基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的國內(nèi)外財政政策借鑒

凌 云

（哈爾濱商業(yè)大學(xué)，哈爾濱 150028）

一、國外基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

（一）德國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

德國實(shí)行分級管理的財政體制，各級政府議會負(fù)責(zé)各自獨(dú)立的預(yù)算，其醫(yī)療保障采用“混合型”模式，為實(shí)現(xiàn)各州基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，德國政府采取了一系列措施：第一，合理劃分事權(quán)。德國合理劃分聯(lián)邦政府、州政府和地方政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的事權(quán)，提高政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率。第二，財政縱向平衡機(jī)制。為平衡州內(nèi)各地方政府間的財政收支水平，德國建立州對地方的財政平衡機(jī)制，具體包括一般性財政撥款和指定用途的撥款補(bǔ)助。第三，增強(qiáng)州和地方政府財力。為保障州和地方政府具有充足的財力來提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，德國州政府和地方政府具有稅收管理權(quán)，充分調(diào)動州政府和地方政府的主動性和積極性，將財力合理分配到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。

（二）英國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

英國由政府統(tǒng)一出資，形成國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS），真正實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給。其具體做法包括：第一，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)。英國政府加大對社區(qū)診所的財政資金投入，對其購置基本醫(yī)療器械進(jìn)行財政補(bǔ)貼，對其提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行資金補(bǔ)償。[1]第二，設(shè)置轉(zhuǎn)移支付中介機(jī)構(gòu)。英國通過設(shè)置轉(zhuǎn)移支付中介機(jī)構(gòu)來進(jìn)行政府間轉(zhuǎn)移支付的協(xié)調(diào)和分配，有利于上級政府掌握下級政府的切實(shí)需求，優(yōu)化資源配置，促進(jìn)轉(zhuǎn)移支付的公正性。第三，加強(qiáng)轉(zhuǎn)移支付的監(jiān)督管理。為了確保轉(zhuǎn)移支付的公正、公平、公開性，英國在設(shè)置專門機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，還形成了社會監(jiān)督機(jī)制，提高轉(zhuǎn)移支付資金使用效率。

（三）澳大利亞基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

澳大利亞的基本醫(yī)療衛(wèi)生的有效供給是通過財政均等化來實(shí)現(xiàn)的，具體做法包括：第一，設(shè)立轉(zhuǎn)移支付專門機(jī)構(gòu)。澳大利亞政府聯(lián)邦撥款委員會和州撥款委員會，專門負(fù)責(zé)各級政府轉(zhuǎn)移支付制度的分配方案，提高轉(zhuǎn)移支付制度設(shè)計的合理性。第二，合理設(shè)置轉(zhuǎn)移支付結(jié)構(gòu)。州撥款委員會向地方政府撥付的轉(zhuǎn)移支付資金包括一般性轉(zhuǎn)移支付和專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，其中一般性轉(zhuǎn)移支付比重較大。第三，用因素法取代基數(shù)法。澳大利亞州政府采取因素法來確定對各地方政府的均等化轉(zhuǎn)移支付額，[2]提高了均等化轉(zhuǎn)移支付的公正性和可預(yù)見性。

二、國內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

（一）福建省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

福建省經(jīng)濟(jì)條件良好，為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給提供了必要的財力保障，使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于中等偏上的水平。其推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的具體做法包括：第一，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)。福建省各級財政部門不斷加大對基本醫(yī)療衛(wèi)生方面的財政投入，實(shí)現(xiàn)新增財力向民生傾斜，大力支持醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。第二，完善財政激勵機(jī)制。福建省通過激勵型財政，增強(qiáng)基層政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財力基礎(chǔ)，充分調(diào)動各級政府的積極性。第三，健全省以下轉(zhuǎn)移支付制度。福建省財政根據(jù)各項(xiàng)政策減收或增支數(shù)額等情況給予專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助，使得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具備穩(wěn)定的財源。

（二）陜西省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

陜西省不斷提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，截至2012年底，陜西省每萬人床位數(shù)由2007年的29張增加到43張，基本藥物零差率銷售實(shí)現(xiàn)了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋，“醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制在縣域內(nèi)得到破除，其具體做法包括：第一，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)。陜西省要求各級政府優(yōu)先安排預(yù)算用于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在財力增長基礎(chǔ)上，逐步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)，以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，推進(jìn)實(shí)施按照地區(qū)常住人口安排基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出。第二，省管縣財政制度。2007年，陜西省進(jìn)行省管縣財政體制改革，加大省財政對縣的直接扶持，緩解縣級財力低下的現(xiàn)象。[3]第三，健全省以下轉(zhuǎn)移支付制度。具體包括加大一般性轉(zhuǎn)移支付比重、降低稅收返還比重和建立激勵性轉(zhuǎn)移支付制度。

