老年股骨頸骨折患者行不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和血液流變學(xué)指標(biāo)變化

張 林，劉 都，李 剛，趙生鑫，丁 楊

近年，我國股骨頸骨折患病率呈上升趨勢，股骨頸骨折常見于老年患者，直接影響老年人生活能力。據(jù)調(diào)查，老年股骨頸骨折多由跌倒和撞擊等暴力因素所致[1-2]。老年患者自身基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致機(jī)體功能下降，加之骨質(zhì)疏松，加大了骨折愈合難度，提高了各種并發(fā)癥發(fā)生率。有國外研究報(bào)道，全球股骨頸骨折老年患者臥床率逐年升高，給家庭及社會(huì)帶來了一定壓力[3]。因此，保障患者髖關(guān)節(jié)功能、減少疼痛及緩解下肢活動(dòng)受限等成了老年股骨頸骨折治療的重點(diǎn)。對于老年患者而言，保守治療并不能改善下肢活動(dòng)情況，且對髖關(guān)節(jié)無明顯修護(hù)效果。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是現(xiàn)臨床提倡治療股骨頸骨折的方法，但全髖關(guān)節(jié)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果存在較大差異[4-5]。付立新等[6]認(rèn)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對機(jī)體損傷較小，故療效較佳。李勇[7]則與之觀點(diǎn)不同，認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能更好地維持患者髖關(guān)節(jié)功能，對患者預(yù)后及生活質(zhì)量均可帶來有利影響。為此，本研究探討老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)功能和血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月—2022年8月我院收治的行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨頸骨折108例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為全髖組(行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，56例)和半髖組(行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，52例)2組。全髖組男29例，女27例；年齡61～85(77.82±5.43)歲；基礎(chǔ)疾病：骨質(zhì)疏松癥37例，高血壓病21例，糖尿病15例，心臟病8例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)：Ⅰ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)14例。半髖組男27例，女25例；年齡60～87(76.53±5.62)歲；基礎(chǔ)疾?。汗琴|(zhì)疏松癥39例，高血壓病23例，糖尿病13例，心臟病7例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)38例，Ⅱ級(jí)14例。2組性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》[8]中股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②同意進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患者和(或)其家屬對本研究知情同意，并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病者；②有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；③患有惡性腫瘤者；④具有心、肝及肺等重要器官嚴(yán)重疾病者。

1.3治療方法 所有患者入院時(shí)均對骨盆進(jìn)行影像學(xué)檢查，確定骨折位置及手術(shù)方案，術(shù)前皆對各項(xiàng)基本指標(biāo)進(jìn)行檢測，針對患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對癥處理，根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)注射抗生素進(jìn)行抗感染處理。

全髖組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，輔助患者將體位調(diào)整至側(cè)臥位，使患者冠狀面與手術(shù)臺(tái)呈90°，術(shù)前30 min進(jìn)行全身麻醉，以髖關(guān)節(jié)后側(cè)為切點(diǎn)，向下切開至完全暴露髖關(guān)節(jié)囊，繼續(xù)向下切開至露出股骨頭，向后調(diào)整股骨頭位置并鋸斷股骨頸，將斷骨取出，清除髖臼及骨折處損傷組織、破損肌肉，采用髖臼銼反復(fù)調(diào)整髖臼軟骨面至軟骨下骨板露出，將軟骨削除干凈后置入假體，在髖臼假體與股骨之間填充螺絲及骨水泥，以確保二者充分貼合。術(shù)后縫合切口進(jìn)行常規(guī)消毒清理。

半髖組行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉后患者呈90°側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后側(cè)切入至露出股骨頭，以股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處為鋸點(diǎn)，將股骨頸鋸斷，取出斷骨并對髖臼內(nèi)殘存軟組織進(jìn)行清除，以股骨近端為點(diǎn)插入髓腔銼以此擴(kuò)大髓腔，檢查髓腔功能，清洗髓腔并填充骨水泥，拔除髓腔銼后安裝股骨頭假體，人工復(fù)位后檢查關(guān)節(jié)情況，進(jìn)行縫合等常規(guī)處理。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo)：記錄2組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間及出院時(shí)間。

1.4.2治療效果：術(shù)后6個(gè)月根據(jù)“美國髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)”[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對2組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：患者疼痛和下肢活動(dòng)受限等癥狀明顯改善，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正?；顒?dòng)度的80%以上；有效：患者疼痛和下肢活動(dòng)受限等癥狀好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正?；顒?dòng)度的50%～80%；無效：患者疼痛和下肢活動(dòng)受限等癥狀無明顯變化，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于正常活動(dòng)度的50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前和術(shù)后3、6個(gè)月采用Harris評(píng)分[10]對2組髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。Harris評(píng)分總分100分，分?jǐn)?shù)越高功能越好，評(píng)分≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為中等，<70分為差。

