不同強度電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的量效分析

余玲玲 毛紅蓉 萬 媛 周小勇

(1 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,武漢,430022; 2 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,武漢,430022)

不同強度電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的量效分析

余玲玲1毛紅蓉1萬 媛1周小勇2

(1 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科,武漢,430022; 2 湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,武漢,430022)

目的:比較不同強度電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床療效。方法:將帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者91例隨機分為3組,3組患者均給予電針治療,但電針刺激強度隨機分別設(shè)定為1 mA、3 mA、5 mA,共治療15 d,比較各組患者治療前、后疼痛視覺模擬評分、情緒評分變化、及綜合療效。結(jié)果:在第7次和第15次電針治療后,3 mA和5 mA電針組疼痛視覺模擬評分、情緒評分、綜合療效明顯低于1 mA電針組(P<0.05、P<0.01),而3 mA和5 mA電針組組間疼痛視覺模擬評分、情緒評分、綜合療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不是強度越大越好,當(dāng)電針強度達到3 mA時即可發(fā)揮滿意療效。

帶狀皰疹后神經(jīng)痛;電針;強度

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia,PHN)是指帶狀皰疹患者皮損治愈后仍有持續(xù)性、長期的疼痛[1],其發(fā)病率可高達50%～85%[2],是帶狀皰疹疾病最難治療的癥狀。PHN屬于十分劇烈和頑固的神經(jīng)痛,持續(xù)時間長,嚴(yán)重影響患者生活,部分患者還可繼發(fā)睡眠障礙和焦慮癥。近年,武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科采用夾脊電針配合圍針刺法治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛療效顯著,臨床觀察顯示此方法可以降低PHN發(fā)生率[3],對于已經(jīng)發(fā)生PHN的患者,在治療第7天以后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于西藥[4]。本研究在前期研究基礎(chǔ)上,進一步觀察不同強度電針抑制PHN的臨床療效,探討電針強度和電針抑制PHN的量效關(guān)系,以期進一步提高臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 91例帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者均來源于2012年9月至2014年12月期間武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸、皮膚科門診及病房。采用計算機隨機分組,隨機編碼表按病例入選的順序排列,將患者隨機分為3組:1 mA電針組、3 mA電針組、5 mA電針組。1 mA電針組入組30例,無脫落和剔除病例;3 mA電針組入組30例,無脫落和剔除病例;5 mA電針組入組32例,脫落3例,完成29例。3組患者的性別、年齡、病程、等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合帶狀皰疹的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和蛇串瘡的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];2)年齡在30～80歲之間;3)帶狀皰疹皮損消失,疼痛持續(xù)1個月以上;4)1周內(nèi)未經(jīng)過鎮(zhèn)痛治療;5)簽署知情同意書,同意接受本課題組各種治療方法,服從課題組安排者。

表1 3組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者一般資料比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)屬于帶狀皰疹特殊類型,包括眼、耳、頭面部、會陰區(qū)帶狀皰疹,內(nèi)臟帶狀皰疹,腦膜帶狀皰疹,泛發(fā)性帶狀皰疹,無疹型帶狀皰疹;2)妊娠和哺乳期婦女;3)瘢痕體質(zhì)者;4)合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;5)病情危重,難以對治療的有效性和安全性做出確切評價者;6)1個月內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)已進入試驗而發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者;2)未按設(shè)計方案完成試驗,有明顯的干預(yù)因素影響療效判定或安全性判定者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)符合納入標(biāo)準(zhǔn)且至少接受過1次本試驗所規(guī)定的治療方案,但未完成整個臨床試驗方案且未痊愈者。2)試驗期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件,不宜繼續(xù)接受試驗的患者;3)試驗期間病情惡化,有可能發(fā)生危險而必須采取緊急措施的患者;4)試驗期間因其他原因致病情惡化或死亡的患者;5)試驗期間不愿繼續(xù)接受治療的患者。

實驗過程嚴(yán)格按照上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病例,確定納入后,按照申請隨機編碼流程獲得隨機號碼,直到完成總觀察病例數(shù)后結(jié)束試驗。

