基于移動信息系統(tǒng)的醫(yī)源性安全管理及效果評價

侯 燕，楊 青，黎蔚華，王 利，徐 習(xí)，周 霞，謝紅珍

(1．廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科，廣州 510010;2．廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510010)

醫(yī)源性安全問題是指引起安全問題的原因來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員方面［1］。在診療護(hù)理過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致患者不安全事件的發(fā)生，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者生命危險。對于安全問題的管理一種是防范，另一種是處置，科學(xué)地防范安全事件發(fā)生是最簡單和有效的管理手段［2］。本科自2012年將移動信息系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)療活動過程中，降低不良事件的發(fā)生率，實現(xiàn)醫(yī)源性安全事件的有效管理。

1 實施方法

1．1 移動信息系統(tǒng)種類 科室在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)統(tǒng)一上線后，自2012年開始使用移動信息系統(tǒng)，主要包括局域無線網(wǎng)絡(luò)、移動信息系統(tǒng)，基于系統(tǒng)的管理功能和手持終端PDA。醫(yī)務(wù)人員借助該系統(tǒng)在病房為患者進(jìn)行身份識別，巡視管理、查詢檢驗結(jié)果，查看各種數(shù)據(jù)的實時記錄，安全評估，以及進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房等醫(yī)療護(hù)理活動。

1．2 模塊設(shè)計

1．2．1 身份識別 在2013年原國家衛(wèi)生部頒發(fā)的患者十大安全目標(biāo)中，目標(biāo)一是嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。中國醫(yī)院協(xié)會公布的《2007年病人安全目標(biāo)》中明確提出建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度，腕帶是患者住院期間醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行身份識別的有效工具，本院在患者入院時打印二維碼腕帶，病房護(hù)士通過身份證與患者本人核實后為患者佩戴，二維碼所包含的信息有患者住院號、性別、年齡、診斷、費(fèi)別及過敏等基本信息，在病房經(jīng)手持PDA終端紅外線掃描后顯示患者信息，讓醫(yī)護(hù)人員實現(xiàn)除語言識別另外一種識別患者身份的方式，尤其是昏迷、無自主能力、神志不清的重癥患者及母嬰、兒童、老年、精神病患者。這些患者均因各種原因無法正常交流和溝通，導(dǎo)致一般查對制度無法有效實行，因而應(yīng)用腕帶識別顯得尤為重要［3］。該腕帶具備防水功能，鎖扣不易解開，保證腕帶的佩戴率，提高醫(yī)療行為的準(zhǔn)確率。

1．2．2 巡視管理 移動信息系統(tǒng)設(shè)計有護(hù)理人員巡視病房軟件，進(jìn)入該模塊，護(hù)士查房時掃描患者所佩戴的二維碼后系統(tǒng)將記錄護(hù)士到病房的時間，尤其是在夜間護(hù)士要根據(jù)不同護(hù)理等級，在不同的時間段巡視病房以滿足患者夜間病情觀察的需要，該軟件可以自動提示當(dāng)前需要巡視的患者，掃描二維碼后系統(tǒng)會自動記錄巡視時間，護(hù)理管理者可以通過對軟件的記錄，了解夜間護(hù)士工作量，為夜間人力資源調(diào)配提供依據(jù)，提高夜間護(hù)理質(zhì)量;巡視時間不可修改具有法律依據(jù)。

