不同溫灸法對陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛效果比較及其部分機制研究

楊筱秋 鄧建敏 曹正和

(1 四川省攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院康復(fù)科，攀枝花，617023； 2 四川省攀枝花市鹽邊縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，攀枝花，617100)

不同溫灸法對陽虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛效果比較及其部分機制研究

楊筱秋1鄧建敏1曹正和2

(1 四川省攀枝花市攀鋼集團總醫(yī)院康復(fù)科，攀枝花，617023； 2 四川省攀枝花市鹽邊縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，攀枝花，617100)

目的：探討不同溫灸法對陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)的鎮(zhèn)痛效果極其對炎癥因子的影響。方法：將本院90例陽虛寒凝型KOA患者納入研究，并根據(jù)治療方法分為單純針刺組(32例)、溫針灸組(30例)以及懸灸組(28例)，3組患者均接受針刺足三里、內(nèi)外膝眼、梁丘、陰陵泉穴，單純針刺組研究過程不予艾灸治療，懸灸組在針刺結(jié)束后點然清艾條懸置于針刺穴位上，以受試者感覺局部溫度舒適為度，每穴灸30 min，抖灰1次/3 min。艾灸1次/d，連續(xù)治療1個月。溫針灸組在進針后將清艾條套在針柄上，每穴灸30 min，艾灸1次/d，連續(xù)治療1個月。比較3組治療前、治療后7 d以及1個月簡易McGill疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMD)量表評分的變化，以及治療前及治療1個月后環(huán)氧酶2(Cyclo-oxygen-ase-2,COX-2)濃度變化。結(jié)果：1)治療前3組各指標無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過治療后接受艾灸治療的患者在降低McGill疼痛評分、Oswestry功能障礙指、膝關(guān)節(jié)癥狀積分以及外周血COX-2濃度方面均優(yōu)于單純針刺組。2)溫針灸較懸灸更能夠改善患者的癥狀以及降低外周血COX-2濃度。結(jié)論：2種艾灸方法對KOA均有理想療效，其中溫針灸綜合療效更為明顯，其其治療機制可能與下調(diào)COX-2濃度有關(guān)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎；陽虛寒凝型；溫針灸；懸灸COX-2

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下股反應(yīng)增生、骨贅形成為主要病理特征的一種常見慢性關(guān)節(jié)病。最新流行病學(xué)資料顯示我國KOA發(fā)病率為9.56%，且隨著年齡增長發(fā)病率越高，60歲以上這患病率高達78.5%[1]，成為影響老年人日?；顒右约吧硇慕】档闹饕?，因此如何治療KOA是一個亟待解決的臨床問題。目前KOA發(fā)生發(fā)展與炎性反應(yīng)關(guān)系密切已被證實，中國科學(xué)院上海生命科學(xué)一項研究顯示COX-2可能成為新一類與炎性反應(yīng)關(guān)系密切的因子而被重視，通過調(diào)節(jié)炎癥細胞COX-2及其下游PG產(chǎn)物可發(fā)揮抗炎得效應(yīng)，因此我們猜想KOA的發(fā)病機制是否與COX-2具有一定關(guān)聯(lián)？

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗炎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潤滑劑抑制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等進行治療，但不良反應(yīng)、假體使用年限以及集體排異反應(yīng)限制了臨床運用，因此，尋求新的用藥方案具有現(xiàn)實意義。近年來，艾灸療法以安全性高、價格優(yōu)廉等特點被眾多生物、醫(yī)學(xué)界科研工作者納入研究。傳統(tǒng)的艾灸方法多樣，有研究顯示不同艾灸作用下局部溫度發(fā)生升降變化，產(chǎn)生不同特征的溫度動態(tài)變化曲線，可能對療效產(chǎn)生一定的影響。通過對文獻的大量學(xué)習(xí)，我們可知陽虛寒凝型是KOA中發(fā)生率最高的證型，于是我們采用具有灸法對陽虛寒凝型是KOA患者進行治療，并嘗試探討不同灸法對患者外周血中COX-2蛋白濃度的調(diào)節(jié)差異，以期進一步認識灸療規(guī)律。具體情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將本院2010年2月至2015年2月90例陽虛寒凝型是KOA患者納入研究，并根據(jù)隨機原則分為溫針灸組、懸灸組以及單純針刺組。所有入組患者診斷符合[2]2001年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準。2組患者在年齡、性別、病程等一般情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審查批準，所有受試對象均知情同意。具體見表1。

