陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合治療中重度陰道松弛的臨床觀察

邢雪姣，崔新華

（焦作市第二人民醫(yī)院，河南 焦作，454000）

陰道松弛癥是一種盆底功能障礙性疾病。該病病因復(fù)雜，經(jīng)陰道分娩、長期高腹壓、年齡增長及遺傳等因素均可導(dǎo)致陰道松弛[1-2]。中重度陰道松是陰道松弛的來院就診的主要人群，此類患者均有陰道分娩史，并可伴有陰道后壁膨出、壓力性尿失禁等盆底功能障礙癥狀[3]。目前治療陰道松弛癥的術(shù)式較多，陰道后壁黏膜切除術(shù)與埋沒引線縫合法的聯(lián)合使得二者優(yōu)勢互補(bǔ)，本研究探討了二者聯(lián)合術(shù)式治療中重度陰道松弛的臨床效果，并以陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)作為對照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2019年10月我院收治的中重度陰道松弛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥30歲；主訴性生活質(zhì)量降低；陰道松弛為中重度，即陰道橫徑可合并容納3指及以上[4,5]；伴或不伴有輕度陰道后壁膨出、壓力性尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮脫垂、陰道炎、陰道腫瘤；生殖器急性炎癥，宮頸炎；有生育需求；高血壓及凝血功能障礙等一般手術(shù)禁忌及麻醉禁忌。

將接受陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合治療納入觀察組，同期行陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)者納入對照組。其中觀察組32例，年齡36～42歲，平均（37.5±3.6）歲，陰道中度松弛20例，重度松弛12例；經(jīng)陰道分娩1次者21例，2次者8例，3次者3例。對照組32例，年齡36～45歲，平均（37.9±4.1）歲，陰道中度松弛24例，重度松弛8例；經(jīng)陰道分娩1次者24例，2次者7例，3次者1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

觀察組先行陰道后壁黏膜切除術(shù)去除陰道后壁黏膜，再以埋沒引線縫合法收緊陰道腔間隙?；颊呷〗厥唬陉幍篮蟊陴つぴO(shè)計(jì)等腰三角形3個(gè)頂點(diǎn)，采用1%利多卡因+1:20萬U腎上腺素行局部浸潤麻醉，于兩側(cè)黏膜下肌層以0.25%腎上腺素作腫脹麻醉。切開陰道后壁黏膜及相關(guān)皮膚，鈍性分離，剝離三角形黏膜皮瓣并予以去除。去除后裸露肌層，縫合括約肌，采用3-0可吸收縫線縫合陰道黏膜至陰道外口。埋沒引線縫合法：于陰道深處黏膜做一2mm小口，穿上2-0可吸收縫線的埋沒導(dǎo)引針從此切開進(jìn)針，然后穿行黏膜下陰道后壁較淺的肌群，垂直向深處進(jìn)針5cm左右，再于3點(diǎn)鐘方向出針。在于此處進(jìn)針，橫向行針至陰道深部9點(diǎn)鐘方向出針，在于此處進(jìn)針，垂直于陰道外口出針。退出導(dǎo)引，收緊縫線。收緊程度以陰道橫徑可容納二橫指為宜。確定縫線未損傷深部組織后打結(jié)。打結(jié)前還應(yīng)適當(dāng)調(diào)整陰道黏膜口皺褶。視情況作1-2組加強(qiáng)縫合。

解析 設(shè)PB：y=kx+b，A(x1，y1)，B(x2，y2)，與拋物線聯(lián)立消元：x2-kx-b=0，有x1+x2=k，x1x2=-b，作AM⊥x軸，BN⊥x軸，由∠AOB=90°得：即由代入得：化簡得x1x2=-1，故b=1,CD=3,由∠BPC=∠OCP得PD=3，設(shè)P(m，-2m-2)，作PH⊥y軸，由勾股定理得m=0(舍),所以

