項(xiàng)針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的影響

徐 飛李虹霖

（1.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

項(xiàng)針聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的影響

徐 飛1李虹霖2△

（1.黑龍江省醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的觀察項(xiàng)針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能的改善作用。方法將60例腦梗死后假性延髓麻痹患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，2組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物的基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上加用吞咽康復(fù)訓(xùn)練。治療組在基礎(chǔ)治療上給予項(xiàng)針與吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療。于治療前、治療4周后評(píng)定2組患者吞咽功能。結(jié)果兩組治療后吞咽功能分級(jí)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。治療后，治療組吞咽功能分級(jí)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療能夠改善腦梗死后假性延髓麻痹患者吞咽功能。

假性延髓麻痹 腦梗死 康復(fù)訓(xùn)練 針刺 吞咽功能

假性延髓麻痹（PBP）是神經(jīng)系統(tǒng)綜合征之一。PBP臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳，其中吞咽障礙危害性最大，可造成患者心理障礙、脫水、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥［1-2］，給患者及其家庭、社會(huì)的增加負(fù)擔(dān)。目前，對(duì)于PBP的臨床治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)特效治療方法［3-4］。筆者采用項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療對(duì)PBP 30例，并與接受吞咽訓(xùn)練組作對(duì)比研究，從而為本病的臨床治療尋找新的途徑。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組制定的 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》（2010）；PBP診斷參照《神經(jīng)病學(xué)》執(zhí)行。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述“腦梗死”的診斷，且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。（2）符合上述“假性延髓麻痹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）洼田飲水測(cè)試評(píng)分2～5分。（4）腦梗死為首次發(fā)病。（5）年齡40～75周歲（含40周歲和75周歲）；性別不限。（6）患者知情同意。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)展性卒中者，或腦梗死后腦出血者。（2）其他原因所致的吞咽功能障礙者。（3）既往有食管方面的吞咽異?；蚰[瘤患者。（4）合并有嚴(yán)重的肝腎功能障礙及造血系統(tǒng)等原發(fā)病者。（5）患有意識(shí)障礙，或認(rèn)知障礙，或有精神病史者。

1.2 臨床資料 選擇2009年2月至2011年7月在黑龍江省醫(yī)院和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診或病房就診符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者。將入組的60例患者按就診時(shí)間先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組30例，男性18例，女性12例；年齡45～74歲，平均（58.6±8.3）歲；病程22～60 d，平均（37.3±9.8）d。對(duì)照組30例，男性16例，女性14例；年齡47～75歲，平均（59.4±8.7）歲；病程21～54 d，平均（35.8±9.5）d。兩組患者年齡、性別、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均參照 《中國(guó)腦血管病防治》方案接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、降纖酶、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集、活血化瘀、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持及防治并發(fā)癥等治療。1）對(duì)照組予基礎(chǔ)治療+吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練方案：基礎(chǔ)訓(xùn)練+攝食訓(xùn)練。其中基礎(chǔ)訓(xùn)練包括口唇閉鎖練習(xí)（口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、冷刺激（將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作）、構(gòu)音訓(xùn)練、聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練、促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練（用手指上下摩擦甲狀軟骨至下頜下方的皮膚）。攝食訓(xùn)練：取患者30°仰臥、頸部前傾的體位；選柔軟、密度及性狀均一、有適當(dāng)?shù)酿ば允澄?；指?dǎo)患者以較常人緩慢的速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽；每次喂食量從小量開(kāi)始，逐步增加；每次吞咽食物后，再反復(fù)做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進(jìn)食。療程為4周。2）治療組予基礎(chǔ)治療+吞咽康復(fù)訓(xùn)練+項(xiàng)針治療?；A(chǔ)治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練方案同對(duì)照組。項(xiàng)針取穴：風(fēng)池、翳明、供血、治嗆、吞咽、發(fā)音、廉泉、金津玉液。操作方法：囑患者坐位，常規(guī)局部消毒，選用1.5寸號(hào)華佗牌毫針，項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、供血、翳明3穴針尖稍向內(nèi)下方刺入約1.0～1.5寸，針下得氣，留針40 min。頸部廉泉穴選用2.5寸毫針向喉位方向刺入，進(jìn)針1.5～2.0寸；金津、玉液針向舌根方向刺入約1.5寸；吞咽、治嗆、發(fā)音3穴直刺0.3寸，以上6個(gè)腧穴均不留針。針下得氣后留針40 min。每日1次，連續(xù)治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療4個(gè)療程（即4周）。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照《攝食-吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》［5］中標(biāo)準(zhǔn)。Ⅵ級(jí)：飲水、進(jìn)食正常；Ⅲ級(jí)：飲水偶有嗆咳，進(jìn)食正常；Ⅱ級(jí)：飲水時(shí)常嗆咳，進(jìn)食緩慢；Ⅰ級(jí)：飲水困難，進(jìn)食需鼻飼流食為主；0級(jí)：吞咽運(yùn)動(dòng)喪失，進(jìn)食完全需鼻飼流食。2）語(yǔ)言功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：6分為口動(dòng)音微、發(fā)音尖利、吐字含糊、單字為主或語(yǔ)音全失；4分為發(fā)音嘶啞、尖爆破裂、吐字欠清、語(yǔ)句短促；2分為發(fā)音略嘶啞、吐字尚清晰、語(yǔ)句稍短促；0分為與正常語(yǔ)言無(wú)異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PBP患者治療前后吞咽功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，治療組吞咽功能分級(jí)改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