1.2 納入標準[3]1)所有患者入組前1周未使用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等影響本實驗的藥物。2)無嚴重心肺功能障礙。3)無凝血功能障礙，無心腦腎等重大臟器疾病。4)對本實驗知情同意，并簽署知情同意書。

表1 2組一般情況比較

1.3 排除標準[3]1)關(guān)節(jié)嚴重變形者，合并類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風者。2)合并心腦腎等重大臟器疾病者。3)妊娠期或哺乳期者。4)合并精神疾病，不具備自主能力者。5)未簽署知情同意書者。

1.4 治療方法 保持患者治療環(huán)境溫度24～26 ℃，濕度為50%～65%，穴位選擇足三里穴、內(nèi)外膝眼穴、陰陵泉穴、梁丘穴。穴位具體定位參照新世紀(第2版)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》。單純針刺組：患者仰臥于治療床，充分暴露雙下肢，使用75%的乙醇常規(guī)消毒后，使用華佗牌一次性無菌針灸針(規(guī)格：0.35×40 mm)快速進針，以患者耐受為度，行針1次/10 min。持續(xù)針刺30 min。懸灸組：針刺方法與單純針刺組相同，針刺結(jié)束后選用質(zhì)量約25 g，直徑約2 cm的清艾條點然后懸置于針刺穴位上，以受試者感覺局部溫度舒適為度，每穴灸30 min，抖灰1次/3 min。艾灸1次/d，連續(xù)治療1個月。溫針灸組：針刺方法與單純針刺組相同，進針后選用質(zhì)量約5 g，直徑約，長約2 cm的清艾條套在針柄上，與皮膚距離保持2～3 cm，從艾條下端點燃施灸。為了避免艾灰下落灼傷皮膚，在艾灸下方墊一硬紙片。每穴灸30 min，艾灸1次/d，連續(xù)治療1個月。

1.5 觀察指標 觀察治療前、治療7 d及治療1個月后2組患者簡易McGill疼痛評分、膝關(guān)節(jié)癥狀積分以及Oswestry功能障礙指數(shù)的變化，以及人外周血單核細胞COX-2蛋白的表達；膝關(guān)節(jié)癥狀積分。

1.5.1 簡易McGill疼痛評分 包括疼痛分級指數(shù)(PRI)、目測類比定級法(VAS)和現(xiàn)有疼痛強度(PPI)3部分，總分60分，得分越高，疼痛程度越重。

1.5.2 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表 包括疼痛程度、日常生活活動能力、提物、行走、坐、睡眠、性生活、社會活動和旅行活動等10項目，總分45分，得分越高，功能障礙越嚴重。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)癥狀積分[4]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行：觀察治療前后患者11項癥狀輕重程度，并逐一評分：1)行走時膝部疼痛或不適；2)晨僵或起床后疼痛；3)休息后關(guān)節(jié)疼痛；4)關(guān)節(jié)腫脹；5)關(guān)節(jié)局部皮膚發(fā)熱；6)關(guān)節(jié)皮色發(fā)紅；7)關(guān)節(jié)屈伸不利；8)關(guān)節(jié)壓痛；9)從坐位站立是否需要手幫忙；10)最大行走距離；11)日?；顒?。以上評分結(jié)果累加后最高分33分。評估KOA的輕度程度：輕度<10分，中度10～18分；重度>18分。

