心理干預對兒童靜脈穿刺效果的Meta分析

袁和芹，陳湘玉

(1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210029；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部，江蘇 南京 210008)

·論 著·

心理干預對兒童靜脈穿刺效果的Meta分析

袁和芹1，陳湘玉2

(1.南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210029；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 護理部，江蘇 南京 210008)

目的 系統(tǒng)評價心理干預對兒童靜脈穿刺的效果，以期為護理實踐提供依據(jù)。方法計算機檢索Cochrane Database of Systematic Reviews、Pubmed、CNKI、CBMdisc、維普、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于心理干預在兒童靜脈穿刺中應用的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，同時篩選納入文獻的參考文獻。由2名研究者對文獻質(zhì)量進行嚴格評價和資料提取，對符合質(zhì)量標準的RCT進行Meta分析。結(jié)果共納入12項RCT，其中8項的結(jié)果顯示，心理干預對提高兒童靜脈穿刺成功率有顯著作用；2項結(jié)果顯示，心理干預對減輕患兒在穿刺過程中的痛苦程度有顯著效果；5項結(jié)果顯示，心理干預對消除患兒緊張情緒、改善患兒疼痛強度有顯著意義；4項結(jié)果顯示，心理干預對提高患兒依從性有顯著作用。結(jié)論兒童進行靜脈穿刺時，采取心理干預可以有效提高穿刺成功率及患兒依從性，減輕穿刺過程中患兒的痛苦程度，對改善疼痛強度有一定的效果。

心理干預；靜脈穿刺；疼痛；兒童；Meta分析

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：1-5]

心理干預是在心理學理論的指導下，有計劃、按步驟地對特定對象的心理活動、個性特征或心理問題施加影響，使之發(fā)生指向預期目標變化的過程[1]，其主要目的是消除心理煩惱和增進健康。因此，有學者[2-3]將心理干預應用于兒童的靜脈穿刺過程中，以期在提高穿刺成功率的同時改善患兒心理狀況，促進患兒身心健康。目前關(guān)于心理干預對兒童靜脈穿刺效果的文獻較少，且國內(nèi)尚無本研究主題的系統(tǒng)評價。本系統(tǒng)旨在評價心理干預對改善靜脈穿刺成功率和減輕靜脈穿刺過程中的患兒疼痛強度的效果，以期為臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻納入標準 (1)研究對象：為1～13歲兒童，神志清楚，營養(yǎng)正常，體質(zhì)質(zhì)量在標準范圍內(nèi)，父母愿意配合；(2)干預措施：干預組在常規(guī)操作基礎(chǔ)上根據(jù)患兒的不同情況采取不同形式的心理干預(淡化式、轉(zhuǎn)移開導式、漸進式、鼓勵榜樣式)，以及聆聽音樂分散注意力、與患兒交流、鼓勵表揚患兒、增強信心等；(3)觀察指標：主要指標為一次性穿刺成功率，穿刺過程中患兒痛苦程度，疼痛強度及依從性；(4)研究類型：國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗，均為一次文獻。

1.1.2 文獻排除標準 (1)研究對象為成人、精神患者或非人類；(2)綜述、無對照和統(tǒng)計分析的原因分析、經(jīng)驗總結(jié)、個案報道、理論探討、非臨床研究、無法獲取全文的摘要等；(3)研究結(jié)果中未提到心理干預對穿刺效果的的影響或沒有具體數(shù)據(jù)的文獻；(4)對于重復發(fā)表的文獻排除發(fā)表時間較晚的文獻，若為同時間段發(fā)表，則排除數(shù)據(jù)相對不全的文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 所有檢索詞均采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，同時利用電子詞典找出關(guān)鍵詞的不同表達方式，所有檢索策略均通過多次預檢索后最終確定。以英文關(guān)鍵詞“venipuncture、psychological/mental intervention、pain、child”計算機檢索Cochrane圖書館、Pubmed。以“心理干預、靜脈穿刺、疼痛、兒童”為關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1978-2015)、中國知網(wǎng)(1994-2015)、萬方數(shù)據(jù)庫(1988-2015)、維普數(shù)據(jù)庫(1989-2015)； 同時追蹤相關(guān)綜述、已確定納入文獻的參考文獻，增大查全率，盡量降低漏檢的可能性。