1．2．3 壓瘡管理 防范和減少住院壓瘡發(fā)生是護(hù)理管理的重要內(nèi)容和目標(biāo)之一，也是患者十大安全目標(biāo)之一，壓瘡的預(yù)防是壓瘡管理的前提和基礎(chǔ)。壓瘡高危因素評估和預(yù)報已被廣泛應(yīng)用于臨床壓瘡管理流程中，是壓瘡預(yù)防的首要環(huán)節(jié)［4－5］。壓瘡管理模塊設(shè)計包含壓瘡風(fēng)險評估表和電子翻身卡?；颊呷朐簳r護(hù)理人員查體后將情況實時輸入手持PDA系統(tǒng)自動生成評分，根據(jù)評分分為低度、中度和高度危險發(fā)生壓瘡，制定個性化的護(hù)理計劃，當(dāng)臥床患者需要定時翻身護(hù)理時，選擇建立電子翻身卡，電子翻身卡有壓瘡等級、范圍、部位、患者臥位項目，護(hù)理人員為患者翻身后只需要在終端上勾選相對應(yīng)選項，與紙質(zhì)的翻身記錄單相比有實時記錄的功能，便于書寫與保存，便于壓瘡變化的連續(xù)性觀察、記錄與護(hù)理查房指導(dǎo)，還可以定時提醒護(hù)理人員為患者翻身，防止因工作繁忙致臥床患者長時間保持同一臥位而致壓瘡發(fā)生或加重。

1．2．4 輸液管理 靜脈輸液是住院患者的常見治療手段，由于靜脈用藥療效發(fā)揮快，一旦發(fā)生差錯，極有可能危及到患者的安全或造成不可挽回的損失［6－8］。靜脈輸液安全管理模塊設(shè)計包括生成二維碼的輸液標(biāo)簽打印、輸液前掃碼查對、掃描輸液巡視、掃碼輸液結(jié)束查對。輸液前人工識別患者身份正確后再次通過掃描患者腕帶和輸液袋上二維碼標(biāo)簽匹配，實現(xiàn)電子系統(tǒng)對患者治療與身份的匹配識別;輸液過程中護(hù)理人員用手持終端PDA掃描輸液袋上的二維碼就可以記錄巡視時間，還可以即時錄入輸液狀態(tài)，直接勾選巡視繼續(xù)輸液，或是在患者發(fā)生不良反應(yīng)時掃描二維碼，記錄患者的停止用藥時間，可實時記錄下患者用藥時長和病情變化;輸液結(jié)束時掃描患者輸液袋和腕帶匹配系統(tǒng)能自動提醒護(hù)理人員患者是否還有用藥，指導(dǎo)結(jié)束還是繼續(xù)輸液治療，能夠有效防止由于人為疏忽而致的用錯藥，提前拔針;還能為輸液用藥時間監(jiān)督提供依據(jù)，如脫水劑要求在半小時內(nèi)輸入完畢，可以通過電腦系統(tǒng)查詢用藥開始及結(jié)束的時間測算用藥是否符合要求，作為質(zhì)量講評依據(jù)，保證患者靜脈輸液安全性。

1．2．5 生命體征管理 生命體征是臨床最常用的護(hù)理技術(shù)。監(jiān)測并及時正確記錄生命體征，為臨床診斷、治療及護(hù)理提供第一手資料［9－10］。生命體征管理模塊設(shè)計包括生命體征的實時采集錄入、體溫單的自動生成、異常生命體征的統(tǒng)計，如患者發(fā)熱，系統(tǒng)會根據(jù)設(shè)置自動生成體溫監(jiān)測單，提醒復(fù)測，護(hù)理人員無需提前準(zhǔn)備體溫本和手繪體溫單，優(yōu)化病情觀察流程。

1．2．6 醫(yī)囑執(zhí)行情況管理 該模塊包括醫(yī)囑列表、執(zhí)行明細(xì)、未執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行明細(xì)可以詳細(xì)查詢醫(yī)囑的執(zhí)行者、執(zhí)行開始時間，護(hù)理管理人員通過該功能可以對護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的情況進(jìn)行交班、病情觀察和監(jiān)督管理，尤其是在用藥時間上的測算和管理;在未執(zhí)行醫(yī)囑欄目可以將患者待執(zhí)行的醫(yī)囑情況生成列表，便于護(hù)士交班及查對。

