我國公立醫(yī)院績效評估改革探討

○譚旭

（深圳市婦幼保健院 廣東 深圳 518028）

我國公立醫(yī)院績效評估改革探討

○譚旭

（深圳市婦幼保健院 廣東 深圳 518028）

目前公立醫(yī)院績效分配多采用以收入為主導的全成本核算方式，這種方式曾經(jīng)在激勵員工積極性上起到了一定的作用，但是其局限性也逐漸顯現(xiàn)。而“以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系”的績效考評模式（RBRVS），真正體現(xiàn)了“效率優(yōu)先，兼顧公平，按勞計酬”的分配原則，醫(yī)、護各自工作量能夠及時準確量化，更加符合國家在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出的“實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”的要求。同時，對醫(yī)院的醫(yī)護、醫(yī)技、管理、科研人員在同一體系中進行經(jīng)營、社會影響力、行政事務(wù)、KPI四大指標的綜合績效考評，來調(diào)動醫(yī)院每位員工的積極性，也促進個人與組織績效水平的雙重提升。

公立醫(yī)院 績效評估 改革

國務(wù)院近期關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出，要積極推進公立醫(yī)院改革，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應(yīng)、價格機制等綜合改革。要逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩項來源，定期開展醫(yī)療服務(wù)成本測算。因此科學地考評醫(yī)療服務(wù)效率，加強成本核算控制，加強成本控制力度，有效降低病人的醫(yī)療費用已經(jīng)成為新醫(yī)療改革的內(nèi)在要求和重要內(nèi)容。

一、當前公立醫(yī)院績效考評模式介紹

1、公立醫(yī)院當前績效分配模式的情況

我國自上世紀80年代實行醫(yī)改以來，醫(yī)院的分配模式隨著國家政策和外部環(huán)境的變化歷經(jīng)平均主義分配、簡單的收入考核分配、效益分配幾種模式。在當前我國大部分公立醫(yī)院實行的是以收支結(jié)余法為基礎(chǔ)的院、科兩級的全成本獎金核算方法。這種獎金分配模式是以醫(yī)院的收支余額再按比例提成的方式來確定獎金，獎金的計算公式為：臨床科室獎金總額=（科室收入-科室成本）×P%。其中，P%是獎金分配系數(shù)，每年由醫(yī)院管理者憑借經(jīng)驗及過往年份的收支情況來測算而來。

2、當前績效考評分配模式的優(yōu)點及不足

公立醫(yī)院的這種全成本核算方法對醫(yī)院實際發(fā)生的成本費用進行了完整的整理、計算和分配，通過將行政科室、醫(yī)技科室的成本層層分攤到臨床科室之中，可以計算出醫(yī)療總成本和單位成本。進而確定這段時期內(nèi)的成本水平，以便對醫(yī)療活動加以控制和考核，為成本管理提供客觀、真實的成本資料。醫(yī)院的全成本核算既是對醫(yī)院一定時期內(nèi)實際發(fā)生的各種耗費進行歸類，如實反映的過程，也是對醫(yī)院成本計劃的事實進行檢驗和控制的行為，在為醫(yī)院的成本管理和運營管理提供決策依據(jù)方面起著重要的作用。對比之前的平均分配模式和簡單的收入計算分配模式，更合理地在醫(yī)院內(nèi)進行收入的二次分配和更好地激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。

但是隨著醫(yī)院的發(fā)展，這種績效分配制度也暴露出一系列問題，主要體現(xiàn)在以下三方面。一是現(xiàn)有財務(wù)指標難以體現(xiàn)醫(yī)師、護理、技師等不同醫(yī)療崗位的勞動投入和勞動價值。如急診科、兒科等科室，門診量大，病房床位周轉(zhuǎn)快，診療項目技術(shù)含量高，但因其診療項目收費定價偏低，導致收入和結(jié)余較少;而CT、MRI等大型設(shè)備醫(yī)技科室，作為輔助檢查科室，主要依靠醫(yī)院資金投入的先進的設(shè)備為臨床的診斷、治療提供依據(jù)卻能憑借收費標準較高及消耗低而獲得較高的收入和結(jié)余。這種因醫(yī)療服務(wù)定價部門的導向作用造成的收入不平等不能完全體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先的原則。二是全成本獎金核算分配模式易導致臨床科室過度醫(yī)療行為，使得科室過分注重自身創(chuàng)造的利益導致醫(yī)患關(guān)系的緊張，不利于醫(yī)院長久持續(xù)的發(fā)展。三是全成本獎金核算難以突出成本管理的可控性，這種模式試圖用“收入”和“成本”的指標設(shè)定，達到臨床科室增加收入，降低成本的目的。但事實上，醫(yī)院的經(jīng)營成本根據(jù)不同的屬性、不同的用途有不同的分類方式，并非所有的成本都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)，醫(yī)院的經(jīng)營成本根據(jù)用途和屬性的差異有不同的分類方法，臨床科室由于其功能局限性不能完全掌控所有成本，導致成本核算缺乏公平公正性，從而影響部分科室人員參與全成本核算管理的積極性。

