臨床藥師參與2 型糖尿病治療臨床路徑的實踐

單紅艷 ，付海爾(黃河中心醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450003)

隨著人口老齡化進程的加速和人們生活方式的改變，我國糖尿病的患病率正快速上升，預計到2030 年，我國糖尿病患者數(shù)(20 ～79 歲)將升至1.3 億例左右［1］。而糖尿病的知曉率和控制率卻不盡人意，糖尿病及其并發(fā)癥給患者的健康和社會的發(fā)展帶來了沉重的負擔，醫(yī)療費用的不斷攀升逐漸成為現(xiàn)階段人們關(guān)注的重點［2］。如何有效改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并合理降低醫(yī)療費用，以減輕患者的經(jīng)濟負擔，成為臨床治療中的一個難點。截至2010 年底，衛(wèi)生部組織專家結(jié)合我國臨床工作實際情況，共制定下發(fā)22 個專業(yè)、222 個病種的臨床路徑［3］。臨床路徑是指醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員等多個相關(guān)學科研究者，針對某個國際疾病分類所對應的病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，以預期的治療效果和成本控制為目的，制訂有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。實施臨床路徑的主要目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療風險，提高患者滿意度，提高資源利用率。本文探討了臨床藥師在2 型糖尿病治療臨床路徑中的作用。

1 臨床藥師在當前2 型糖尿病治療臨床路徑中的現(xiàn)狀

美國糖尿病協(xié)會《2007 年糖尿病醫(yī)療護理標準》中指出，糖尿病患者應接受綜合的內(nèi)科醫(yī)療隊伍的醫(yī)療護理，這支隊伍的成員應包括有糖尿病專業(yè)知識和特殊技能的內(nèi)科醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、藥師和心理健康專家等［4］。但《中國2 型糖尿病防治指南》(2007 年版)中指出，糖尿病管理團隊的主要成員包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師［基層醫(yī)師和(或)?？漆t(yī)師］、糖尿病教育者(教育護士)、營養(yǎng)師、患者，未提到藥師在糖尿病管理團隊中的作用，以至于目前國內(nèi)臨床藥師在糖尿病臨床治療過程中所發(fā)揮的作用較輕微。筆者認為主要包括以下幾個原因:(1)由于我國長期存在的“重醫(yī)輕藥”傳統(tǒng)思想，使大多數(shù)患者甚至醫(yī)師認為醫(yī)院藥學工作就是進行藥品采購和保管及藥品的調(diào)劑、調(diào)配、制劑等，不了解臨床藥師的工作內(nèi)容，不能就治療方面的問題與臨床藥師進行充分的溝通。(2)由于臨床藥學工作的經(jīng)濟效益不明顯，使部分醫(yī)院領(lǐng)導對藥學工作不重視，醫(yī)院臨床藥師配備不足，不能滿足臨床工作需要。(3)由于臨床藥學專業(yè)畢業(yè)生缺乏系統(tǒng)解剖學、生理學、病理學、診斷學、內(nèi)科學、外科學等知識，缺乏住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)類似的培訓，同時，臨床藥師缺乏營養(yǎng)學、運動學、心理學等相關(guān)知識，與醫(yī)師和患者缺乏共同語言，不能很好地與醫(yī)師討論藥物治療方案及執(zhí)行方法。(4)臨床藥師深入臨床工作的時間較少，很少有機會與患者進行面對面交流，面對患者時感到緊張，害怕回答患者提出的問題，認為自己的知識積累還不夠，沒有提供高層次藥學服務(wù)的能力。這些原因?qū)е潞芏嗯R床藥師對參與臨床治療的積極性不高，對臨床工作無所適從，不能發(fā)揮藥師在臨床治療過程中應有的作用。

2 臨床藥師在2 型糖尿病治療臨床路徑中應開展的工作

臨床路徑作為一種新的醫(yī)療標準化模式，能規(guī)范診療行為，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者和國家的醫(yī)療負擔，有效地協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的工作，促進醫(yī)、藥、護、患之間的情感溝通，保證治療、用藥和護理的連續(xù)性和完整性，在國內(nèi)外得到廣泛推廣和應用。臨床藥師在臨床路徑中的職責主要包括參與給藥方案的制訂、藥學監(jiān)護、藥物應用評價，以及對患者進行用藥指導和教育，在保證治療效果的前提下降低患者的藥物費用［5］。糖尿病的綜合治療措施包括糖尿病教育、飲食控制、運動療法、給予抗糖尿病藥及自我監(jiān)測等5 項內(nèi)容，臨床藥師的主要工作應以患者為中心，與臨床醫(yī)師、護士協(xié)調(diào)合作，共同制訂出針對每位患者的個體化治療方案，為患者提供合理用藥保障，以提高診治效率和療效。