1.2.2 文獻篩選 包括4個步驟：(1)檢索Cochrane圖書館(2011年第2期)、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館相關(guān)的系統(tǒng)評價/Meta分析；(2)在Pubmed、CBM、CNKI、維普、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所獲文獻文題，摘要，以及所用的關(guān)鍵詞和主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關(guān)鍵詞；(3)運用所有相關(guān)的關(guān)鍵詞和主題詞進行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；(4)通過所獲文獻后附參考文獻進行進一步檢索。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 將所有入選文獻進行編號，閱讀全文后進行資料提取包括：(1)一般資料：題目、作者、文獻來源、發(fā)表日期等；(2)研究特征：試驗設(shè)計方案、質(zhì)量評價、干預措施等；(3)結(jié)局指標。①一次性穿刺成功率: 直接進針或調(diào)整后進針均記為穿刺1次；②穿刺過程中的疼痛程度:應用面部表情疼痛量表FPS、修改版面部表情疼痛量表FPS-R、視覺模擬評分法(VAS)量表觀察患兒在靜脈穿刺時見到回血時刻其臉部疼痛表情變化。如修改版面部表情疼痛量表(facespain scale-revised，F(xiàn)PS-R)中有6個水平排列的面部表情，顯示不同程度的疼痛，最左邊的表示無痛，最右邊的表示非常痛，從左至右依次表示越來越痛，從左至右6個水平分別計分為：0、2、4、6、8、10分，并指向表示最接近患兒疼痛程度的那張臉，分別給每個患兒打分；③穿刺過程中行為痛苦強度:應用MBPS(改良兒童疼痛行為評分) 、OSBD-R(行為痛苦觀察量表)觀察患兒面部表情、哭鬧情況及穿刺時行為情況，根據(jù)不同情況進行評分；④穿刺過程中依從性:分為完全依從、依從和不依從：患兒主動配合穿刺，身體基本放松，體位符合靜脈穿刺需要為完全依從?；純耗苌斐鍪直郏w位基本符合靜脈穿刺需要，無哭鬧及反抗為依從。拒絕穿刺，肢體扭動，哭鬧甚至反抗，不能正常靜脈穿刺為不依從；⑤主動配合。

1.2.4 質(zhì)量評價 所有文獻質(zhì)量評價由2位研究者完成。首先，每位研究者按照Cochrane handbook for systematic reviews of intervention 質(zhì)量標準進行評價[4]，包括：隨機順序的產(chǎn)生；對隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預實施者采取盲法檢出/測量偏倚；對結(jié)果測評者采取盲法失訪偏倚；結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性(失訪情況)報告偏倚；選擇性報告研究結(jié)果的可能性其他偏倚；其他方面的偏倚來源。完全滿足上述標準發(fā)生各種偏倚可能最小為A級,部分滿足上述質(zhì)量標準發(fā)生偏倚可能性中度為B級,完全不滿足上述質(zhì)量標準發(fā)生偏倚可能性高者為C級。獨立評價文獻質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評價標準對每篇文獻進行質(zhì)量討論，達成共識后形成最終的文獻質(zhì)量評價。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.0統(tǒng)計軟件對資料進行Meta分析。通過卡方檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1、I2<50%可認為研究間具有同質(zhì)性，可以采用固定效應模型進行分析；若P<0.1、I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時，則選擇隨機效應模型；若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進行Meta分析，采用描述性分析。本文以I2<50%作為同質(zhì)性檢驗水準。對連續(xù)性資料(如行為痛苦觀察量表OSBD-R評分量表、面部表情疼痛量表FPS-R評分量表),如果采用相同測量工具得到的結(jié)果，則使用加權(quán)均數(shù)差(WMD)進行分析；如果不是采用相同測量工具得到的結(jié)果，則用標準均數(shù)差(SMD)進行分析；對二分類變量(如一次性穿刺成功率)計算RR值，所有分數(shù)都計算95%的可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2．1 文獻檢索結(jié)果和方法學質(zhì)量評價 初檢獲得文獻175篇(中文109篇，英文66篇)，經(jīng)閱讀標題、摘要和全文，最終納入12篇文獻共2679例患者，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