二、RBRVS考評模式簡介

1、RBRVS的概念

RBRVS全稱是Resource-based relative value scale，即“以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系”。RBRVS主要是通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來計算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總核算，計算出每項診療服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費。其最大的特點就是可以細化醫(yī)師績效獎金的來源，甚至落實到每一個診療項目上。

2、國外實行RBRVS的情況介紹

RBRVS評估系統(tǒng)是由哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授及其團隊經(jīng)過10年的努力研究出的醫(yī)師報酬支付系統(tǒng)。這種支付系統(tǒng)通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務(wù)的相對價值。該評估系統(tǒng)始于1992年在美國試行，之后在德國、加拿大、日本等國家也應(yīng)用多年。其明顯的優(yōu)點就在于它將績效與工作量進行了勾連，而不再是簡單地與收支結(jié)余掛鉤。計算方法為：RBRVS=（TW+RPC+RL）*GAF，其中：

TW為醫(yī)師投入（時間，復(fù)雜度），占52%；

RPC為?？茍?zhí)業(yè)成本系數(shù)（不同?？浦g的比較系數(shù)），占44%；

RL為醫(yī)療過失保險費（風險系數(shù)），占4%；

GAF為地區(qū)調(diào)整因數(shù)。

這種評估系統(tǒng)將醫(yī)生的收入與藥品、設(shè)備檢查脫離開。而與疾病診治緊緊聯(lián)系，建立了統(tǒng)一的價值體系，各臨床科室具有可比性，能夠直接明了地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的工作價值。

3、我國公立醫(yī)院實行RBRVS的背景分析

國家衛(wèi)生計生委于2013年發(fā)布了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)九不準》，“九不準”里明確要求：不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤;不準開單提成;不準違規(guī)收費。而對于大多數(shù)當前施行收支結(jié)余式的全成本核算獎金分配模式的公立醫(yī)院，容易誤導醫(yī)院的獎金核算分配單純以經(jīng)濟收入為目的，偏離公立醫(yī)院的價值追求，導致公立醫(yī)院失去公益性和社會性。RBRVS可以徹底摒棄與醫(yī)院收入、藥品的聯(lián)系，按照醫(yī)院不同的服務(wù)對象和工作性質(zhì)，對醫(yī)師、護理、技師、藥劑、行政后勤等不同崗位進行測算。從而解決全成本核算分配存在的某些問題，落實新醫(yī)改精神，充分利用好績效獎金的激勵效果，提高醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)院的運營效率。

三、公立醫(yī)院績效量化變革實踐的研究與探討

1、醫(yī)院績效量化變革的戰(zhàn)略目標

鑒于收支結(jié)余式的成本核算績效分配的局限性，公立醫(yī)院實行績效量化變革勢在必行。新的績效方案既要與單純的收入脫鉤，還要與工作量掛鉤，與勞動力成本、風險因數(shù)、貢獻度大小有所聯(lián)系。為體現(xiàn)醫(yī)院的綜合運行情況，還要反映出醫(yī)院臨床、教學、研究、管理等四個維度的績效特征，同時核算醫(yī)療活動的成本情況，增強員工的成本節(jié)約意識，加大成本管控力度。

