基于積極心理學的動機性訪談對提高直腸癌結腸造口患者自尊的作用

文莎麗，盧彥芳，金自衛(wèi)，張靜平

（1.中南大學湘雅二醫(yī)院 普外器官移植科，湖南 長沙410011；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 乳甲外科；3.中南大學 護理學院，湖南 長沙410013）

自尊是一種重要的心理衡量指標，是指個體珍視、珍惜、贊許或喜歡自己的程度，低自尊水平能降低自我價值感，導致孤獨、抑郁、社交焦慮以及疏離［1］。直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，盡管隨著醫(yī)療水平的提高，大部分患者可以保肛，但是目前我國仍有部分直腸癌患者術后將終身攜帶結腸造口。喻德洪［2］估計，我國每年新增永久性結腸造口患者約10萬例，且今后將會有增加的趨勢。由于結腸造口使得糞便的正常排出方式改變，給患者的生活帶來不便，造成患者心理、社會壓力大，容易引起自卑。積極心理學主要是通過利用科學的方法來研究人類的優(yōu)秀品質、美德、積極的人格特征、潛力等積極方面的內容［3］；人類的力量與美德可以幫助人們積極應對不幸，減輕和預防心理問題，這是正面的主觀體驗和積極的個人品質形成的前提，也是人們構建其適應能力的關鍵因素［4］。本研究以積極心理學為理論基礎，將健康行為改變的跨理論模型（the transtheoretical model，TTM）運用于動機性訪談（motivational interviewing，MI），對腸造口患者的自我管理和心理狀況進行干預，并探討其對腸造口患者自尊水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2012年8月至2013年3月湖南省長沙市中南大學湘雅二醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院普外科直腸癌住院患者。納入標準：（1）首次進行手術治療的直腸癌永久性結腸造口術后患者；（2）能向醫(yī)護人員正確表達和溝通；（3）患者自愿加參與研究；（4）小學及以上文化程度；（5）生活能自理，手的靈活度較好；（6）能在出院后定期回醫(yī)院造口門診復查或放、化療者。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，排除終止研究者，最終確定干預組有效病例47例、對照組有效病例45例，兩組患者在性別、年齡、學歷、職業(yè)、婚姻等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 本研究為隨機、平行對照的臨床研究，所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。

1.2.2 干預組 研究者通過評估患者的行為變化階段，依據(jù)干預手冊，以積極心理學為基礎，結合跨理論模型對其進行動機性訪談。分別于患者術后2～4d、出院前2d和出院后第1、3個月各進行1次干預。

1.2.2.1 干預材料 研究者及其課題組成員自行編制干預手冊——《我們一樣能做到——腸造口自我護理管理》。該干預手冊以積極心理學為理論基礎，根據(jù)跨理論模型的理論框架，編制了與行為改變的變化階段相應的策略。該手冊初稿形成后，邀請心理學、護理心理學、有相關研究經驗的專家及造口治療師各1名進行評議，經討論修改后進行預試驗定稿。

表1 對照組與干預組社會人口學資料比較［n（%）］

1.2.2.2 干預原則 將積極心理學理論融入整個干預中，根據(jù)造口患者對疾病和行為改變的認知、對待疾病的態(tài)度和觀念、目前的心理狀態(tài)和自身情緒等，將其分為兩個階段。對處于前意向階段、意向階段患者進行積極潛力的激發(fā)，促進其建立積極的心理品質，通過學習造口自我護理的相關知識，正確理解造口，清楚認識到造口自我護理帶來的好處和重要性，增強自我護理的信心。對于準備、行動、維持階段的患者，則進行積極肯定和進一步的鼓勵，提高其自我管理的信心和自我管理的能力，通過學習造口自我護理相關技能，提高護理技巧，增強自我價值感和自尊感。