1.RCT為隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)

2.結(jié)局指標：①一次性穿刺成功率；②穿刺過程中的疼痛程度；③穿刺過程中痛苦強度；④穿刺過程中依從性；⑤主動配合。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 心理干預對一次性穿刺成功率的影響 納入的12篇RCT中，有8[2-3,5-9,12]篇文獻評價了心理干預對一次性靜脈穿刺成功率的影響，各研究間異質(zhì)性較小，故采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預能夠提高患兒的一次性靜脈穿刺成功率[RR=1.11,95%CI(1.08,1.14),P<0.001](圖1)。

圖1 心理干預對患兒一次性靜脈穿刺成功率的影響

2.2.2 心理干預對患兒在靜脈穿刺過程中疼痛程度的影響 納入的12篇RCT中，有2[10-11]篇文獻評價了心理干預對患兒靜脈穿刺過程中疼痛強度的影響。各研究間沒有臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預后患兒的疼痛評分低于對照組，表明實施心理干預可以減輕患兒在靜脈穿刺過程中的疼痛程度。[WMD=-1.45,95%CI(-2.86,-0.04),P=0.004]。

2.2.3 心理干預對患兒在靜脈穿刺過程中痛苦強度的影響 納入的12篇RCT中，有5[2-3.7,12,14]篇文獻評價了心理干預對患兒靜脈穿刺過程中疼痛強度的影響。各研究間沒有臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預后干預組患兒的疼痛評分低于對照組，表明實施心理干預可以減輕患兒在靜脈穿刺過程中的痛苦強度[SMD=-0.64,95%CI(-0.85,-0.43),P<0.00001](圖2)。

圖2 心理干預對患兒在靜脈穿刺過程中行為痛苦強度的影響

2.2.4 心理干預對患兒靜脈穿刺依從性的影響 納入的12篇RCT中，有4[2,6,9,13]篇文獻評價了心理干預對患兒靜脈穿刺過程中依從性的影響，各研究間沒有臨床異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示，心理干預能夠提高患兒的依從性[OR=1.15,95%CI(1.04,1.27),P=0.006](圖3)。

圖3 心理干預對患兒靜脈穿刺依從性的影響

2.2.5 心理干預對患兒在靜脈穿刺中主動配合程度的影響 納入的12篇RCT中有3篇[8,9,13]文獻報道了心理干預對患兒在靜脈穿刺中主動配合程度，由于缺乏數(shù)據(jù)以及評價方法變異性較大，故未進行Meta分析。3篇文獻研究結(jié)果均提示心理干預能夠提高患兒在靜脈穿刺過程中的主動配合程度。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量 本研究納入了12篇RCT，其中中文文獻8篇，英文文獻4篇，中文文獻中有3篇來自核心期刊。由于干預的場所一般為病房、輸液中心，故本研究很難做到患者、干預者的盲法，故只包括評價者單盲。6篇文章提到了隨機方法和過程，只有4篇文章報道了分配方案隱藏的方法，12篇文章均未報道退出及失訪情況，所有研究均比較了患者的年齡、性別，病情等基線資料，結(jié)果均顯示干預組和對照組之間基線可比性(P>0.05)，但僅有5篇文章給出了詳細的基線比較數(shù)據(jù)，本研究方法學質(zhì)量多為中等。

3.2 心理干預的效果 本次系統(tǒng)評價的評價指標主要包括一次性穿刺成功率、穿刺過程中患兒的行為痛苦程度、疼痛強度以及依從性。本系統(tǒng)評價結(jié)果表明，心理干預對患兒靜脈穿刺的一次性成功率有顯著提高作用，可以減輕患兒在靜脈穿刺過程中的行為痛苦程度和疼痛強度，可以提高患兒的依從性。研究[8-9]表明，靜脈穿刺過程中，患兒會有不同程度的緊張、恐懼心理，使得血管收縮，加大了穿刺的難度，增加了患兒的痛苦。因此，穿刺時讓患兒聽聽音樂，舒緩心情，操作時態(tài)度和藹，主動與其交流，了解患兒的心理和想法，使其了解輸液的重要性，減輕心理負擔，可以穩(wěn)定患兒的緊張情緒，分散其注意力，增加對疼痛的耐受力，降低對疼痛的感受強度，保證治療及護理的順利進行。