2、醫(yī)院績效量化變革的核心設(shè)計

根據(jù)先行采用RBRVS醫(yī)療機構(gòu)的運行經(jīng)驗，RBRVS的設(shè)計原則有以下幾方面。第一，必須是醫(yī)師親自操作的項目；風險及技術(shù)含量高的項目，績效費率高，反之則低；單位工作量耗費人力價值多的項目，績效費率高；醫(yī)師只判讀不親自操作的項目，績效費率低；藥品、材料、血液項目不計績效。第二，護理人員所從事項目從技術(shù)難度、風險程度、執(zhí)業(yè)成本相比較都遠低于醫(yī)師群體，所以更適合采用時間單價制。這樣能更精確地核算出護理人員的工作量，從而體現(xiàn)出護理人員的獨特價值。第三，對于醫(yī)技科室由于其工作性質(zhì)的差異性較大，可以采用RBRVS體系、時間單價制和人員費率法來不同對應(yīng)。第四，對于后勤人員的績效考評可以參造企業(yè)管理中的KPI考評。KPI指標又稱關(guān)鍵業(yè)績指標，是通過對組織內(nèi)部某一流程的輸入端、輸出端的關(guān)鍵參數(shù)進行設(shè)置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標式量化管理指標，是把組織的戰(zhàn)略目標分解為可運作的遠景目標的工具。KPI可以使科室主管明確科室的主要責任，并以此為基礎(chǔ)，明確科室人員的業(yè)績衡量指標，使業(yè)績考評建立在量化的基礎(chǔ)之上。醫(yī)院常見的KPI指標有：資產(chǎn)利用率、業(yè)績完成率、費用控制情況、滿意度水平、服務(wù)效率等。

3、績效變革考核實施方法

關(guān)于RBRVS的實施流程我們可以考慮分以下步驟進行。

（1）我們以醫(yī)療行為工作來量化醫(yī)師的績效獎金。按照RBRVS評估系統(tǒng)的理論，對醫(yī)師服務(wù)建立量化考核標準或體系，要對醫(yī)師服務(wù)進行分層，以確定其資源成本。在諸多的醫(yī)師服務(wù)項目中，醫(yī)師的總工作量為工作時間和勞動強度。勞動強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術(shù)技能及體力消耗、承擔風險的壓力3個不同層面，是醫(yī)師服務(wù)必不少的資源投入。所以，RBRVS評估系統(tǒng)的一個核心因素是合理評估醫(yī)師的工作量。這項工作可以參照已經(jīng)實行RBRVS單位的項目來和本單位醫(yī)療項目進行比對，對于找不到對應(yīng)項的項目可根據(jù)自身情況來評估工作量。另外在工作過程中可以根據(jù)實際情況對各項目工作量進行調(diào)整。

（2）將醫(yī)師的工作量績效獎金分為執(zhí)行費和判讀費?？冃И劷鹬械膱?zhí)行費來自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如醫(yī)師出門診、進行查房、實施手術(shù)及換藥等。對醫(yī)師參考檢查、檢驗報告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀”。由于檢查、檢驗等醫(yī)療服務(wù)項目是由醫(yī)技科室完成的，因而對醫(yī)師來說，判讀費的相對價值比率要比執(zhí)行費低很多。醫(yī)生的獎金以醫(yī)療組（門診各科）為核算單位，核算公式為：醫(yī)療收費項目單價*計獎比率（相對價值比率）。以執(zhí)行費為例，我們可以將門診掛號費計獎比率定為0.5、急診掛號費計獎比率為1、闌尾切除術(shù)的計獎比率為0.1等。那么，醫(yī)務(wù)人員完成各項服務(wù)的實際收費與各自計獎比率的乘積，就是醫(yī)師的酬勞。如闌尾切除術(shù)收費1000元，計獎比率0.1，醫(yī)師完成一例手術(shù)可獲獎金100元。在績效考核中，以此公式核算出每個醫(yī)療組當月完成的醫(yī)療處置項目（工作量）執(zhí)行費和判讀費的總額，作為獎金的基數(shù)，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎金的金額。其中，獎金的70%直接發(fā)給醫(yī)療組，30%要由醫(yī)院根據(jù)每月的質(zhì)量考核結(jié)果再下發(fā)。