2 結(jié)果

2．1 規(guī)范操作行為 降低醫(yī)療行為錯誤率發(fā)生 應(yīng)用護(hù)理信息系統(tǒng)以后，醫(yī)務(wù)人員的操作過程都必須從身份核查開始，再掃描手腕帶和具有唯一性的治療二維碼信息匹配，最后按照既定的操作流程進(jìn)行操作?；谝苿有畔⑾到y(tǒng)的操作流程具有唯一性，操作者必須規(guī)范地進(jìn)行每一步操作才能完成信息記錄，執(zhí)行過程具有強(qiáng)制性，從而防止操作者憑印象核對或遺漏其中一個核查環(huán)節(jié)，否則信息系統(tǒng)始終顯示該操作未完成。對中醫(yī)科移動信息系統(tǒng)使用前后兩年住院患者2012例進(jìn)行統(tǒng)計(2011年1 002例，2012年1 010例)，從實施身份識別、巡視記錄、壓瘡管理、輸液管理、生命體征管理及醫(yī)囑執(zhí)行情況6個信息模塊進(jìn)行比較，對使用信息系統(tǒng)前一年的144件醫(yī)源性不良事件及使用信息系統(tǒng)后一年相對應(yīng)的6個模塊發(fā)生的20件醫(yī)源性不良事件進(jìn)行分析并進(jìn)行前后比較，結(jié)果顯示，醫(yī)源性不良事件的總發(fā)生率明顯降低，其中壓瘡管理方面在使用移動信息系統(tǒng)操作后無不良事件發(fā)生，而身份識別、巡視記錄、輸液管理、生命體征管理及醫(yī)囑執(zhí)行情況5個方面不良事件的發(fā)生率有明顯的降低，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)(表1)。

表1 醫(yī)源性不良事件的發(fā)生率

2．2 健全監(jiān)督機(jī)制 提高管理效能 傳統(tǒng)的質(zhì)量監(jiān)控只能依靠管理者的跟班與查閱紙質(zhì)版手簽名醫(yī)囑單，保存資料有一定的難度，在效率上監(jiān)測需靠人工計數(shù)，耗時費(fèi)力;一旦發(fā)生不良事件相關(guān)信息需要靠當(dāng)事人回憶，存在失真的可能性大。使用信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，可以同時查看幾名工作人員的既往、當(dāng)日的操作記錄，統(tǒng)計工作量，測算技能操作的耗時，即使發(fā)生不良事件，信息系統(tǒng)能夠提供完整的時間依據(jù)，為醫(yī)患雙方都能提供真實有效的記錄，可信度高，提高管理效能。

3 討論

3．1 移動信息系統(tǒng)用于醫(yī)源性安全管理的必要性有研究人員對差錯的發(fā)生進(jìn)行統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)只有20%是人的因素，80%是流程、制度和管理上的因素［11］。從管理角度出發(fā)不能僅僅關(guān)注人的問題，更要重視醫(yī)療活動過程中的制度、流程及系統(tǒng)，該移動信息系統(tǒng)在只有一名護(hù)士值班時可以代替另一人查對的作用，尤其是晚夜間和非正班時間。

3．2 移動信息系統(tǒng)用于醫(yī)源性安全管理的可行性 該移動信息系統(tǒng)建立在無線網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，聯(lián)合使用電容式觸摸屏的手持終端設(shè)備，縮短醫(yī)務(wù)人員與患者的距離，實現(xiàn)患者信息跟隨醫(yī)療活動的所有環(huán)節(jié);手持終端設(shè)備具有體積小，攜帶方便，操作具有很高的靈敏度，模塊設(shè)計簡單使用方便，方便醫(yī)務(wù)人員隨時進(jìn)行身份核查，查房隨時了解患者檢驗檢查結(jié)果等醫(yī)療活動，能夠有效杜絕人為因素的疏忽。

3．3 移動信息系統(tǒng)為醫(yī)療糾紛提供法律證據(jù) 在醫(yī)療資源分布不均、醫(yī)患矛盾突出的社會背景條件下，醫(yī)患雙方的法律保護(hù)意識迅速增強(qiáng)，信息系統(tǒng)的建設(shè)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為自律也起到一定的監(jiān)管作用，對于醫(yī)患糾紛能夠為司法部門的調(diào)查取證獲取原始憑證。

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