表1 兩組PBP患者治療前后吞咽功能分級(jí)比較（n）

2.2 兩組PBP患者治療前后語(yǔ)言功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后與本組治療前比較，語(yǔ)言功能評(píng)分有明顯差異（P＜0.05），治療后，治療組變化更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組PBP患者治療前后言語(yǔ)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組PBP患者治療前后言語(yǔ)功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后治療組 3 0 4 . 2 3 ± 0 . 4 2 1 . 6 2 ± 0 . 4 1*△對(duì)照組 3 0 4 . 4 1 ± 0 . 5 7 2 . 1 3 ± 0 . 6 5*

3 討 論

PBP指兩側(cè)皮質(zhì)延髓束損害所產(chǎn)生的癥狀，其臨床表現(xiàn)出現(xiàn)軟腭、咽喉、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽、發(fā)音、講話困難，無(wú)舌肌萎縮及纖維性震顫，咽反射存在，下頜反射增強(qiáng)，常出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑等。本病的病因很多，其中以腦卒中引起者最多見(jiàn)，病變部位廣泛，在兩側(cè)大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下、大腦基底核、內(nèi)囊以及少見(jiàn)的腦干部（如腦橋部）的廣泛出血或閉塞產(chǎn)生小軟化灶，或少數(shù)大的軟化灶，是PBP的病理基礎(chǔ)。研究表明，中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組能力和可塑性，且這種可塑性能通過(guò)學(xué)習(xí)與訓(xùn)練得到強(qiáng)化［6］。通過(guò)對(duì)腦梗死后假性延髓麻痹患者給予吞咽訓(xùn)練，能夠促進(jìn)肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，通過(guò)反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)支芽生，使患者建立吞咽意識(shí)，提高與吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，最終達(dá)到吞咽神經(jīng)通路及神經(jīng)肌肉功能的逐步康復(fù)。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)假性延髓麻痹的病名，根據(jù)其主證可歸屬于“中風(fēng)”“音痱”“噎隔”等范疇［4-5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病因病機(jī)是由風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛所致臟腑功能紊亂，氣血逆亂，瘀血阻滯，痹阻脈絡(luò)、為痰為瘀、壓迫腦髓。本組研究以腧穴“近治療作用”立論，選用項(xiàng)部腧穴。針刺在舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)的項(xiàng)部腧穴所產(chǎn)生的興奮可以通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元，經(jīng)過(guò)分析綜合后發(fā)出沖動(dòng)或增加傳出沖動(dòng)至肌肉，恢復(fù)大腦皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，使腦皮質(zhì)功能區(qū)之間的聯(lián)系、代償功能加強(qiáng)，使大腦皮質(zhì)興奮性提高，改善腦組織的微循環(huán)障礙，腦細(xì)胞的活性增強(qiáng)，促進(jìn)神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)，進(jìn)而使麻痹的神經(jīng)功能得以恢復(fù)［7-8］。本觀察中，經(jīng)過(guò)4周的治療，項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療組吞咽功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明項(xiàng)針與吞咽訓(xùn)練聯(lián)合治療能夠幫助腦梗死后假性延髓麻痹患者改善吞咽功能。

［1］ 吳藝玲，王琳，脫淼，等.互動(dòng)式針刺法對(duì)卒中后假性延髓麻痹吞咽困難的療效［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（8）：739-742.

［2］ 國(guó)麗茹，劉青蕊，張捧娃，等.Vitalstim吞咽障礙治療儀治療腦梗死后假性延髓麻痹的療效研究［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（9）：1356-1357.

［3］ 陳育科.針刺治療中風(fēng)假性延髓麻痹療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（12）：91-92.

［4］ 朱曉林，繆偉忠，梁月琨，等.復(fù)式針刺療法治療假性延髓麻痹療效觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（20）：3179-3180.

［5］ 大西幸子，孫啟良，趙峻.攝食-吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2000：23-44.

［6］ 陳恬，程富春.卒中后假性延髓麻痹的研究進(jìn)展［J］.江西醫(yī)藥，2012，47（8）：745-747.

［7］ 張莉，孫遠(yuǎn)征，孟薇.不同針刺頻次治療缺血性中風(fēng)后假性延髓麻痹的臨床研究［J］.針灸臨床雜志，2013，29（4）：6-8.

［8］ 陳英華，劉勇.針刺配合醒腦靜穴位注射對(duì)假性延髓麻痹患者血漿TXB2、6-keto-PGF1α影響的臨床研究［J］.中醫(yī)藥信息，2009，26（5）：106-108.

R743.9

B

1004-745X（2015）07-1270-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.057

2014-10-04）

△通信作者（電子郵箱：flyada001@163.com）