上海市異地就醫(yī)出院患者滿意度調(diào)查

張 晗，段光鋒，田文華

(第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，上海 200433)

隨著我國(guó)異地就醫(yī)患者逐年增多，其醫(yī)療服務(wù)需求得到解決成為日益突出的問題。由于我國(guó)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)保的轉(zhuǎn)移接續(xù)還不到位，催生了大量異地就醫(yī)患者，在就醫(yī)過程中產(chǎn)生很多不必要的麻煩，既導(dǎo)致患者就醫(yī)結(jié)算程序繁瑣，又造成醫(yī)院效率低下，解決這些問題引起社會(huì)各界的高度重視［1］。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014年6—10月的上海市具有典型性的兩家三甲醫(yī)院異地就醫(yī)出院患者共326人，年齡5～109歲。異地就醫(yī)是指參保人在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，本文意為在上海以外地區(qū)參保的來(lái)滬就醫(yī)患者。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷350份，回收有效問卷326份，有效問卷的回收率為93．14%。

1．2 方法 以科室為單位分層隨機(jī)抽樣選取兩家醫(yī)院的異地就醫(yī)出院患者，由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士在患者將要出院時(shí)發(fā)放外來(lái)就醫(yī)的基本信息和滿意度調(diào)查表，科室選擇外來(lái)就醫(yī)患者數(shù)量相對(duì)較多的科室，包括心胸外科、神經(jīng)外科、腫瘤科、兒科和骨科等，由患者及家屬親自填寫，填好后收回進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查結(jié)果通過SPSS 18．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)σ =0．05。

1．3 調(diào)查內(nèi)容 主要包括患者的基本信息和一般人口學(xué)特征、住院時(shí)間、院前等待天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、其他間接費(fèi)用、就診流程、異地就醫(yī)過程中的問題、對(duì)政策是否了解及滿意度調(diào)查等。問卷的發(fā)放在病房?jī)?nèi)以現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式進(jìn)行，由各個(gè)科室的護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放，患者和家屬親自填寫，滿意度調(diào)查按照李克特Likert 5分量表法計(jì)分，分為很滿意、基本滿意、一般、不滿意和很不滿意五類［2］。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 男性患者168人，占51．53%;女性患者158人，占48．47%。年齡5～109歲，5～20歲患者17人，占5．26%;21～40歲患者90人，占27．86%;41～60歲患者126人，占39．01%;61～109歲患者90人，占27．86%。外來(lái)就醫(yī)出院患者主要來(lái)自于安徽省、江蘇省、浙江省、江西省及其他省份;其中，安徽省和江蘇省人數(shù)最多，均為74人、占22．70%，浙江省第三，有71人、占 21．78%。

未婚患者42人，占12．88%;已婚患者277人，占84．97%;其他患者7人，占2．15%。城鎮(zhèn)戶口患者123人，占37．73%;農(nóng)村戶口患者203人，占62．27%。經(jīng)濟(jì)來(lái)源方面:以工資為收入患者125人，占38．34%;靠個(gè)人經(jīng)營(yíng)收入有50人，占15．33%。醫(yī)保方面:參加新農(nóng)合有148人，占45．40%;參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有85人，占26．07%;參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有66人，占20．25%;其他有27 人，占8．28%。

2．2 滿意度總體狀況 將滿意度轉(zhuǎn)換為二分類變量，其中“很滿意”“基本滿意”轉(zhuǎn)換為滿意類，“一般”“不滿意”“很不滿意”轉(zhuǎn)換為不滿意類，賦值為1和0，在調(diào)查的326人中，對(duì)異地就醫(yī)總體滿意的有204人，占62．6%;不滿意的有122人，占37．4%，其中男性的滿意率為60．12%，女性的滿意率為65．19%，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.894，P=0．344)。從年齡上來(lái)看，41～60歲的異地就醫(yī)患者滿意率最高，為67．46%;21～40歲的患者滿意率最低，為55．56%，年齡之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.425，P=0．489)。另外，婚姻狀況、戶籍和醫(yī)保類型對(duì)異地就醫(yī)出院患者滿意度都不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［3］(表 1)。