2.1 計劃階段

在計劃階段，臨床藥師往往并未參與臨床路徑的制定和篩選，僅由醫(yī)護人員完成，以至于臨床藥師不能在第一時間掌握患者病情，對患者體質(zhì)與藥物的選擇不能做出綜合判斷。因此，在臨床路徑開始實施前，臨床藥師就應積極參與其中，把自己定位為患者臨床路徑的參與者，而不僅僅是監(jiān)督者和指導者。運用自身的專業(yè)知識，根據(jù)已發(fā)表的科研成果，提供藥物信息和最佳給藥建議。臨床藥師不但應了解傳統(tǒng)藥物如胰島素促分泌劑、胰島素增敏劑、雙胍類和α-葡萄糖苷酶抑制劑等的作用原理、用法與用量及不良反應，還應了解新型抗糖尿病藥的信息，及時向醫(yī)師推薦。如目前新型抗糖尿病藥胰高血糖素樣肽-1，其短期內(nèi)用于治療2 型糖尿病的價值和安全性已得到證實［6］。又如胰淀素類似物普蘭林肽與內(nèi)源性胰淀素有相同的生物學功能，是將人胰淀素25、28、29 位氨基酸置換為脯氨酸而成的無自凝傾向的多肽，應用胰島素治療的1 型糖尿病患者加用普蘭林肽后，其餐后血糖水平明顯低于安慰劑組［7］;已經(jīng)使用胰島素治療的2 型糖尿病患者給予普蘭林肽輔助治療后，可有效控制其餐后血糖水平［8］。Ratner等［9］及Hollander 等［10］臨床研究結(jié)果證明，普蘭林肽能顯著降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平，具有長期穩(wěn)定控制血糖的優(yōu)勢。臨床藥師應對患者身體條件的差異、藥物療效、不良反應等因素進行綜合分析，選出最合理的藥物供臨床醫(yī)師選用;另外，應詳細了解醫(yī)療衛(wèi)生部門制定的臨床路徑相關(guān)規(guī)章制度和政策，以及地方“醫(yī)?！闭?、新農(nóng)村合作醫(yī)療政策，選擇合適的藥物，不僅保證用藥安全、有效，還應給患者合理報銷提供方便，以降低藥費，減輕患者負擔。

2.2 實施階段

在實施階段，臨床藥師應從患者住院開始，為新入院的2型糖尿病患者建立藥歷，以掌握患者的全部用藥信息，指導患者根據(jù)各類藥物的作用特點服藥，使藥物發(fā)揮最佳的降糖效果，指導患者正確使用胰島素注射劑及交待用藥過程中的注意事項等，以減少不良反應的發(fā)生。臨床藥師應與臨床醫(yī)師一起查房，掌握患者病情變化，根據(jù)藥物的藥動學和藥代學參數(shù)及不同藥物的特點，并結(jié)合患者自身情況，制訂個體化給藥方案，針對藥物的不良反應和藥物之間的相互作用積極與臨床醫(yī)師進行溝通，客觀評價，提出調(diào)整意見，使醫(yī)療行為更加規(guī)范化和標準化，以提高治療效果。如1 例2 型糖尿病合并冠心病的住院患者，臨床醫(yī)師給予羅格列酮控制血糖，患者擔心出現(xiàn)心力衰竭。臨床藥師向患者解釋，表示會密切監(jiān)測其腦鈉肽水平，觀察有無出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力、食欲不振、水腫等臨床癥狀，其可以應用羅格列酮片治療，患者表示接受。在此階段，臨床藥師還應與護士一起對糖尿病患者開展多種形式的健康教育，為患者制訂合理的食譜，幫助患者了解糖尿病的危害，尤其對糖尿病患者進行藥學知識教育，糾正患者在藥物應用過程中的誤區(qū)，幫助患者樹立正確的用藥概念，并積極鼓勵患者進行血糖監(jiān)測、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的自我監(jiān)測，及時記錄、反饋血糖、飲食、藥物、身體狀況等方面的信息。臨床藥師應積極與患者及家屬交談，了解患者用藥效果、藥物費用等信息，聽取患者及家屬意見，既能讓患者和家屬感受到醫(yī)學人文關(guān)懷，又能更好地為患者和家屬提供用藥咨詢服務(wù)。

2.3 修正改進階段

變異是指實際進行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差［11］。由于糖尿病會出現(xiàn)全身多臟器的并發(fā)癥，有時隨著患者血糖控制不佳、出現(xiàn)不可預知的疾病變化、治療方案改變、預后不同或因住院時間改變等原因，往往會造成臨床路徑實施過程中出現(xiàn)變異，而臨床路徑只是一種指導或建議，不是行為標準，通過對變異病例的分析可以更好地修正、改進臨床路徑。在此階段，臨床藥師應通過用藥分析找出變異原因，對臨床路徑中的給藥方案進行修正，逐漸完善臨床路徑。如1 例住院患者在治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛和尿頻，考慮出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染，尿培養(yǎng)結(jié)果提示存在大腸埃希菌感染，藥物敏感性試驗提示其對左氧氟沙星敏感，給予注射用左氧氟沙星治療1 周后，患者泌尿系統(tǒng)感染癥狀消失，尿常規(guī)檢查恢復正常。由于該患者在治療過程中發(fā)生了泌尿系統(tǒng)感染，出現(xiàn)了臨床路徑的變異，退出了臨床路徑的實施，在及時調(diào)整治療方案后，患者癥狀得到改善。

總之，臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療模式，在臨床上應用廣泛且意義重大。在目前的醫(yī)療條件下，2 型糖尿病尚不能根治，但在臨床工作中，臨床藥師通過不斷學習、提高自身素質(zhì)，與臨床醫(yī)師和護士進行多方位合作，共同參與2 型糖尿病的臨床干預，對患者采取最有效的治療，合理配置醫(yī)療資源，不僅保證了患者的治療效果和生活質(zhì)量，還縮短了療程，降低了醫(yī)療費用，使患者更加受益。

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