1.6 治療方法

1.6.1 針刺取穴 取皰疹皮損處阿是穴、皮損部位相對應(yīng)的患側(cè)夾脊穴、雙側(cè)支溝穴和后溪穴。

1.6.2 操作 患者取臥位,常規(guī)消毒后,針刺阿是穴時,在距皮損邊緣0.2 cm處進針,針尖朝向皮損區(qū)中心,呈15度角,沿皮下圍刺,針距約為1～2 cm,留針30 min后出針。針刺夾脊穴時,針身與皮膚呈45度向脊柱方向進針深度10～20 mm;針刺得氣后,接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,同一輸出的2個電極分別接到病變對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段上下各一節(jié)段的2處夾脊穴。針刺支溝穴、后溪穴時,針身與皮膚呈90度,進針深度1～2 cm;針刺得氣后,接韓氏穴位神經(jīng)刺激儀,同一輸出的兩電極分別接一側(cè)支溝穴及同側(cè)后溪穴。

1.6.3 電針刺激參數(shù) 采用直流電,疏密波,頻率為2/100 Hz,根據(jù)分組,電針參數(shù)隨機設(shè)定為1 mA、3 mA、5 mA,通電30 min后出針。治療1次/d,共治療15次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 疼痛視覺模擬評分(Visual Analogous Scale,VAS) “0分”代表不痛,“10分”代表患者能夠想象的最大疼痛強度,由患者指出觀察點前24 h內(nèi)的最痛點。3組患者分別于治療前、第7、15次治療后進行VAS評分。

1.7.2 情緒評分(Emotional Scale,ES) “0分”代表“最佳情緒”,“10分”代表“最差情緒”。其中“0～2”分代表“優(yōu)”:患者情緒良好,面容安靜,應(yīng)答自如?！?～5”分代表“良”:情緒一般,安靜,面容淡漠,指令回答?！?～8”分代表“可”:情緒焦慮或抑郁,輕度痛苦面容,勉強應(yīng)答?！?～10”分代表“差”:痛苦面容,呻吟不止,強迫體位,無法應(yīng)答。3組患者分別于治療前、第7、15次治療后進行ES評分。

1.7.3 綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照黃石璽等[7]的方法,痊愈:治療后VAS疼痛評分為0分;顯效:治療后VAS疼痛評分降低≥4分;有效:VAS疼痛評分降低≥2分,但<4分;無效:VAS疼痛評分降低<2分,或無變化,或評分增加。

1.7.4 安全性指標(biāo) 記錄治療過程中出現(xiàn)的不良事件,包括暈針、滯針、穴位皮膚對消毒乙醇過敏、電針導(dǎo)致穴位局部出現(xiàn)瘀斑,及3組患者出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者疼痛指標(biāo)比較

2.1.1 各組患者不同時間點VAS評分比較 各組PHN患者的VAS評分,在第7次和第15次電針治療后,各組患者治療后VAS評分值均明顯低于治療前(P<0.05、P<0.01);3組間比較,3 mA和5 mA電針組患者VAS評分值明顯低于1 mA電針組(均P<0.05),而3 mA和5 mA電針組患者之間VAS評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。提示當(dāng)電針強度為3 mA和5 mA時,電針對PHN的鎮(zhèn)痛效應(yīng)相當(dāng),但高強度電針組(3 mA和5 mA)抑制PHN的療效明顯優(yōu)于低強度電針組(1 mA),見表2。

表2 各組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者VAS評分

注:與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與1 mA電針組同時間點比較,△P<0.05。

2.1.2 各組患者治療前后ES評分比較 各組PHN患者的ES評分,在第7次和第15次電針治療后,各組患者治療后ES評分值均明顯低于治療前(P<0.05、P<0.01);3組間比較,3 mA和5 mA電針組患者ES評分值明顯低于1 mA電針組(均P<0.05),而3 mA和5 mA電針組患者之間VAS評分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