本文首先對翻轉(zhuǎn)課堂的定義進(jìn)行了深度剖析，接著從學(xué)習(xí)風(fēng)格、同伴協(xié)助學(xué)習(xí)，協(xié)作和合作學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)、積極學(xué)習(xí)五個(gè)方面聚焦有關(guān)翻轉(zhuǎn)課堂理論來源的文獻(xiàn)資料。最后歸納出了在大學(xué)層面上國外翻轉(zhuǎn)課堂的主要研究趨勢，包括：對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的學(xué)生觀念研究，與翻轉(zhuǎn)課堂有機(jī)結(jié)合的教學(xué)技術(shù)研究和展示翻轉(zhuǎn)課堂各個(gè)步驟的描述性文章。

術(shù)后以碘仿紗布填充陰道1周，常規(guī)口服抗生素3d，保持外陰衛(wèi)生，切口以碘伏清洗，保持大便通暢。術(shù)后7d拆線。術(shù)后2月內(nèi)禁止性生活。

對照組行陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)?；颊呷〗厥?，于會(huì)陰與陰道黏膜交界處，做一長約3～5cm的弧形切口，以此作為等腰三角形底邊，三角形頂端至陰道中段。將此三角形的陰道黏膜及陰道與提肛間隙疏松結(jié)締組織一并切除。用組織剪沿陰道等邊切口緊貼黏膜下向兩側(cè)潛行分離約1cm。以正中矢狀線為準(zhǔn)，逐一牽拉松弛筋膜肌肉組織。以4號(hào)線由內(nèi)向外進(jìn)行水平褥式縫合，縮緊至陰道口附近。3-0可吸收縫線縫合黏膜切口。陰道口過于松弛者，采用橫切縱縫法切除中心腱瘢痕組織，再將陰道側(cè)壁肌肉筋膜組織向會(huì)陰中央靠攏，于基底部以4號(hào)絲線由深及淺縱向緊縮縫合3-4針，延長會(huì)陰體至4cm左右。陰道橫徑以容納2指為宜。會(huì)陰皮膚及陰道口黏膜以3-0可吸收縫線間斷縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

僅針對細(xì)度41.41%-0.074mm弱磁一粗一精一掃流程的精礦進(jìn)行再磨再選試驗(yàn)，再磨磨礦細(xì)度為99.50%-0.045mm。采用弱磁選進(jìn)行提純，弱磁選磁場強(qiáng)度為110.00 kA/m。試驗(yàn)結(jié)果見表12。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組輕度松弛24例，中度松弛6例，重度松弛2例，對照組術(shù)后輕度松弛17例，中度松弛11例，重度松弛4例。觀察組術(shù)后陰道松緊度整體水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)前FSFI評分（21.4±5.2）分，與對照組（21.9±5.6）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后12個(gè)月FSFI評分（32.8±5.6）分高于對照組（27.4±7.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

正常成年女性的陰道直徑為2.0～3.5cm，長度為8.0-10.0cm。女性陰道外1/3部位及陰道口對陰莖的緊握與摩擦刺激感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生性快感。女性陰道松弛、陰道黏膜干澀等，致使神經(jīng)刺激降低，直接降低了女性性功能[7]。陰道松弛癥是臨床常見疾病，可分為輕中重三度。輕度患者可采用盆底功能鍛煉（如Kegel運(yùn)動(dòng)）[8]、盆底生物電刺激[9]、二氧化碳激光及射頻等非手術(shù)干預(yù)[10]。而對于中重度陰道松弛癥患者，手術(shù)是最直接有效的辦法。治療陰道松弛癥的手術(shù)稱之為陰道緊縮術(shù)。常見術(shù)式有陰道（后壁或側(cè)壁）黏膜切除術(shù)、不損傷陰道黏膜的陰道緊縮術(shù)、埋線法。根據(jù)患者的基本情況在選擇主要術(shù)式的同時(shí)還可進(jìn)行個(gè)性化延伸，如加強(qiáng)盆底支持法、自體脂肪移植、提肛肌肌瓣對合重疊縫合法等[11-13]。

2 結(jié)果

本研究采用SSPS21.0社會(huì)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理和分析數(shù)據(jù)，陰道松弛情況采用n表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。FSFI采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

