短期內(nèi)罹患4部位原發(fā)惡性腫瘤1例的臨床分析

莊緋菲1，周濤，張霞，張斌.4.5

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；

2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116011；

3.山東省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，山東 濟(jì)南 250017；

4.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士后科研流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012；

5.山東省腫瘤醫(yī)院放療科，山東 濟(jì)南 250017

短期內(nèi)罹患4部位原發(fā)惡性腫瘤1例的臨床分析

莊緋菲1，周濤2，張霞3，張斌2.4.5

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044；

2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116011；

3.山東省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，山東 濟(jì)南 250017；

4.山東大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士后科研流動(dòng)站，山東 濟(jì)南 250012；

5.山東省腫瘤醫(yī)院放療科，山東 濟(jì)南 250017

肛管癌；鮑溫??；甲狀腺癌；多原發(fā)腫瘤

多原發(fā)腫瘤(multiple primary carcinoma，MPC)是指在同一患者的不同部位或器官同時(shí)或先后發(fā)生2種或以上的原發(fā)惡性腫瘤［1］。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治1例短期內(nèi)罹患4個(gè)部位原發(fā)惡性腫瘤患者，對(duì)患者情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

患者，男性，48歲，因肛管癌術(shù)后1年5個(gè)月，甲狀腺癌術(shù)后3個(gè)半月，右顳部皮膚病變2個(gè)月，于2014年4月2日入院。

2012年7月起患者自覺(jué)肛周疼痛不適，自查肛門(mén)口處有一米粒大小白色膿點(diǎn)，周?chē)l(fā)紅，未行特殊處置。其后行走時(shí)白色膿點(diǎn)破潰，形成潰瘍，不愈合，無(wú)血便、黏液膿性便，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)里急后重，肛內(nèi)無(wú)腫物外脫，未處置。至2012年9月，肛周潰瘍型結(jié)節(jié)逐漸增大，直徑約20 mm，摩擦?xí)r有疼痛不適伴少量出血。遂于本院就診，取病理活檢，結(jié)果顯示為高分化鱗狀細(xì)胞癌。于2012年10月29日全麻下行折刀位MILES手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示為肛管隆起型高-中分化鱗狀細(xì)胞癌，大小為1.9 cm×1.5 cm×2.1 cm，癌組織侵及骨骼??；上、下切緣未見(jiàn)癌細(xì)胞，其中，下切緣鱗狀上皮角化過(guò)度，242、251組淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移(0/1、0/6)，252組淋巴結(jié)見(jiàn)脂肪組織?；颊咝g(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)左手小指皮膚腫物，于2012年11月23日取左小指病理活檢。結(jié)果顯示，活檢組織見(jiàn)高度角化細(xì)胞，具有異型，考慮為鱗狀細(xì)胞癌。遂于2012年11月30日臂叢麻醉下行左小指截?cái)嘈g(shù)。術(shù)后行FOLFOX方案化療，用藥為奧沙利鉑200 mg，第1天，靜脈滴注；亞葉酸鈣600 mg，第1天，靜脈滴注；5-FU 4.0 g，48 h持續(xù)靜脈泵入；21 d為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。2013年9月體檢時(shí)行彩超檢查，結(jié)果顯示，甲狀腺實(shí)性占位伴右側(cè)局部鈣化，于2013年12月16日，全麻下行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢測(cè)結(jié)果為(右葉)甲狀腺乳頭狀癌，大小為0.4 cm×0.3 cm×0.2 cm，伴鈣化結(jié)節(jié)，癌組織累計(jì)被膜，未見(jiàn)明確血管及神經(jīng)侵犯；(左葉)甲狀腺乳頭狀癌，大小為0.3 cm×0.3 cm×0.2 cm，伴結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，未見(jiàn)明確血管及神經(jīng)侵犯。術(shù)后口服左甲狀腺素片。

本次入院發(fā)現(xiàn)右顳部皮膚局部丘疹樣隆起，大小為0.6 cm×0.6 cm，伴瘙癢，自用植物漿液涂抹(具體不詳)，表面逐漸變?yōu)楹稚?，不易結(jié)痂。遂于2014年4月3日行皮膚局部切除活檢術(shù)，病理診斷結(jié)果示為表皮不典型增生肥厚，真皮淺層較密集慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮鮑溫病，建議切除后隨訪。