（三）安徽省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的財政政策

2013年8月，安徽省政府出臺《安徽省基本公共服務(wù)體系三年行動計劃（2013-2015年）》，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給目標(biāo)做出了明確的規(guī)定，如居民健康檔案電子建檔的年度目標(biāo)是2014年達(dá)到70%，2015年達(dá)到75%等，為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，具體措施包括：第一，優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)。安徽省不斷優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，集中更多的財政資源保障和改善民生，2013年全省民生支出3487億元，較2012年增長9.9%，占全省財政支出的80.2%。2012年醫(yī)療衛(wèi)生支出較2010年增幅為73.37%。第二，建立財政補(bǔ)償機(jī)制。安徽省對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)等運(yùn)行成本通過政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)助資金由省財政統(tǒng)一安排到縣。第三，健全省以下轉(zhuǎn)移支付制度。2014年9月，安徽省政府出臺《安徽省財政一般性轉(zhuǎn)移支付資金管理辦法和安徽省省級財政專項(xiàng)資金管理辦法》中要求增加一般性轉(zhuǎn)移支付的同時，逐步縮減專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，要求在安徽省編制2015年預(yù)算時，專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目和資金要縮減1/3以上。

三、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)借鑒

（一）各級政府財權(quán)和事權(quán)劃分合理

1.合理劃分各級政府事權(quán)。合理劃分各級政府事權(quán)有利于調(diào)動各級政府各司其責(zé)，有利于充分調(diào)動各級政府積極性，有利于加強(qiáng)對各級政府行為的監(jiān)督和管理，不斷提高政府決策的有效性，擴(kuò)大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化的目標(biāo)。

2.增強(qiáng)基礎(chǔ)政府財力。增強(qiáng)基礎(chǔ)政府財力有利于時間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，具體做法包括：第一，政府層級扁平化。政府層級的扁平化有利于解決財政資金層層下?lián)茉斐傻膿p失問題，有利于增強(qiáng)基層政府的財力基礎(chǔ)。第二，賦予基層政府一定的稅收權(quán)利。國外部分國家會賦予基層政府一定的稅收權(quán)利，如德國州政府和地方政府具有稅收管理權(quán)，地方政府可以根據(jù)自身的實(shí)際情況，在聯(lián)邦政府規(guī)定的稅率范圍內(nèi)確定地方稅的稅率。

（二）轉(zhuǎn)移支付制度科學(xué)合理

1.合理的轉(zhuǎn)移支付構(gòu)成。通過對德國、英國和澳大利亞基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究，發(fā)現(xiàn)他們都是以均等化轉(zhuǎn)移支付（一般性轉(zhuǎn)移支付）為主，專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付為輔的轉(zhuǎn)移支付體系。陜西省和安徽省為實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，均不斷健全省以下轉(zhuǎn)移支付制度，加大一般性轉(zhuǎn)移支付比重、規(guī)范專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，陜西省更是建立了激勵性轉(zhuǎn)移支付制度。

2.設(shè)立轉(zhuǎn)移支付專門機(jī)構(gòu)和中介機(jī)構(gòu)。通過對國外研究發(fā)現(xiàn)，英國以地方當(dāng)局協(xié)會和環(huán)境部作為轉(zhuǎn)移支付的中介機(jī)構(gòu)，對轉(zhuǎn)移支付進(jìn)行合理的協(xié)調(diào)和分配，澳大利亞以聯(lián)邦撥款委員會和州撥款委員會為轉(zhuǎn)移支付的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)財政均等化轉(zhuǎn)移支付的操作。

（三）公共服務(wù)型政府建設(shè)完善

1.優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)。為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，政府需要不斷優(yōu)化財政支出結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)新增財力向民生傾斜，不斷加大基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的財政資金投入。

2.完善激勵監(jiān)督機(jī)制。為有效提高政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率，可以建立實(shí)施基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果的激勵監(jiān)督機(jī)制，包括政府內(nèi)部監(jiān)督和社會監(jiān)督，通過激勵監(jiān)督機(jī)制不斷加強(qiáng)對政府決策活動的監(jiān)督，完善政府的決策程序，激勵政府提高決策的執(zhí)行力，提高財政資金使用效率。

[1]杜長宇.農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的國際經(jīng)驗(yàn)及對中國的啟示[J].理論界，2011(8)：170～172.

[2]張兆鵬.均等化轉(zhuǎn)移支付制度的國際借鑒——以澳大利亞維多利亞州為例[J].地方財政研究，2011(9)：76～80.

[3] 古丹娜，李亞鳳，張宏亮.基本公共服務(wù)均等化視角下財政轉(zhuǎn)移支付制度研究——以山西省為例[J].西部金融，2014(1)：66～69.