2．3 單因素分析結(jié)果 本文選取的自變量主要分為異地就醫(yī)出院患者的人口學(xué)特征部分和對(duì)異地就醫(yī)的滿意度認(rèn)同部分，具體包括性別、年齡、婚姻狀況、戶籍、醫(yī)保類型、了解異地就醫(yī)政策、費(fèi)用比本地高、報(bào)銷周期、家人陪護(hù)、服務(wù)態(tài)度認(rèn)同、技術(shù)質(zhì)量認(rèn)同、就診環(huán)境認(rèn)同、手續(xù)便捷認(rèn)同和診療時(shí)間認(rèn)同14個(gè)變量，發(fā)現(xiàn)了解異地就醫(yī)政策(χ2=19.123，P ＜0．001)、報(bào)銷周期長(zhǎng)(χ2=18.140，P ＜0.001)、服務(wù)態(tài)度(χ2=10.917，P=0.001)、技術(shù)質(zhì)量(χ2=17.206，P ＜0．001)、手續(xù)便捷(χ2=39.553，P ＜0．001)和診療時(shí)間(χ2=39.560，P＜0．001)6個(gè)變量與異地就醫(yī)出院患者總體滿意度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(表2)。

表1 異地就醫(yī)出院患者人口學(xué)特征分組與總體滿意率的單因素調(diào)查

表2 異地就醫(yī)出院患者心理認(rèn)同與總體滿意率的單因素調(diào)查

2.4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以異地出院患者的總體滿意度為因變量(滿意=1，不滿意=0)，通過對(duì)變量賦值后(表3)，把χ2檢驗(yàn)中6個(gè)有顯著性意義的因素納入到多因素Logistic回歸模型中，結(jié)果見表4，回歸方程綜合檢驗(yàn)結(jié)果 χ2=103.931，P值小于0．001，回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］，Cox ＆ Snell R2系數(shù)是用于估計(jì)因變量的方差比率，Nagelkerke R2是Cox＆Snell R2系數(shù)的調(diào)整值，Nagelkerke R2系數(shù)值越大，表明實(shí)際數(shù)據(jù)與模型擬合程度越好［5］。本研究Nagelkerke R2值為0．512，模型擬合效果較好。

通過結(jié)果可以看出診療時(shí)間(OR=5．395)、報(bào)銷周期(OR=0．248)、技術(shù)質(zhì)量(OR=4．534)、服務(wù)態(tài)度(OR=3．628)和手續(xù)便捷(OR=3．360)對(duì)總體滿意度的影響較大，服務(wù)態(tài)度差、技術(shù)質(zhì)量低、報(bào)銷周期長(zhǎng)、診療時(shí)間短、手續(xù)便捷性差和不了解異地就醫(yī)政策是異地就醫(yī)出院患者不滿意的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

表3 異地就醫(yī)出院患者滿意度相關(guān)因素賦值標(biāo)準(zhǔn)

表4 異地就醫(yī)出院患者滿意度多因素Logistic回歸分析

3 討論

3．1 存在的問題 結(jié)果顯示，在本次研究調(diào)查的326人中，有122人不滿意，滿意率僅為62．6%，說(shuō)明我國(guó)在異地就醫(yī)方面還需要做很大的努力;其中，有179不了解異地就醫(yī)政策，占54．91%;有68．40%的人認(rèn)為異地就醫(yī)費(fèi)用比本地高;有233人認(rèn)為異地就醫(yī)報(bào)銷的周期長(zhǎng)，占總?cè)藬?shù)的71．47%;對(duì)手續(xù)便捷程度不滿意的患者有83人，占25．46%;對(duì)服務(wù)態(tài)度、技術(shù)質(zhì)量和診療時(shí)間不滿意的患者分別有23、25和40人，分別占 7．06%，7．67%和 12．27%。