1.2.2.3 干預方法 4次動機性訪談分為兩個階段：第一階段重點在于幫助造口患者建立自我護理的自我概念和責任感，探討行為改變帶來的益處；通過列舉成功案例進行鼓勵，提高其自信心，從而逐漸引導其從矛盾沖突中擺脫出來，積極面對疾病，采取健康生活方式，早日康復，回歸社會。第二階段重點鞏固造口患者護理的概念和責任感；肯定患者健康行為的進步之處，稱贊其行為改變的堅持；與其探討健康行為改變過程中的障礙和挫折，予以積極對策回應；與其分享促進疾病康復的成功經驗，鼓勵并贊揚患者有取得成功的信心，提高其自我價值感，從而增強其自尊心。根據(jù)每次評估結果及動機性訪談的反饋，清楚患者行為改變所處的變化階段，針對具體的變化階段，結合干預手冊進行針對性地訪談和指導。4次訪談的重點為：“正確認知，積極面對”、“增強信心，采取行動”、“自我護理，身心健康”、“持之以恒，健康相隨”。

1.3 評價指標 分別于術后第2天（即基線資料）、出院前2d及出院后1、3、6個月（分別用T、T0、T1、T3、T6 表 示 ），采 用 狀 態(tài) 自 尊 量 表 （state self－esteem，SSES）對患者進行評定。該量表由Heatherton和Polivy［5］于1991年編制而成，研究者本人嚴格按國外量表的翻譯及修訂程序將其翻譯成中文版，并進行了信效度檢驗。量表共3個維度20個條目，分別為外表自尊6個條目、行為自尊7個條目、社會自尊7個條目。均采用Likert 5級評分法，1～5分分別代表“一點也不”、“有一點”、“一般”、“非?！薄ⅰ巴耆?。維度分、總分都按照百分制進行標準化，得分越高表明自尊水平越高。本研究中量表的Cronbachα系數(shù)為0.709。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示；統(tǒng)計方法采用兩樣本t檢驗、重復測量方差分析及重復測量多重比較t檢驗法（LSD Post Hoc）。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的總體自尊水平 92例患者自尊總分為（54.71±7.426）分，其外表自尊、行為自尊及社會自尊分別為（13.05±1.793）、（21.55±5.265）、（16.42±2.778）分。

2.2 干預和時間因素的效果分析 從表2可見，自尊總分和各維度的干預主效應有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即不考慮時間的因素，不同干預水平的自尊得分均有差異；自尊總分和各維度的時間主效應也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即不考慮干預的因素，自尊得分隨時間變化而變化；各維度得分的時間因素與干預因素之間存在交互效應（P＜0.05），表明5次測量的自尊得分隨時間變化的幅度不同。進一步做交互輪廓圖（圖1～4）顯示，從術后到出院后6個月，干預組自尊總分及各維度得分的上升幅度均大于對照組。

表2 干預和時間因素對患者自尊水平的影響

圖1 自尊總分交互圖

圖2 外表自尊交互圖

圖3 行為自尊交互圖

圖4 社會自尊交互圖

2.3 兩組患者不同時間點自尊水平的組間比較從表3可見，T和T0時間點兩組患者自尊總分和各維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1、T3和T6時間點兩組各維度得分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者不同時點自尊總分及各維度得分組間比較（±s，分）

表3 兩組患者不同時點自尊總分及各維度得分組間比較（±s，分）

images/BZ_13_308_582_2167_649.png自尊總分干預組 53.70±5.94 59.00±7.00 73.19±4.71 76.00±4.54 79.24±3.40對照組 55.48±8.77 57.89±5.92 57.80±5.41 60.18±5.89 61.63±5.96 t－1.146 0.824 13.845 13.594 16.293 P 0.452 0.124 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01外表自尊干預組 113.17±1.77 14.11±2.62 15.95±1.60 17.12±1.70 18.00±1.61對照組 12.91±1.81 13.61±2.48 13.38±2.07 13.90±2.26 14.34±2.30 t 0.692 0.940 6.367 7.290 8.222 P 0.491 0.350 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01行為自尊干預組 20.72±2.86 23.04±3.25 28.42±1.75 29.31±1.65 0.51±1.45對照組 22.24±6.91 22.28±2.65 22.76±2.66 23.31±2.65 24.11±2.40 t－1.387 1.235 11.317 12.147 14.211 P 0.174 0.220 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01社會自尊干預組 16.45±2.57 18.09±2.83 23.88±1.97 24.60±1.90 25.76±0.66對照組 16.39±2.99 17.78±2.60 17.63±2.43 18.82±2.50 18.92±2.39 t 0.096 0.536 12.955 11.750 17.627 P 0.923 0.593 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 干預組不同時間點自尊水平的組內比較 對干預組患者不同時間點（T、T0、T1、T3、T6）的自尊得分采用重復測量方差分析，對資料性質進行Mauchly球型檢驗，若不滿足協(xié)方差矩陣球對稱條件，則采用校正系數(shù)（Epsilon）進行校正自由度，采用Greenhouse－Geisser的校正結果。結果表明，不同時間點，干預組自尊總分（F＝238.045，P＜0.01）、外表自尊（F＝44.386，P＜0.01）、行為自尊（F＝187.231，P＜0.01）、社會自尊（F＝190.463，P＜0.01）得分均有統(tǒng)計學差異。