家族史：兄長(zhǎng)47歲患肺癌，祖父50歲患胃癌，伯父70歲患胃癌，姑母70歲患肺癌，姑母的2位女兒分別于40歲患直腸癌及卵巢癌。

2 討 論

自從1889年Billroth最早報(bào)道了1例后，多原發(fā)癌受到了廣泛的關(guān)注。隨著診斷技術(shù)的不斷提高，多原發(fā)腫瘤的報(bào)道逐步增多。多原發(fā)腫瘤的診斷主要依據(jù)Warran及Gates的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個(gè)腫瘤必須為惡性；②每個(gè)腫瘤有各自的病理形態(tài)；③必須排除1個(gè)系另1個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性［2］。目前報(bào)道及臨床所見(jiàn)多原發(fā)腫瘤患者以2～3種原發(fā)腫瘤多見(jiàn)，4部位原發(fā)實(shí)為罕見(jiàn)。本例患者2年時(shí)間內(nèi)罹患肛管癌、小指鱗癌、甲狀腺乳頭狀癌、鮑溫病4種惡性腫瘤，其發(fā)病時(shí)間、病理形態(tài)不同，均為原發(fā)。

多原發(fā)腫瘤的發(fā)病受多種因素影響，雖研究較多但仍不十分清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與致癌因素的持續(xù)作用、宿主的易感性、機(jī)體免疫缺陷、環(huán)境因素、不良生活方式、放療或化療不良反應(yīng)等有關(guān)，通常認(rèn)為遺傳學(xué)上的基因突變是腫瘤發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵事件。該患者及其姑媽分別在年輕時(shí)離家到外地居住，2位表姐從小居于外地，家族成員居住分散，無(wú)冶游史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好，飲食隨當(dāng)?shù)兀易宄蓡T及其本人工作、居住環(huán)境無(wú)噪音、環(huán)境污染及其它高危致癌物理化學(xué)因素，居住及工作環(huán)境周邊腫瘤發(fā)病率與當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)驅(qū)同。家族中多人罹患腫瘤提示其家族具有的腫瘤聚集傾向。隨著腫瘤分子生物學(xué)的研究深入，MPC的發(fā)病機(jī)制在基因方面得到一定程度的詮釋?zhuān)芯枯^多的抑癌基因有p53、APC、p16、BRCA1、BRCA2及PTEN/MMAC1等基因，抑癌基因失活是主要原因，同時(shí)DNA錯(cuò)配修復(fù)基因功能異常也是多發(fā)腫瘤的主要原因。對(duì)于遺傳學(xué)上確定的易感因素，包括家族史和生物化學(xué)及分子生物學(xué)參數(shù)可以確定有風(fēng)險(xiǎn)者，本研究擬調(diào)查患者及家族成員的基因組學(xué)改變，從而采取相應(yīng)的預(yù)防及治療措施而使其得益。

該患者初始并未對(duì)其肛周病變?cè)谝猓瑢?dǎo)致疾病進(jìn)展迅速，后又多發(fā)小指鱗癌、甲狀腺乳頭狀癌，已提示其腫瘤易感性，對(duì)于本次發(fā)生的顳部皮膚病變更應(yīng)該提高警惕及時(shí)就診，早期診斷，及時(shí)治療。如有貽誤，有可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，造成不可挽回的后果。需要強(qiáng)調(diào)的是鮑溫病雖是一種皮膚原位癌，但部分患者約在5年半發(fā)生內(nèi)臟腫瘤。有統(tǒng)計(jì)320例體表暴露部位患鮑溫病者，4.4%伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤，包括肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤和泌尿系統(tǒng)腫瘤。該患者應(yīng)警惕今后在其它部位再次發(fā)生原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移，定期復(fù)查，正確治療。并且應(yīng)注意過(guò)度治療也可能會(huì)導(dǎo)致其它部位再次出現(xiàn)惡性腫瘤。根據(jù)其特殊情況應(yīng)制定相應(yīng)的診療計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化治療。

本例患者對(duì)臨床工作者及腫瘤易感人群的最大的啟示為：對(duì)于有家族史或有高危因素存在的人群應(yīng)該高度警惕，發(fā)現(xiàn)異常癥狀及時(shí)就診，以免延誤診治時(shí)機(jī)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步許多腫瘤相關(guān)易感基因已被發(fā)現(xiàn)，它們能夠幫助我們對(duì)腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，這將對(duì)遏制疾病的發(fā)展及改善患者預(yù)后有重要意義。

圖1 各部位腫瘤術(shù)后病理結(jié)果Fig. 1 The pathological results of different parts

［1］ MIZOBUCHI S, KATO H, TACHIMORI Y, et al. Multiple primary carcinoma of the oesophagus［J］. Surg Oncol, 1993, 2(4): 249-253.

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10.3969/j.issn.1007-3969.2015.06.012

R730.2

A

1007-3639(2015)06-0476-03

2014-06-09

2014-12-28）

張斌 E-mail:zhangbin_dlmu@163.com