品管圈活動在ICU中心靜脈導管固定中的應用＊

王 潔 余繽虹 周 琳 許 玲

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

中心靜脈導管作為ICU危重患者輸液的重要途徑之一，需要連接多個三通旋塞及多條延長管，承受較大的重力牽拉，膠布及貼膜容易松脫，常常出現置管深度變化、敷料開膠等現象。這些現象不僅是意外脫管的危險因素，而且導管在血管中的微移動使細菌進入血管，摩擦引起血管內皮損傷，增加了導管相關感染的發(fā)生率[1]。另外護士需頻繁更換敷料，既存在意外脫管風險，又增加護理工作量。科學的導管維護在延長導管使用時間，減輕患者負擔和痛苦中顯得尤其重要[2]。為改進導管固定的有效性，提高敷料的維持時間，我科開展品管圈活動進行中心靜脈導管固定的管理，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈 本次品管圈活動由9人組成，包括1名副主任護師、1名主管護師、4名護師、3名護士。副主任護師擔任輔導員，帶教老師擔任圈長，確定圈名及圈徽，圈名為“牢固圈”。圈長進行全程安排，統(tǒng)一管理，所有圈員參與每個步驟并輪流負責活動某一環(huán)節(jié)的計劃和實施。

1.2 主題選定 圈員根據科室存在的問題，上級政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標準，最后選定活動主題為“提高中心靜脈導管敷料維持時間”開展品管圈活動。

1.3 擬定活動計劃 依據活動步驟制定出詳細的圈員活動計劃表，活動周期為2014年3月至2014年8月，共27周。第一階段：第1～2周確定圈名、圈徽與選定主題，第3周活動計劃制成甘特圖，4～7周用柏拉圖對現狀進行把握。第二階段：第8～9周目標設定制成條形圖，第10～11周用魚骨圖對造成的原因進行解析并擬定對策。第三階段：第12～17周利用PDCA循環(huán)，實施對策與檢討。第四階段：第18～22周綜合利用柏拉圖、條形圖和雷達圖，對本次活動的效果進行確認并形成標準化的中心靜脈導管維護流程。第23～27周檢討改進，成果發(fā)表?；顒舆^程中護理部給予監(jiān)督和指導。

1.4 現況把握 收集2014年4月期間入住重癥監(jiān)護病房（ICU）留置中心靜脈導管的患者27例，統(tǒng)計患者中心靜脈導管敷料維持時間和敷料更換原因。根據統(tǒng)計所得，平均時間為3.19天，最長敷貼更換時間為7天，最短時間為更換后的1天（24 h內）。根據68次更換敷料原因繪制成柏拉圖，敷料卷邊、松動；患者煩躁、出汗多占79.4%，根據“80/20法則”，上述為本次項目改善重點。圈內成員運用頭腦風暴法和魚骨圖，找出導致敷料維持時間短的原因 （圖1）。綜合考慮措施的可行性、效果性、自主性、安全性等，最后確定5個導致敷料更換的要因：缺乏培訓；消毒液未待干后貼膜；敷料種類不全，選擇受限制；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未合理使用；宣教不到位。

圖1 中心靜脈導管敷料維持時間短的原因

1.5 目標設定 根據現況值，結合圈員的工作經驗和學歷等因素，在客觀評估圈能力的基礎上，針對原因，將此次活動的目標設定為：將中心靜脈導管敷料維持時間提高至4.2天。

1.6 對策擬定與實施 遵循PDCA工作程序，進行對策實施與效果核查，若效果不佳，及時反饋。

1.6.1 建立中心靜脈導管護理小組，加強培訓和督查 在科室內成立中心靜脈導管護理?？菩〗M，由本科室內醫(yī)院靜脈管理小組成員擔任組長，指導中心靜脈導管置管后的護理，并將中心靜脈導管相關知識及敷料更換注意點制定成冊，維護流程步驟以圖片形式展示，在細節(jié)處用文字表達，使流程更加具體規(guī)范；建立微信平臺，組長負責將最新中心靜脈維護進展等發(fā)送至平臺，供大家學習，解決臨床問題。護士長負責每月抽查導管維護情況，包括更換敷料的規(guī)范性，執(zhí)行流程的依從性，檢查結果與護士考核掛鉤，開展獎懲制度，促進護士工作的規(guī)范性及責任心，建立良好的質控體系。

1.6.2 落實消毒液充分待干后貼膜 在制定流程時強調必須等消毒液自然干后方可貼膜，避免發(fā)生在消毒液未干情況下，敷料粘貼不牢固，一經發(fā)現與考核掛鉤。根據工作量合理安排人員進行導管維護，保證護理人員操作時間的充裕。

1.6.3 提供多類型的敷料供臨床選擇 深靜脈導管固定牢固程度與護士貼膜方法、敷料類型、患者因素均有密切的關系,因此貼膜前應該充分評估,根據不同情況選擇不同的敷料進行固定是成功的關鍵[3]。購置粘性好，透氣性高的敷料，并根據臨床提供多樣化選擇，為護理工作提供方便。中心靜脈導管小組組長負責對每一種敷料的特點進行培訓，讓大家學會根據患者的實際情況選擇正確的敷料。例如高潮氣通透率貼膜具有更好的貼膜固定粘力和持久性，保留時間更長，可減少貼膜的更換次數，適用于皮膚容易過敏的患者。3M TegadermTM1685透明敷料較常規(guī)透明敷料更適合固定平面不平坦的管路[4]。

