冷凍療法鉗取氣管異物1例

簡雪梅，常玲美，朱湘平 (江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，揚州 225001;通訊作者，E-mail:changlingmei@163．com)

氣管、支氣管異物(foreign bodies in the trachea and bronchi)有內(nèi)源性和外源性兩類，一般所指的屬外源性，即外界物質(zhì)誤入氣管、支氣管所致的疾病，多見于兒童，成年人較少。氣管異物的臨床表現(xiàn)以異物停留的部位、異物的性質(zhì)、形狀、大小、停留的時間不同而表現(xiàn)程度不同。主要表現(xiàn)為即刻劇烈嗆咳、嘔吐、聲嘶等，嚴重者可因呼吸困難缺氧窒息死亡。其常見并發(fā)癥有支氣管炎、肺氣腫、肺不張、肺膿腫等。臨床診斷主要依據(jù)有無異物吸入史，影像學檢查:X線檢查、仿真支氣管CT檢查，支氣管鏡檢查，可以明確診斷及取出異物。對于部分異物較大并崁頓牢固的支氣管異物，需要行開胸異物取出術。本病例介紹旨在探討對于有崁頓且停留時間較長的氣管異物的鉗取方法。

1 病例報告

患者，女，45歲。2015-03-16因頑固性咳嗽、胸悶、氣促入院?；颊咭辉虑霸蜈s時間，吃面條時狼吞虎咽，不慎吞入過一個異物，具體不詳，隨后出現(xiàn)漸進性咳嗽，近日出現(xiàn)呼吸困難，并伴有發(fā)熱咳痰等癥狀。行仿真支氣管CT檢查示右肺中間段氣管內(nèi)有異物影，提示氣管異物。初步診斷為氣管異物。入院體檢:體溫37．7℃，脈搏82次/min，呼吸23次/min，血壓 130/80 mmHg，神智清醒，痛苦面容。無明顯口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗糙，不對稱，右肺伴明顯的哮鳴音、濕啰音，心律齊。實驗室檢查:白細胞9．31×109/L，凝血功能、肝腎功能均正常。

治療過程:入院后，給予抗感染甲強龍抗炎減輕水腫，配合吸氧，霧化吸入治療，減輕癥狀。于2015-03-18實施支氣管鏡術治療方案。電子支氣管鏡探查時發(fā)現(xiàn)異物停留在右肺中間段支氣管內(nèi)，由于異物停留氣管內(nèi)時間太久，與支氣管壁部分粘連，異物周圍組織腫脹，伴有明顯肉芽組織增生，導致異物嵌頓在支氣管內(nèi)(見圖1)。因異物面積較大且形態(tài)偏圓，用較大的異物鉗多次鉗取也無法取出。充分評估鉗取的各種風險，與患者家屬溝通，征得患者及家屬同意后，果斷改變治療方案，采用冷凍療法。待患者鎮(zhèn)靜滿意后，將型號為ERBOKRYO CA，輸出功率為800 VA德國愛爾博冷凍治療儀導管通過電子支氣管鏡操作孔緩緩插入到患者的氣管內(nèi)，打開冷凍儀開關，噴出液態(tài)二氧化碳，在冷凍探頭處可形成-80℃的低溫，極短的時間內(nèi)，異物和冷凍探頭緊緊的凍結在一起(見圖2)，然后迅速將冷凍探頭連同異物拉至口咽部，并將其成功取出(見圖3)。取出后發(fā)現(xiàn)是一塊近圓形骨頭，直徑約1 cm(見圖4)。術后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)過幾天抗感染、霧化吸入治療后痊愈出院。

2 討論

氣管、支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，因誤吸導致的呼吸道內(nèi)異物，部分初始癥狀不典型者，往往不被重視，延誤就診時間，導致異物和周圍組織的崁頓粘連，給鉗取異物造成困難，并可引發(fā)支氣管炎和肺炎、肺膿腫、肺不張等嚴重并發(fā)癥。成人支氣管異物多采用電子支氣管鏡取異物。在電子支氣管鏡檢查或鉗取異物的過程中，對于一些異物較大、嵌頓較緊或者邊緣銳利的異物，在鉗取的過程中容易損傷氣管壁的黏膜，造成氣胸甚至支氣管動脈破裂出血窒息死亡。電子支氣管鏡下難以取出的異物，往往需行開胸術取出。本例患者由于骨頭停留在呼吸道內(nèi)時間較長，異物已與支氣管壁部分粘連嵌頓，并伴有肉芽組織增生，異物刺激局部黏膜產(chǎn)生炎癥反應合并細菌感染，引起咳嗽、咳痰等癥狀，為降低手術風險，患者首先進行抗感染治療。評估手術風險，做好風險應對工作。本例患者異物與氣管周圍組織粘連嵌頓，因此不能強行鉗取，以免造成出血穿孔等嚴重并發(fā)癥。電子支氣管鏡下鉗取多次未能成功，最終采取冷凍療法，順利取出異物。由于低溫冷凍封閉了創(chuàng)面小血管，未出現(xiàn)明顯出血。二氧化碳冷凍常常用來治療氣管內(nèi)良惡性腫瘤，通過凍融或凍切方法切除或縮小瘤體，進而改善通氣功能。對于不能夠鉗取成功的非金屬類異物，如花生、瓜子等，以及形狀特殊的、有嵌頓粘連較難鉗取的異物，大多可以通過冷凍療法取出異物，且異物不會被鉗碎，相對于用異物鉗鉗取，在通過聲門時，異物不容易再次掉入氣管。冷凍療法鉗取氣管異物副作用較少，對于有組織粘連的異物可以在鉗取前凍融或凍切粘連組織，解除粘連，減少出血及穿孔的風險。在操作過程中，為了防止氣管和聲帶的凍傷，在冷凍儀導管進入氣管接觸到異物之前應松開腳踏輸出開關，凍結完成后拖出異物時同樣要松開腳踏開關，要求操作熟練、迅速。二氧化碳冷凍為氣管內(nèi)異物取出又提供了一種全新的治療方法。

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