自我效能理論在腦卒中后抑郁患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

陸雪琴，嚴(yán)斌泓

（上海市第七人民醫(yī)院 內(nèi)科，上海200137）

腦卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是一種以情緒障礙為主的非器質(zhì)性精神類障礙疾病，臨床表現(xiàn)為思維遲緩、心情低落、活動(dòng)減少等。PSD患者常存在緊張、焦慮、憂郁等不良情緒，自我效能感降低，從而會(huì)將康復(fù)過(guò)程中的困難看得比實(shí)際嚴(yán)重，患者對(duì)康復(fù)的自信心下將，從而導(dǎo)致康復(fù)達(dá)不到預(yù)期的效果［1］。因此，為進(jìn)一步解釋、修正和預(yù)測(cè)患者行為，美國(guó)著名心理學(xué)家班杜拉（Albert Bandura）提出自我效能（self－efficacy）理論，目前在腦卒中康復(fù)中得到廣泛的應(yīng)用［2］。為此，本課題組將自我效能理論應(yīng)用于2014年1－10月上海市第七人民醫(yī)院康復(fù)科收治的30例PSD患者的康復(fù)護(hù)理中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2014年1－10月上海第七人民醫(yī)院康復(fù)科收治的PSD患者60例，其中男32例、女28例，年齡45～75歲，平均（66.8±5.5）歲；腦卒中發(fā)生時(shí)間2～11個(gè)月，平均（6.5±2.1）個(gè)月；漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分10～17分，平均（15.2±3.1）分。所有患者均經(jīng)頭顱CT確診為腦卒中，參照1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁診斷參照《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD－3）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：近2周未經(jīng)過(guò)抗抑郁的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他精神類疾病，如躁狂癥、精神分裂癥等；（2）合并有心血管等重要器官功能障礙者；（3）處于腦卒中急性期者（＜2周）。按入院先后將60例患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者予以常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括心理護(hù)理、康復(fù)鍛煉（如平衡反應(yīng)訓(xùn)練；偏癱肢體的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)；定位放置和控制；上下臺(tái)階、下肢負(fù)重功能訓(xùn)練等）等。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，運(yùn)用自我效能理論［4］對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容為：（1）情緒喚起。介紹患者彼此認(rèn)識(shí)，增進(jìn)了解，幫助其消除陌生感與緊張情緒，營(yíng)造溫暖的氛圍；與患者一起討論，確定康復(fù)目標(biāo)；住院期間不斷鼓勵(lì)患者，激發(fā)其在治療過(guò)程中的能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)其自身潛能；醫(yī)院的心理咨詢師全程參與患者的心理疏導(dǎo)，對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)及指導(dǎo)，減輕患者對(duì)疾病的恐懼，增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心。（2）成就行為。由康復(fù)醫(yī)生、治療師、護(hù)士一起幫助患者制定階梯式鍛煉計(jì)劃，將目標(biāo)分解至每周，讓患者盡可能完成鍛煉計(jì)劃，達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)。（3）替代經(jīng)驗(yàn)。每周組織團(tuán)體活動(dòng)，讓患者參加，請(qǐng)康復(fù)良好及好轉(zhuǎn)出院的患者與大家分享心得體會(huì)，以期住院患者能夠借助榜樣的力量，增強(qiáng)堅(jiān)持鍛煉的決心。所有患者的干預(yù)時(shí)間均為4周。

1.3 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)并比較干預(yù)前后兩組患者的HAMD評(píng)分及神經(jīng)功能損害評(píng)分（national institute of health stroke scale，NIHSS）。（1）HAMD量表：由Hamilton于1960年編制，包括17個(gè)項(xiàng)目，用于反映被調(diào)查者的抑郁狀態(tài)及嚴(yán)重程度，得分＞24分為嚴(yán)重抑郁，7～24分為輕或中度抑郁，＜7分為無(wú)抑郁，該量表具有良好的信度和效度。由2位國(guó)家二級(jí)心理咨詢師分別于干預(yù)前、后，采用交談與觀察的方式對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMD量表的評(píng)分。（2）NIHSS量表：是美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生院建立的對(duì)腦卒中患者的整體疾病嚴(yán)重度進(jìn)行客觀評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)，包含11個(gè)項(xiàng)目，涉及意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)音、共濟(jì)等多方面內(nèi)容。由同一組醫(yī)生分別于干預(yù)前、后，對(duì)兩組患者進(jìn)行NIHSS量表的評(píng)分，該量表具有良好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的 HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者，且低于干預(yù)前評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分的比較（±s，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分的比較（±s，分）

images/BZ_55_1279_1262_2238_1328.png觀察組（n＝30） 15.6±3.2 8.85±2.9 3.212 0.001對(duì)照組（n＝30） 15.1±3.8 12.61±3.3 0.678 0.532 t 0.394 2.843 P 0.782 0.007

2.2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分的比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組患者，且低于干預(yù)前評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分的比較（±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS評(píng)分的比較（±s，分）

images/BZ_55_1279_2057_2238_2124.png觀察組（n＝30） 10.71±2.3 6.00±2.1 3.231 0.002對(duì)照組（n＝30） 9.97±2.55 8.03±3.1 2.068 0.047 t 0.684 1.653 P 0.813 0.037

3 討論

抑郁是一種以心境低落為主要特征的精神狀態(tài)。常伴有各種心理癥狀，如無(wú)助感、無(wú)價(jià)值感、絕望感、自殺觀念、意志減退、精神運(yùn)動(dòng)遲滯或者焦慮、激越及各種軀體癥狀和生理機(jī)能障礙（如失眠）。抑郁癥，又稱抑郁障礙，屬于情感性精神障礙的主要類型，是一種以顯著而持久的、與處境不相稱的心境低落為主要特征的綜合征，主要表現(xiàn)為思維遲鈍、情緒低落、意志活動(dòng)減退（如自責(zé)自罪感），嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺的念頭和行為。住院患者的抑郁發(fā)生率較高［5］，抑郁是卒中患者較常見(jiàn)的神經(jīng)精神癥狀。研究［6－7］表明，腦卒中后生活質(zhì)量與抑郁程度、神經(jīng)功能缺損、年齡、合并疾病、卒中次數(shù)呈負(fù)相關(guān)。而抑郁與自我效能感密切相關(guān)［8］。本次研究結(jié)果顯示，運(yùn)用自我效能理論的觀察組HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

腦卒中后患者對(duì)突然失去活動(dòng)能力和肢體障礙會(huì)感到極度的失落，甚至對(duì)未來(lái)產(chǎn)生錯(cuò)誤的想法，嚴(yán)重影響治療。責(zé)任護(hù)士通過(guò)應(yīng)用自我效能理論為患者制定正確的計(jì)劃和明確目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)從調(diào)動(dòng)人的潛能入手來(lái)達(dá)到改善行為的目標(biāo)，調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)在潛能，培養(yǎng)患者的自我效能。發(fā)揮患者的自身能動(dòng)作用，促進(jìn)其康復(fù)，自我效能理論指導(dǎo)下的護(hù)理可提高患者的生活質(zhì)量，提高護(hù)理效果［9］。本研究結(jié)果表明，對(duì)PSD患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以自我效能訓(xùn)練能達(dá)到更好的療效，可進(jìn)一步提高患者的日常生活能力，與相關(guān)臨床報(bào)道一致［10－11］。

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