1.5.4 各組治療前及治療1個月后COX-2的濃度檢測方法 取患者治療前及治療1個月外周抗凝血5 mL，用人淋巴細胞分離液提取外周血單核細胞(1×106/mL)200 mL，置于含10%胎牛血清的RPMI 1640培養(yǎng)基中，加入刺激劑佛波醇乙酯及離子霉素、莫能霉素等工作液并混勻，置于37 ℃，5%CO2。培養(yǎng)箱中培養(yǎng)4～6 h。用磷酸鹽緩沖液沖洗，離心收集細胞，將收集的細胞加入100 mL裂解液，4 ℃持續(xù)振搖30 min，離心(12 000 r/min，20 min)后，將上清轉(zhuǎn)人預(yù)冷的離心管，考馬斯亮蘭法測定蛋白濃度。灌使用10%分離膠灌膠，待膠凝固后，在分離膠上加入5%濃縮膠，放上樣梳子；取已制備好的細胞蛋白，每孔上樣量20 μL，不足20 μL者用IP細胞裂解液補足，70 V電泳40 min，Marker通過濃縮膠后，110 V電泳2 h，電泳后用380 mA電流將蛋白轉(zhuǎn)移至硝酸纖維素濾膜，濾膜經(jīng)30 g/L脫脂奶粉封閉1 h后，剪膜，根據(jù)分子量分開后分別以加1∶500稀釋的一抗(COX-2)及內(nèi)參抗體(β-actin，1∶3 000)室溫孵育2 h，洗膜3次以1∶500稀釋二抗，孵育2 h后，驅(qū)除膜表面氣泡，ECL發(fā)光液發(fā)光后X線片曝光，掃描記錄結(jié)果Quantity One軟件進行半定量比較分析，計算各標本目的蛋白與β-actin灰度比。操作方法嚴格按照試劑盒說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 不同艾灸方法對簡易McGill疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(shù)的影響 治療前3組簡易McGill疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(shù)的評分、膝關(guān)節(jié)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療7 d后3組均比治療前有所改進，艾灸組改善趨勢較單純針刺組明顯，但是彼此之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨著治療繼續(xù)3組McGill疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分以及膝關(guān)節(jié)癥狀積分持續(xù)性下降，治療1個月后雖然3組簡易McGill疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(shù)的評分、膝關(guān)節(jié)癥狀積分均持續(xù)下降，但是溫針灸組降低的幅度最明顯，與其他2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 各組治療前后各指標的比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與單純針刺組治療后比較,△P<0.05;與懸灸組治療后比較,▲P<0.05。

2.2 不同艾灸方法對外周血COX-2濃度的影響 采用Western Blotting對不同治療組患者人外周血單核細胞COX-2蛋白進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2組治療前COX-2蛋白表達無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個月后，溫針灸組的COX-2蛋白濃度低于懸灸組，具體見圖1。

圖1 各組COX-2蛋白變化

注：EA表示單純針刺組；XEA表示懸灸組；WEA表示溫針灸組。

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學(xué)“膝骨痹”范疇，《古今醫(yī)鑒》中認為該病與肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)、陽虛寒凝以及痰瘀互結(jié)相關(guān)，屬于本虛標實之證，因此溫經(jīng)散寒、活血化瘀是治療本病的主要治則。有研究[5-6]認為艾灸可使熱度直達膝關(guān)節(jié)腔，一方面利用艾絨燃燒時產(chǎn)生的熱量改善膝關(guān)節(jié)周圍微環(huán)境的新陳代謝，提高組織對刺激性增生的耐受性，改善膝關(guān)節(jié)活動功能，另一方面，膝關(guān)節(jié)動靜脈網(wǎng)絡(luò)多分布于髕韌帶兩側(cè)凹陷處，艾灸于此可改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)。KOA屬于針灸科的優(yōu)勢病種，艾灸對KOA的臨床療效也已被廣泛認為，但是臨床上艾灸的手法豐富，目前尚未有針灸KOA的規(guī)范化治療方案，因此我們選用臨床最常用懸灸法與溫針灸法進行比較。

懸灸法作為一種與皮膚無接觸、不用針的艾灸方法沿用千年，施治時艾草可產(chǎn)生近紅外線，刺激人體穴位后觸發(fā)生物分子的氯鍵，從而產(chǎn)生共振效應(yīng)，促使人體產(chǎn)生經(jīng)絡(luò)傳感現(xiàn)象。有研究顯示KOA發(fā)生與機體無法正常輸送病態(tài)細胞有關(guān)，隨著經(jīng)絡(luò)傳感的增強，促進經(jīng)氣運行，刺激人體正反饋調(diào)節(jié)機制，調(diào)控機體病理狀態(tài)，促進病情恢復(fù)，因此我們發(fā)現(xiàn)，加用懸灸法的患者在臨床癥狀改善以及情緒穩(wěn)定方面均由于單純針刺組。我們研究中發(fā)現(xiàn)治療7 d時2種灸法在改善疼痛癥狀和生活質(zhì)量方面效果相當，隨著治療的繼續(xù)，至治療1個月時溫針灸組療效逐漸較懸灸法凸顯?，F(xiàn)代研究[7-12]認為艾葉中含有的焦油在燃燒時對穴位可產(chǎn)生輕微的刺激，溫針灸借助針具的熱力傳達至病所，較大限度降低膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，改善髕骨腔內(nèi)微循環(huán)，使深層代謝產(chǎn)物得以排出，促進了關(guān)節(jié)軟骨的再生，改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，從而緩解了疼痛。