表3 各組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者ES評分

注:與本組治療前比較,*P<0.05、**P<0.01;與1 mA電針組同時間點比較,△P<0.05。

2.2 2組患者綜合療效比較 3 mA和5 mA電針組痊愈例數(shù)、總有效率組間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),和1 mA電針組相比,3 mA和5 mA電針組痊愈例數(shù)、總有效率明顯增高(均P<0.05),提示當(dāng)電針強度為3 mA和5 mA時,電針治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的綜合療效相當(dāng),但高強度電針組(3 mA和5 mA)綜合療效明顯優(yōu)于低強度電針組(1 mA),見表4。

表4 各組帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者綜合療效比較

2.3 各組患者安全性比較 研究期間,3組患者均未出現(xiàn)暈針、滯針反應(yīng),5 mA電針組有2例患者在取針后有穴位局部皮膚出現(xiàn)瘀斑,考慮與針刺傷局部毛細血管和電針刺激強度太大有關(guān),其余患者均未發(fā)生不良事件。

3 討論

臨床上,西醫(yī)對帶狀皰疹后神經(jīng)痛尚無有效治療方法,針灸是目前治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的有效途徑。近年,武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科依托國家“十一五”科技支撐計劃(2006BAI12B07-2),通過多中心臨床隨機對照試驗驗證了不同針灸方法治療帶狀皰疹的臨床療效[3-4]。本研究進一步觀察了電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛的量效關(guān)系,結(jié)果顯示在1～5 mA的強度范圍內(nèi),電針均能對PHN患者產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),改善患者情緒,當(dāng)電針強度達到3 mA和5 mA時,2組患者電針鎮(zhèn)痛療效和綜合療效相當(dāng),但是高強度電針(3 mA和5 mA)組的鎮(zhèn)痛療效和綜合療效明顯優(yōu)于低強度電針組(1 mA)。

夾脊電針和局部圍針刺法是武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)摸索形成的一套優(yōu)化方案,該法治療帶狀皰疹及其后遺神經(jīng)痛療效顯著,可以有效緩解帶狀皰疹性神經(jīng)痛,縮短病程,并減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生率[8-12]。解剖學(xué)證實:夾脊穴附近均有脊神經(jīng)后支分布,其深層有交感神經(jīng)干、交感神經(jīng)椎旁節(jié)及其與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支分布。電針刺激皰疹分布區(qū)域之夾脊穴,可刺激相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段及其周圍組織。局部圍刺法,可阻止局部邪氣的擴散,迅速阻斷病毒對神經(jīng)的進一步損害,調(diào)和局部氣血,散瘀清熱,使經(jīng)脈、氣血得以疏通,通則不痛,從而緩解疼痛,收到消炎、活血、止痛之效。

電針鎮(zhèn)痛療效與電針的強度密切相關(guān),電生理學(xué)研究表明[13-14]:與痛源部位同神經(jīng)節(jié)段穴位,足夠激活A(yù)類纖維的電流強度就可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),但是,在遠神經(jīng)節(jié)段穴位,只有激活C類纖維的電流強度才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。用較弱的電針刺激信號主要是激活粗纖維,在脊髓水平控制內(nèi)臟疼痛信號向高位中樞傳遞,產(chǎn)生節(jié)段性鎮(zhèn)痛效應(yīng),這種鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要由“閘門控制”系統(tǒng)進行調(diào)控;而電針的廣泛性鎮(zhèn)痛效應(yīng)需要脊髓上中樞參與,電損毀腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)重要的下行抑制起源部位——中縫大核(Nucleus Raphe Magnus,NRM)后,電針的超節(jié)段鎮(zhèn)痛效應(yīng)幾乎消失[14],表明高強度電針的鎮(zhèn)痛效應(yīng)主要是興奮穴位深部的C類纖維,激活NRM等脊髓上中樞介導(dǎo)的疼痛負反饋機制發(fā)揮全身性的鎮(zhèn)痛作用。