1.4.4血液流變學(xué)指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采集2組靜脈血3 ml，采用血液流變學(xué)檢測儀(徐州市浩宇科技發(fā)展有限公司，國械注準(zhǔn)20192220903)檢測紅細(xì)胞壓積(HCT)、纖維蛋白原(FIB)、血漿黏度(PV)和全血黏度(WBV)。

1.4.5并發(fā)癥情況：比較2組術(shù)后6個(gè)月感染、關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈栓塞和下肢不等長等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 全髖組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間及出院時(shí)間均長于或多于半髖組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

2.2治療效果比較 術(shù)后6個(gè)月，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3和6個(gè)月，2組Harris評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月，2組Harris評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4血液流變學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月，2組HCT、FIB、PV和WBV均較術(shù)前降低(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，2組HCT、FIB、PV和WBV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5并發(fā)癥情況比較 術(shù)后6個(gè)月，全髖組發(fā)生下肢靜脈栓塞3例，感染2例，關(guān)節(jié)脫位和下肢不等長各1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.50%；半髖組發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.92%。全髖組并發(fā)癥發(fā)生率高于半髖組(P<0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是老年患者因自身肌群退化外加暴力沖擊導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛和肢體受限等癥狀的疾病。近幾年，大量學(xué)者就不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果及預(yù)后進(jìn)行了深入探討，但仍未得出較為全面的結(jié)論[11]。因此，全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折成為醫(yī)學(xué)界的研究熱點(diǎn)。

表3 2組老年股骨頸骨折手術(shù)前后Harris評(píng)分比較分)

表1 2組老年股骨頸骨折手術(shù)指標(biāo)比較

表2 2組老年股骨頸骨折術(shù)后6個(gè)月臨床效果比較[例(%)]

表4 2組老年股骨頸骨折手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

NEUPREZ等[12]對行全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折278例的手術(shù)效果進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)進(jìn)展情況明顯優(yōu)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示全髖組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床時(shí)間及出院時(shí)間均長于或多于半髖組，與黃強(qiáng)開等[13]學(xué)者研究結(jié)論一致。說明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能明顯加快老年股骨頸骨折患者康復(fù)進(jìn)展，促進(jìn)骨折愈合。分析其原因可能為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)難度系數(shù)較低，對機(jī)體刺激較小，故術(shù)中出血量少，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)速度快；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)大量清除游離組織，給機(jī)體造成損傷較大，引發(fā)機(jī)體大量出血，從而導(dǎo)致機(jī)體恢復(fù)時(shí)間長。此外，鐘鎮(zhèn)陽等[14]和田茂兵等[15]對194例股骨頸骨折手術(shù)效果及髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分析研究，并在術(shù)后1年至3年對其進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)所有行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者Harris評(píng)分優(yōu)良率均升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3和6個(gè)月，2組Harris評(píng)分均較術(shù)前升高；術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月，2組Harris評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明無論是全髖還是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均通過置入假體替代受損組織，治療老年股骨頸骨折患者均效果較好，且皆可提高髖關(guān)節(jié)功能，與上述研究結(jié)果基本一致。另有研究報(bào)道，手術(shù)治療會(huì)改變骨折患者血液流變學(xué)指標(biāo)[16-17]。HCT對血液黏稠度有一定影響，水平升高會(huì)引發(fā)血管內(nèi)血液淤滯，出現(xiàn)不同程度微循環(huán)障礙。FIB作為凝血因子之一，水平升高會(huì)引發(fā)PV和WBV增加，從而導(dǎo)致機(jī)體血液黏稠，阻礙靜脈回流[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，2組HCT、FIB、PV和WBV均較術(shù)前降低；術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，2組HCT、FIB、PV和WBV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與謝穎超等[19]學(xué)者的研究結(jié)論一致。分析其原因?yàn)榛颊吖钦酆笈P床休養(yǎng)，導(dǎo)致血流速度降低，因而提高了機(jī)體HCT和FIB水平，進(jìn)一步加大了血液黏稠度；而全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)得到修護(hù)，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練增加，有效促進(jìn)血液循環(huán)，從而降低了HCT、FIB、PV和WBV水平。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月，全髖組并發(fā)癥發(fā)生率高于半髖組，與戴傳強(qiáng)等[20]研究結(jié)果一致。表明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥少，可提高患者機(jī)體活動(dòng)能力。

綜上所述，全髖和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者效果相當(dāng)，均能提高髖關(guān)節(jié)功能、降低血液流變學(xué)指標(biāo)，但半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可加快康復(fù)進(jìn)展、促進(jìn)骨折愈合，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，本研究未對2種術(shù)式治療老年股骨頸骨折的長期預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果存在一定局限性，后續(xù)需對患者進(jìn)行長期隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。