3.3 研究局限性以及對未來研究的啟示 由于研究對象處于不同的年齡，各研究干預方案的強度以及持續(xù)時間存在較大變異，結(jié)局評價方法也不盡相同，這些是導致臨床異質(zhì)性的可能原因。同時，納入的研究多數(shù)質(zhì)量等級為B，在方法學中隨機分配、評價者盲法和分配隱藏方面做得不夠到位。建議未來研究進一步提升方法學質(zhì)量，完善結(jié)果呈現(xiàn)。同時，應培養(yǎng)臨床護理人員循證思維，提升論文寫作規(guī)范。此外，本文僅探討了心理干預對兒童靜脈穿刺的效果，而所納入的文章對心理干預的持續(xù)時間以及是否受環(huán)境、家屬影響等未進行嚴格要求。胡椒[15]研究表明，對患兒家屬進行心理干預可提高靜脈穿刺成功率。眾所周知，兒童身心發(fā)展不夠成熟，在心理干預過程中不可避免會受到家屬的影響，家屬在此過程中承擔了“橋梁”的作用。故在臨床推廣此結(jié)論時還需謹慎。

4 小結(jié)

國外有關(guān)于心理干預對兒童進行與針刺相關(guān)操作產(chǎn)生疼痛影響的系統(tǒng)評價，如兒童在肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射、深靜脈穿刺等過程中產(chǎn)生的疼痛[16]，而本系統(tǒng)評價重點為研究限定的靜脈穿刺，結(jié)局指標多樣，且國內(nèi)尚無相關(guān)的系統(tǒng)評價。本研究從理論層面證實了心理干預在提高兒童靜脈穿刺的一次性成功率、提高依從性、減輕患兒在靜脈穿刺過程中的行為痛苦程度及疼痛強度上的效果。建議今后的研究應進一步開展針對心理干預在靜脈穿刺過程中患兒的主動配合程度的研究，加大樣本量，開展多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗，以進一步驗證其對改善患兒主動配合程度的效果，增加可信度。

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(本文編輯：陳曉英)

Effectiveness of Psychological Intervention on Children during Venipuncture:A Meta Analysis

Yuan Heqin1,Chen Xiangyu2(1.School of Nursing,Nanjing University of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu Province,China; 2.Department of Nursing,Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Chen Xiangyu,E-mail:cxy04218@aliyun.com

Objective To systematically evaluate the effect of psychological intervention on children during venipuncture,in order to provide evidence for nursing practice.Methods We searched the Cochrane Database of Systematic Reviews,Pubmed,CNKI,CBMdisc,VIP and Wanfang database to collect randomized controlled trails(RCTs).The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently.Meta analysis were conducted for the eligible RCTs.Results Twelve RCTs were included.Eight RCTs indicated that the psychological intervention has significant effect to improved the success rate of veinpuncture in children.Two RCTs indicated that the psychological intervention has significant effect to decreased the pain degree of children in the process of venipuncture.Five RCTs indicated that the psychological intervention has a significant meaning to reduces pain intensity and to eliminate intense sentiment during venipuncture.Four RCTs indicated that the psychological intervention has a significant meaning to improve the patient’s compliance.Conclusion Psychological intervention is effective in improving children’s success rate and compliance of vein puncture and decrease pain degree of children in the process of venipuncture.It also has a positive effect in eliminating intense sentiment during venipuncture.

psychological intervention;venipuncture；pain；child; Meta analysis

2015-01-19

2015-07-10

袁和芹，碩士在讀，研究方向為臨床護理

陳湘玉，cxy04218@aliyun.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.001

R493；R472.9

A

1008-9993(2015)21-0001-05