采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較的t檢驗法（LSD Post Hoc）對干預組不同時間點的自尊總分和外表自尊得分進行兩兩比較，采用重復測量數(shù)據(jù)多重比較配對的t檢驗法（Bonferroni法）對不同時間點的行為自尊和社會自尊得分進行兩兩比較（Epsilon＜0.7）。結果顯示，除外表自尊、行為自尊、社會自尊的T、T0及社會自尊的T1、T3時間點外，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 結腸造口患者術后初期的自尊狀況 自尊是評價生活質量和心理健康水平的一個重要指標，自尊的下降會使造口患者對生活的應對能力下降，也意味著對疾病和造口的應對能力及心理調節(jié)能力下降［6］。國內學者［7－8］的研究表明，出院后1個月以上的結腸造口患者自尊水平處于中等，但本組研究對象的自尊總分及各維度得分均低于其他研究結果，表明術后初期結腸造口患者的自尊水平較低。因此，在患者術后初期住院期間，醫(yī)護人員要關注腸造口患者的自尊，引導其正確認識疾病，積極面對造口，重視其自我護理能力的培養(yǎng)，從而提升腸造口患者自我價值的體驗，提高自尊水平。

3.2 干預措施對結腸造口患者自尊的影響 本研究結果表明，除出院前外，其余各時間點干預組自尊總分和各維度得分均高于對照組；干預組自尊總分和各維度得分隨時間呈上升趨勢，且不同時間點各維度差異均具有統(tǒng)計學意義。以上結果表明，本研究干預方法能在一定程度上提高患者的自尊水平。外表自尊主要反映個體對自己外表的滿意程度，而社會自尊主要是指個體對社會評價的愿望、意識等［9］。直腸癌結腸造口患者由于攜帶造口，外表形象的改變可造成外表自尊降低，而且由于造口的影響，造口患者常常擔心造口排泄物泄漏、造口袋膨脹、排泄物異味等問題，擔心別人對自己的負性評價，而導致社會自尊降低。因此，外表自尊和社會自尊的變化在出院后才會得以明顯體現(xiàn)。

本研究的干預方法基于積極心理學理論，并結合跨理論模型，通過階段性、個體化的跟進，對患者進行積極干預和引導，改善腸造口患者的不良情緒，減輕其悲觀、自卑心理，從而提高其自尊水平，促進心理健康。積極心理學常常用積極情感來影響人的消極情感，即在被治療者的消極情感中尋找積極的成分，并通過這些積極情感形成的個人長久資源來使患者得到自我實現(xiàn)［10］，提高其自我價值感，從而改善其自卑情緒。動機性訪談是通過挖掘和妥善處理訪談對象在行為改變過程中出現(xiàn)的各種矛盾心理，進而達到增強其改變行為的內在動機，以最終促成其行為改變的一種以訪談對象為中心的指導性訪談方法。我們在動機性訪談的過程中，通過引導患者認識到自身當前行為與期望目標之間的差異，激發(fā)其行為改變的內在動機，從而幫助患者做出正確的選擇；同時，通過肯定患者對正確行為的堅持，鼓勵其對行為改變前后的自身狀況進行對比，激發(fā)患者行為改變的積極性，有效提升患者的自我效能［11］。

綜上所述，本研究以積極心理學為理論基礎，將跨理論模型運用于動機性訪談，不僅有助于增強造口患者自我護理的意愿，使大部分患者逐漸接受造口并愿意主動自我護理造口，從而獲得了正性體驗；另一方面，隨著造口患者自我護理知識和技能的提高，在自我護理的過程中，逐漸增強了自身價值感和自我認同感，并體會到了積極采取行動的愉快和成功體驗，改善了患者的自卑情緒，提高了自尊水平，維護了心理健康。

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