但并不是電針強度越大,電針鎮(zhèn)痛療效越好。近年來,電生理學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)很多感覺神經(jīng)元在編碼感覺信號時具有“飽和”效應(yīng)。脊髓背角的廣動力型(Wide Dynamic Range,WDR)神經(jīng)元和延髓背側(cè)網(wǎng)狀亞核(Subnucleus Reticularis Dorsalis,SRD)神經(jīng)元在感覺的加工和處理過程中發(fā)揮重要作用,WDR神經(jīng)元和SRD神經(jīng)元對分級的刺激能產(chǎn)生分級的激活效應(yīng),但當(dāng)傷害性刺激超過一定的范圍時,這兩類神經(jīng)元的激活反應(yīng)均會出現(xiàn)“飽和”效應(yīng)[15-16]。本研究觀察到3 mA電針組和5 mA電針對PHN患者的VAS和ES評分影響、綜合療效比較均無顯著差異,說明當(dāng)電針達到5 mA時,電針抑制PHN的鎮(zhèn)痛效應(yīng)并不優(yōu)于3 mA電針組,這可能與感覺神經(jīng)元在編碼感覺信號時具有“飽和”效應(yīng)有關(guān)。

當(dāng)電針刺激強度達到C類纖維閾值時,電針本身無疑也是一種傷害性刺激,其鎮(zhèn)痛機制是用一種傷害性刺激去抑制另一種傷害性刺激,在此基礎(chǔ)上,電針刺激強度越大,電針帶給患者的疼痛感也越大。在本實驗過程中,1 mA和3 mA的電針強度是可以被患者接受的,尤其是3 mA電針強度,電針局部可產(chǎn)生一定強度的酸脹感,有時夾脊穴的酸脹感可沿著相應(yīng)皮節(jié)傳導(dǎo)和放射,有些患者甚至感覺很舒適,在留針過程中,神經(jīng)痛很少發(fā)作,患者的依從性也較高。但是,5 mA電針刺激產(chǎn)生的針體震動感太大,針下常產(chǎn)生較劇烈的皮膚肌肉刺痛感和觸電感,讓許多患者難以忍受,因此,患者依從性也較差。此外,5 mA電針組有2例患者在取針后有穴位局部皮膚出現(xiàn)瘀斑,考慮與針刺傷局部毛細血管和電針刺激強度太大有關(guān),從醫(yī)療安全角度考慮,過大的電針刺激強度也是不提倡的。因此,電針抑制帶狀皰疹后神經(jīng)痛并不是強度越大越好,當(dāng)電針強度達到3 mA時即可發(fā)揮滿意療效,且電針對患者造成的傷害性也較小,能被患者接受。

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(2015-04-03收稿 責(zé)任編輯：王明)

Comparison of Analgesia Effects of Electric Acupuncture at Different Intensities on Postherpetic Neuralgia

Yu Lingling1, Mao Hongrong1, Wan Yuan1, Zhou Xiaoyong2

(1DepartmentofAcu-moxibustion,WuhanHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Wuhan430022,China; 2DepartmentofDermatology,WuhanHospitalofIntegratedChineseandWesternMedicine,Wuhan430022,China)

Objective: To compare the effect of electric acupuncture(EA) at different intensities on patients with postherpetic Neuralgia(PHN).Methods: We randomly divided 91 PHN patients into three groups, treated them with EA at different intensities for 15 times. The intensities of EA of three groups were set at 1 mA,3 mA,5 mA respectively. The visual analogous scale(VAS), emotional scale (ES), and comprehensive curative effects of EA of the three groups were observed before and after treatment. Results: After the treatment by EA for 7 and 15 times, the VAS, ES scores and the comprehensive curative effect of 3 mA and 5 mA group were lower than those of 1 mA group (P<0.05、P<0.01),but there were no significant differences between the 3 mA and 5 mA group(P>0.05).Conclusion: There is no better effect of intensifying the EA current in treating PHN; Current at 3 mA has the most satisfactory performance.

Postherpetic neuralgia; Electric acupuncture; Intensity

湖北省衛(wèi)生廳項目(編號:2013Z-Y50)——電針夾脊穴對帶狀皰疹神經(jīng)痛鎮(zhèn)痛作用和體液免疫功能的影響，課題負責(zé)人:毛紅蓉

余玲玲(1982.8—),女,博士,醫(yī)師,研究方向:針刺鎮(zhèn)痛作用機制的應(yīng)用基礎(chǔ)研究,E-mail:527679774@qq.com

毛紅蓉(1969.9—),女,碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及老年性疾病的臨床研究,E-mail:maohongr2@126.com

R269;R245.31+9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.028