安：我在克利夫蘭音樂學(xué)院教過不少中國學(xué)生，在中國也為很多學(xué)生上過大師課。我認(rèn)為，中國學(xué)生大多十分認(rèn)真、敬業(yè)，也十分好學(xué)。但絕大多數(shù)中國學(xué)生的理念存在問題，他們會(huì)把自己認(rèn)為的重點(diǎn)作為訓(xùn)練的終極目標(biāo)—如速度、力度，以及準(zhǔn)確性，等等，往往忽視對音色的探索，也并沒有把表達(dá)內(nèi)心作為一項(xiàng)重要的任務(wù)來看待。當(dāng)然這只是對群體的描述，我也遇到過很多極有音樂性的中國學(xué)生。但大體而論，中國學(xué)生把“彈快、彈準(zhǔn)”看得比音樂性更加重要，他們需要理解帕內(nèi)拉與齊科里尼教授所言的“音樂意識(shí)”。

記錄和比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月的陰道松弛情況、性生活情況。以陰道橫徑能并列容納指數(shù)為依據(jù)，輕度松弛為2-3指，中度松弛3-4指，重度松弛為4指以上。性生活情況采用女性性性功能指數(shù)評分（FSFI）[6]，共19個(gè)問題（每問賦值0-5分），包括性欲望（系數(shù)0.6）、主觀性喚起能力（系數(shù)0.3）、性活動(dòng)時(shí)陰道濕潤性（系數(shù)0.3），性高潮（系數(shù)0.4），性生活滿意度（系數(shù)0.4），性交痛（系數(shù)0.4）6個(gè)方面，分值越高，功能越好。

本研究中對照組患者使用的是陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)。手術(shù)原理為切除后壁黏膜及黏膜下疏松結(jié)締組織，通過拉攏聚合縫合以達(dá)到縮緊陰道腔的效果[14]。陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)中將松弛的肌肉組織分離，修復(fù)并緊縮了陰道后壁，加固和緊縮了陰道后壁環(huán)肌，縮小了陰道的肌性隙。同時(shí)該術(shù)式矯正了陰道后壁的膨出，符合盆底重建理念；對會(huì)陰部進(jìn)行修復(fù)，縮小陰道口，增加了突破感，提高了性刺激[15]。故陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)一直是治療女性陰道松弛癥的常規(guī)手術(shù)。

單純陰道后壁黏膜切除術(shù)或單純埋沒引線縫合法是治療輕中度陰道松弛的手術(shù)方法[16]。陰道后壁黏膜切除術(shù)將陰道后壁黏膜切除后聚攏周圍組織。與環(huán)肌緊縮術(shù)不同的是，手術(shù)并不切除肌肉，而是將肌肉通過縫合聚攏拉緊，故手術(shù)創(chuàng)傷也相對較小，也正是未處理肌肉層，術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率[17]。埋沒引線縫合法屬于埋線法陰道緊縮術(shù)，不需要分離陰道黏膜和肌肉等，手術(shù)出血量少，血腫風(fēng)險(xiǎn)及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)較低。手術(shù)通過埋線方法使后壁形成多條橫行黏膜皺褶，在一定程度上增加了黏膜的摩擦力，提高了性生活快感。

陰道后壁黏膜切除術(shù)聯(lián)合埋沒引線縫合法具有以下特點(diǎn)：操作簡單，易于掌握；埋沒引線縫合法對后壁皺褶的聚攏降低了陰道后壁黏膜切除術(shù)造成的陰道瘢痕影響，降低了術(shù)后性交痛風(fēng)險(xiǎn)[18]；適合于盆底功能障礙較輕的患者，不適合具有明顯盆底器官臟器脫垂患者及陰道前壁膨出患者。

本研究結(jié)果顯示，與陰道后壁環(huán)肌緊縮術(shù)相比，陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合改善患者陰道松弛松緊度更佳，術(shù)后12個(gè)月隨訪FSFI評分更高。這提示，陰道后壁黏膜切除聯(lián)合埋沒引線縫合可顯著改善中重度陰道松弛伴后壁膨出陰道松緊度，提高其女性性功能。