（3）護士獎金依據(jù)護理時數(shù)量化核發(fā)。護士的獎金完全與醫(yī)師的工作脫鉤，對護理的績效獎金采取綜合考核護理工作量和護理時數(shù)。護理工作量包括直接和間接護理的項目。直接護理項目為通過物價收費的幾倍護理、注射、吸氧等，對這些項目根據(jù)技術(shù)含量和風險，逐項確定不同的相對價值比率計獎。而對于那些不易量化評估的非直接效益的護理勞動，如“實際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”等，我們將其作為間接的護理項目核算獎金。對于護士獎金的確定，我們是按照護理患者的人數(shù)（工作量）及難易程度（護理時數(shù)），參照RBRVS評估系統(tǒng)的工作量化評估標準加以確定的。護理時數(shù)是對各科護理績效考核的一種補充。它是依據(jù)病種護理的難易程度、技術(shù)要求和護理治療風險等諸多因素，對不同的病區(qū)確定不同的護理風險系數(shù)，這在病區(qū)之間存在相當?shù)牟町?。如比較產(chǎn)科與新生兒科的一級護理，新生兒病患的護理活動就遠遠高于產(chǎn)科患者。由于目前的級別護理收費并未就臨床?？频膶傩杂忻鞔_的區(qū)分，所以，通過護理時數(shù)的考核，可以對護理人員的工作量作進一步的權(quán)衡?？梢詫⑨t(yī)院的護理單元按不同等級分類，分別確定護理時數(shù)，時數(shù)越高的護理單元，得到的績效獎金就越高。

（4）對醫(yī)技人員績效獎金的考核，我們可依據(jù)完成檢查和檢驗的工作量、具體技術(shù)的責任和風險大小、檢查操作所耗的時間、醫(yī)技使用設(shè)備的價值消耗等。對檢查、檢驗項目按收費的標準，逐項確定不同的相對價值比率或效益單位進行計獎。

（5）將醫(yī)療服務(wù)可控成本納入績效獎金核算管理?，F(xiàn)在，不少醫(yī)院對臨床科室實行“全成本核算”的獎金分配，即收入減成本支出后再提成獎金。這種“全成本核算”的方法，無法管理所有的醫(yī)療服務(wù)成本。因為，醫(yī)院運營的全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內(nèi)。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類，即科室人員的工資、不計價衛(wèi)生材料及低值易耗品。醫(yī)院對這些可直接管控的成本完全交給臨床科室管理，并與其工作量產(chǎn)生的績效獎金直接掛鉤，也就是在核發(fā)的績效獎金中扣除這三類可控的成本。這樣既能充分體現(xiàn)權(quán)責相符的原則，又能起到較好的節(jié)能降耗效果?？冃ЧべY分配更加透明、公正。

（6）對于行政后勤人員我們可以從管理績效、教學績效和科研績效幾方面的KPI指標來進行考核。其計算公式為：績效獎金=科室人員績效獎金基數(shù)*KPI得分，其中人員績效獎基數(shù)要依據(jù)其崗位評估進行。崗位評估分要根據(jù)其知識能力得分、解決問題得分和崗位責任得分綜合完成。

四、RBRVS在醫(yī)院運行的前景分析

RBRVS評估系統(tǒng)徹底突破了以往獎金發(fā)放的局限性，改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的酬勞分配原則，有效杜絕了醫(yī)務(wù)人員獎金和藥品收入掛鉤的現(xiàn)象。由于新的績效獎金分配重在體現(xiàn)每一個診療項目的勞務(wù)價值，將鼓勵醫(yī)師減少大處方、濫檢查，激勵醫(yī)護人員開展技術(shù)先進、風險低的診療技術(shù)，如激光治療、介入手術(shù)等來獲取優(yōu)質(zhì)報酬。實行獎勵激勵機制，體現(xiàn)向臨床部門、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵技術(shù)人員傾斜的政策，將有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。其工作量設(shè)計方法能將醫(yī)師、護士、科研人員和后勤管理人員的不同工作內(nèi)容予以科學的計算比較，歸納到一個統(tǒng)一的價值體系。在醫(yī)療服務(wù)要求不斷提高的今天，RBRVS績效評估方法將給予廣大醫(yī)護人員更有效的激勵，保持醫(yī)院核心競爭力。我們唯有適應(yīng)改革的新形勢，不斷創(chuàng)新來促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

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陳丹）