我國(guó)異地就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷形式通常為患者自己墊付醫(yī)療費(fèi)用，再將相關(guān)資料拿回到參保地所在的醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報(bào)銷［6］，由于審核過程程序繁瑣，報(bào)銷時(shí)間節(jié)點(diǎn)固定，這樣就會(huì)造成報(bào)銷周期長(zhǎng)的現(xiàn)象，一般來(lái)說(shuō)異地就醫(yī)患者的醫(yī)療費(fèi)用很高，長(zhǎng)期不能報(bào)銷直接加重異地就醫(yī)患者的生活負(fù)擔(dān)。另外，由于各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的異地就醫(yī)政策不同，三大目錄項(xiàng)目也不盡相同，報(bào)銷比例在本地通常會(huì)低10% ～15%［7］，也可能存在不能報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目，患者對(duì)政策不夠了解熟悉，就醫(yī)過程中會(huì)出現(xiàn)各種問題。

患者異地就醫(yī)最主要的原因之一是，在本地享受不到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，高端優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源大多集中在大城市的三甲醫(yī)院，一般異地就醫(yī)患者病情都較重，所以比較看重醫(yī)院的診療時(shí)間和技術(shù)質(zhì)量。不過與之形成矛盾的是重點(diǎn)醫(yī)院接收患者很多，專家醫(yī)師工作繁忙，很難保證每位患者的診療時(shí)間和質(zhì)量，相應(yīng)的服務(wù)態(tài)度也會(huì)下降，造成醫(yī)患雙方溝通不協(xié)調(diào)，降低異地就醫(yī)的總體滿意度。

3．2 對(duì)策和建議 由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)是屬地化管理，各統(tǒng)籌地區(qū)沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，缺乏統(tǒng)一的、整體的異地就醫(yī)管理框架［8］，這種局面可能一時(shí)還無(wú)法改變，所以解決異地就醫(yī)患者遇到的問題要分短期和長(zhǎng)期兩步走。短期來(lái)看，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)和縮短報(bào)銷周期是患者最為關(guān)注的焦點(diǎn)，首先應(yīng)簡(jiǎn)化繁瑣的審批流程，完善異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理。上海市應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生資源的配置水平［9］，提高醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保經(jīng)辦人員的服務(wù)態(tài)度，耐心詳細(xì)地解答患者提出的每個(gè)問題，提升對(duì)每位患者的診療時(shí)間和質(zhì)量，讓患者享受到優(yōu)質(zhì)和舒心的醫(yī)療服務(wù)，才能讓患者放心地就醫(yī)。另外，很多患者并不熟悉和了解本地的異地就醫(yī)政策，在就醫(yī)時(shí)存在很多誤區(qū)，也容易產(chǎn)生問題，醫(yī)保部門應(yīng)多宣傳普及政策知識(shí)，隨時(shí)發(fā)布最新政策消息，在患者報(bào)銷時(shí)詳細(xì)告知具體政策執(zhí)行細(xì)節(jié)，讓患者對(duì)報(bào)銷的細(xì)節(jié)能掌握清楚［10］。

長(zhǎng)期來(lái)看，建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接洽，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，建立異地就醫(yī)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)才是解決異地就醫(yī)的根本途徑，上海作為全國(guó)醫(yī)療資源集中的大城市，要為異地就醫(yī)患者創(chuàng)造積極的就醫(yī)條件，從人文關(guān)懷方面包容異地患者［11］，逐漸擴(kuò)大與周邊省市的異地報(bào)銷機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，逐漸統(tǒng)一全國(guó)基本醫(yī)療藥品目錄等三大目錄，并通過建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診程序，構(gòu)建合理的異地就醫(yī)轉(zhuǎn)移生態(tài)系統(tǒng)，重視對(duì)異地就醫(yī)疑難雜癥患者的醫(yī)療服務(wù)，從而最終提高異地就醫(yī)患者的滿意度。

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