COX-2與病理性疼痛之間具有密切的關(guān)系已在動物實驗被證實，有研究人員利用COX-2抑制劑可改善KOA模型大鼠的步行能力。COX-2是與多種疼痛相關(guān)的環(huán)氧化酶，屬于誘導(dǎo)型限速酶，當細胞受到炎性反應(yīng)遞質(zhì)侵襲時COX-2可迅速合成，同時大量誘導(dǎo)前列腺素，導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重和組織受損[13-15]。本研究通過對人外周單核細胞COX-2濃度檢測，發(fā)現(xiàn)KOA患者的COX-2濃度均上調(diào)，而2種干預(yù)手段均可以抑制COX-2的表達，其中溫針灸組更為明顯，說明溫針灸可以明顯抑制COX-2的激活，而這個也可能是艾灸發(fā)揮作用的信號靶點。我們認為溫針灸發(fā)揮理想療效并非單純經(jīng)過針刺和溫熱刺激，我們認為其發(fā)揮作用主要是溫熱刺激、光輻射、艾灸生成物3種共同作用的結(jié)果，本研究的結(jié)果與以往諸多文獻相符合。

在倫理學(xué)的指導(dǎo)下，本研究僅憑患者治療方案做為分組的標準，并未進行隨機分組，結(jié)果可能在一定程度上存在偏倚。另一方面，本研究也僅證實COX-2蛋白可能是艾灸改善預(yù)后的途徑，日后仍需更為嚴謹?shù)?、科學(xué)、多中心大樣本的研究進行驗證。

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(2015-04-09收稿 責任編輯：張文婷)

Comparison of the Analgesic Effect of Different Needle Warming Moxibustion Methods on Syndrome of Yang-deficiency with Congealing Cold in KOA and their Mechanism

Yang Xiaoqiu1, Deng Jianmin1, Cao Zhenghe2

(1RehabilitationDepartment,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617023,China; 2TraditionalChineseMedicineDepartment,thePeople'sHospitalofYanbianCounty,Panzhihua617100,China)

Objective:To observe the analgesic effect of different needle warming moxibustion methods on syndrome of Yang-deficiency with congealing cold in knee osteoarthritis(KOA)and their effects on inflammatory factors. Methods: Ninety cases of patients with syndrome of Yang-deficiency with congealing cold in KOA were covered in the study and were divided into simple acupuncture group(32 cases), needle warming moxibustion group(30 cases)and the over skin moxibustion group(28 cases)according to different treating therapies. All three groups had acupuncture at Zusanli(ST36), Neixiyan(EX-LE4), Waixiyan(ST35), Liangqiu(ST34), and Yinlingquan(SP9). The simple acupuncture group did not have moxibustion therapy during the research process. The over skin moxibustion group was treated with a lighted folium artemisiae argyi suspended on the acupuncture points at the end of the acupuncture, and the distance is adjusted to the comfortable feeling of subjects. Every acupoint had moxibustion for 30 min, and practitioners shook the ash every 3 min. Continuous treatment for a month, and 1 time per day. For needle warming moxibustion group, practitioners put the folium artemisiae argyi on the needle handle after inserting needle, and every acupoint had moxibustion for 30 min. Continuous treatment for a month， and1 time per day. Compared the 3 group before the treatment and 7 days and 1 month after the treatment with simple McGill pain score, Oswestry disability index, Hamilton anxiety scale(HAMA)scores, Hamilton depression scale(HAMD), as well as the cox-2 concentration changes before and 1 month after the treatment. Results: 1)There were no statistical differences on the indexes among the three groups before treatment and after treatment. The patients with moxibustion therapy performs better than simple acupuncture group in reducing McGill pain score, Oswestry disability index, knee joint symptoms integral and peripheral blood concentrations of COX-2. 2)Needle warming moxibustion was superior to over skin moxibustion in improving the patient's symptoms and reducing the concentration of peripheral blood COX-2. Conclusion: Both of the methods of moxibustion have ideal curative effect on KOA, while the comprehensive curative effect of needle warming moxibustion is more apparent, and this may due to its reduction on COX-2 concentration.

Knee osteoarthritis; Syndrome of yang-deficiency with congealing cold; Needle warming moxibustion; Over skin moxibustion; COX-2

四川省衛(wèi)生廳科研課題立項“社區(qū)腦梗死患者的康復(fù)和二級預(yù)防”(編號：110109)

楊筱秋(1975.6—)，女，大專，主治醫(yī)師，研究方向：頸，腰椎病，或者膝關(guān)節(jié)炎的針灸治療，E-mail：851974165@.qq.com

R684.1；R245

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.029