。同時(shí)，在衛(wèi)生部頒布的《甲型H1N1 流感診療方案(2010 年版)》［14］中，喜炎平注射液是中醫(yī)辨證治療重癥及危重癥甲型H1N1 流行性感冒患者的主要中成藥。對(duì)于呼吸道病毒，沒(méi)有文獻(xiàn)支持喜炎平注射液與單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合應(yīng)用，單用喜炎平注射液即可。

3.4 溶劑及藥物濃度的合理性

喜炎平注射液的說(shuō)明書中批準(zhǔn)的溶劑為5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液。本調(diào)查中，兒科無(wú)使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，47 例應(yīng)用小兒電解質(zhì)注射液作為溶劑，1 例應(yīng)用5%葡萄糖氯化鈉鉀注射液作為溶劑。有文獻(xiàn)報(bào)道，喜炎平注射液與5%葡萄糖注射液和0.9%氯化鈉注射液配伍，4 h 內(nèi)比較穩(wěn)定［15］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，喜炎平注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍產(chǎn)生的微粒明顯多于其與5%葡萄糖注射液配伍，可能是鹽析作用和pH 值變化造成的［16］。楊眉［17］建議，小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液中含有氯化鈉，易產(chǎn)生鹽析，增加微粒，應(yīng)盡量避免應(yīng)用。筆者認(rèn)為，小兒電解質(zhì)注射液每100 ml 中含有氯化鈉0.225 g，5%葡萄糖氯化鈉鉀注射液200 ml 中含有氯化鈉0.36 g，氯化鈉的含量均低于0.9%氯化鈉注射液，喜炎平注射液在這2 種輸液中是否會(huì)發(fā)生鹽析作用或不溶性微粒是否增加需要試驗(yàn)證實(shí)。根據(jù)藥品說(shuō)明書，喜炎平注射液在兒科用藥的最高質(zhì)量濃度不應(yīng)超過(guò)

2.5 mg/ml，本調(diào)查中無(wú)超濃度使用。

綜上所述，我院應(yīng)用喜炎平注射液較合理，但也存在超適應(yīng)證、診斷不完全和不合理聯(lián)合用藥等情況。建議醫(yī)院對(duì)于不合理用藥采取相應(yīng)的干預(yù)措施，同時(shí)藥廠應(yīng)積極開(kāi)展關(guān)于喜炎平注射液的藥動(dòng)學(xué)研究，對(duì)于喜炎平注射液低劑量使用的有效性進(jìn)行充分的臨床論證;同時(shí)，藥品說(shuō)明書中應(yīng)完善相應(yīng)的兒科用藥劑量標(biāo)注，便于醫(yī)師用藥和藥師審核，使該藥更好地應(yīng)用于患者。

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