1.6.4 正確進行RASS鎮(zhèn)靜評分,合理使用鎮(zhèn)靜劑 對患者進行鎮(zhèn)靜評估、處理是有效預防敷料更換的一個重要措施。在置管患者出現煩躁不安時，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑對患者采取鎮(zhèn)靜措施。RASS鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation Sedation Scale）是目前評估ICU患者鎮(zhèn)靜質量與深度最為有效和可靠的評估工具[5]。鎮(zhèn)靜效果評估標準按 Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表（RASS），每2 h評估患者的鎮(zhèn)靜效果，分值是否在-2～-3分之間，并做好記錄。若出現鎮(zhèn)靜效果不理想及時與醫(yī)生溝通，調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的劑量。使用中密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化情況。

1.6.5 清醒患者使用宣傳冊，提高患者配合度 將中心靜脈導管的作用、置管的簡要過程、置管后在患者身上的固定以及患者活動時的注意事項等，以圖片加文字形式制作成宣傳冊。發(fā)放給清醒患者，以便于患者更直觀的了解中心靜脈導管相關內容和注意事項，提高患者的配合度。

2 結果

2.1 實施品管圈活動前后中心靜脈導管敷料更換時間，見表1。

表1 患者敷料維持時間對比分析（±s,天）

表1 患者敷料維持時間對比分析（±s,天）

項 目 例數 敷料維持時間 t P實施前 68 3.19±2.03 4.17 0.00實施后 83 4.53±1.91

如表1所示，通過此次活動，ICU中心靜脈導管的敷料維持時間明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目標達成率=（實施后-實施前)/(目標值-改善前)×100%，據此公式計算出目標達成率=（4.53-3.19)/(4.2-3.19)×100%=132%?；顒涌偟梅诌M步率=（改善后-改善前)/改善前×100%=（4.53-3.19）/4.53×100%=31.34%。

2.2 活動前后護士無形成果。采用各成員自我評估給出分值，分別是5分，3分，1分，從QCC品管手法、管理意識、積極性、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協調能力、自信心和責任心等6方面對圈員進行無形成果調查。結果顯示，品管手法運用成長值最多，由1.8分提高至4.4分，其次是圈員的自信心和解決問題的能力。

3 討論

3.1 品管圈活動在ICU中心靜脈導管固定中的意義 隨著敷料材料、種類、技術的不斷更新，臨床護士通過定期的培訓，一次次的小組活動可以熟悉各種敷料的特性和優(yōu)缺點，不斷改進護理措施，交流經驗，提高中心靜脈置管術后的護理質量，延長敷料維持的時間，減少患者的住院費用，減輕了護士工作量。

3.2 品管圈管理方法提高了護士的綜合能力 品管圈活動通過護理團隊人員集思廣益、緊密配合，在相關護理計劃的指導下，學習先進的護理技術，靈活運用各種技術手段，解決護理工作中面臨的難題，從而提高護理質量[6]。品管圈活動的另一個優(yōu)勢在于全體成員能廣泛參與其中，改變以往的由科主任和護士長主導的管理模式，能在最大程度上提高廣大護理人員的積極性。每位同仁都能從問題的緊迫性、可行性、效果性等方面來認識活動的主題，在充分領會主題后圈員們積極查找資料、翻閱文獻、想辦法解決問題，還能在解決問題的過程中總結經驗。整個實施過程中大家一起學習相關理論知識，相互溝通協作，面對難題時一起探討，充分展現了團體的團結力，同時充分調動了護士的積極性、主動性，強化了工作責任心。通過本次活動掌握了“80/20法則”和QC手法，如檢查表法、甘特圖法、柏拉圖法、魚骨圖法及雷達圖法等，有利于提高分析問題和解決問題的能力[6]。全科室的護士參與到護理質量管理中，以主人翁的態(tài)度去發(fā)現問題，思考問題，解決問題，提高了護理人員的綜合能力。

本次活動選題比較簡單，但是，本次活動過程的理念和方法，完全可以進一步延伸到科室其他常見的疑難護理問題中去，乃至醫(yī)院的各個部門。整個過程使他們有被尊重、被認可、自我實現的成就感，從而激發(fā)了工作熱情[7]。護士的自我價值得到體現，管理意識及解決問題的能力明顯提升。這是一個雙贏的管理方法。

〔1〕 李清月,阮淑妹,謝冠梅.E形膠布爪形雙固定法應用于中心靜脈導管固定[J].護理學雜志,2015，30(4):66-67.

〔2〕 張艷紅，張秀麗，冷菁，等.深靜脈導管堵塞的原因分析及護理對策[J].山西醫(yī)藥雜志(下),2012，41(5):472-473.

〔3〕 周瑛,張軍杰.兩種敷料固定頸內靜脈穿刺導管的效果觀察[J].全科護理,2014，12(19):1790.

〔4〕 涂曉鳳.品管圈活動對提升神經內科病房優(yōu)質護理質量的影響[J].護理實踐與研究,2014，11(6):116-117.

〔5〕 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥醫(yī)學－2013[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:320-332.

〔6〕 Liu SC,Wu HH,Chen HK.Improving organizational performance by a Quality Control Circle:a case of medication improvement team at a hospital in Taiwan[J].Information Technology Journal,2010,9(4):692-697.

〔7〕 王慧琴.應用品管圈減少護士來回于護理站與病房的途中耗時[J].中國護理管理,2013,13(6):12-15.