分子吸附再循環(huán)治療慢加急性肝衰竭療效觀察

王開利，邢漢前，劉俊微，高登蓮，趙 鴻，張雪華，姚紅宇，趙 軍

解放軍第302 醫(yī)院血液凈化科，北京100039

分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(molecular adsorbents recirculating system，MARS)是一種體外肝臟輔助支持系統(tǒng)，其治療原理是以白蛋白為載體，其在有效清除水溶性中小分子毒素的同時(shí)，還可以選擇性地清除親脂性及與血漿白蛋白相結(jié)合的毒素分子，并保留血液中有用的重要營養(yǎng)物質(zhì)和蛋白質(zhì)，同時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定［1］。MARS 人工肝技術(shù)自2000 年開始應(yīng)用于臨床至今，國內(nèi)外文獻(xiàn)對其療效報(bào)道不一［2-3］。解放軍第302 醫(yī)院血液凈化科從2008 年5 月至今，采用MARS 共治療肝衰竭患者23例，現(xiàn)將其中15 例慢加急性肝衰竭患者研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15 例患者均為2008 年5 月-2013年4 月解放軍第302 醫(yī)院血液凈化科住院患者，男12例，女3 例，年齡27 ～59 歲，平均年齡(43.4 ±13.3)歲，臨床診斷:15 例均為乙型肝炎基礎(chǔ)上慢加急性肝衰竭患者，15 例患者均伴有不同程度肝性腦病，其中Ⅱ度3 例、Ⅲ度8 例、Ⅳ度4 例。伴原發(fā)性腹膜炎2例，伴腎功能不全1 例。所有病例的診斷均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)制訂的《肝衰竭診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 MARS 治療方法 在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用MARS 人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行治療。以低分子肝素抗凝處理，治療中透析液為20%人血白蛋白600 ml，保持透析液流速與血流速度一致。MARS 治療每次6 ～8 h。

1.3 患者治療前后進(jìn)行Glasgow 昏迷評分及血液采集 MARS 治療前后判斷患者意識狀況，采用Glasgow昏迷評定標(biāo)準(zhǔn)(英國)進(jìn)行評分。在治療前后1 h 分別采集血標(biāo)本，測定肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血氨等生化指標(biāo)。

昏迷程度以運(yùn)動(dòng)、語言、睜眼三者分?jǐn)?shù)總和(昏迷指數(shù))來評估，正常人的昏迷指數(shù)滿分是15 分，昏迷指數(shù)越低，昏迷程度越重。輕度昏迷:13 ～14 分;中度昏迷:9 ～12 分;重度昏迷:3 ～8 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布與非正態(tài)分布均采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Glasgow 評分結(jié)果 治療過程中2 例患者從昏迷中蘇醒，治療結(jié)束后重新陷入昏迷狀態(tài)。15 例患者治療前后Glasgow 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

2.2 MARS 治療前后肝功能、腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)和血氨變化 MARS 治療后總膽紅素(TBIL)下降等明顯，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿素氮(UREA)、肌酐(CRE)、血氨(BL. A)治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05，見表1)。

表1 MARS 人工肝治療前后血液生化檢測結(jié)果及Glasgow評分(x- ±s)Tab 1 Blood biochemical parameters and Glasgow score before and after MARS treatment(x- ±s)

2.3 MARS 治療過程中的不良反應(yīng) 15 例患者中1例患者深靜脈置管處滲血，2 例患者牙齦出血均考慮與體外的持續(xù)抗凝有關(guān)，未觀察到其他明顯不良反應(yīng)。2.4 轉(zhuǎn)歸 15 例患者中2 例成功肝移植，1 例死亡，12 例治療無效自動(dòng)出院。

3 討論

我國是乙肝大國，國內(nèi)報(bào)道慢加急性肝衰竭病死率高達(dá)70%左右，基本與國外報(bào)道一致［5］，目前內(nèi)科藥物治療尚未獲得突破性進(jìn)展。肝衰竭時(shí)，由于肝臟的解毒功能明顯降低，大量有毒物質(zhì)在體內(nèi)沉積，包括各種水溶性毒素、蛋白結(jié)合毒素及代謝產(chǎn)物等，使肝臟功能進(jìn)一步惡化。因此，肝衰竭的患者臨床治療的關(guān)鍵是能否迅速有效清除體內(nèi)各種有毒物質(zhì)，阻斷惡性循環(huán)，保護(hù)肝臟及其他主要臟器的功能［6］。

MARS 人工肝是基于特殊的透析膜及含白蛋白透析液的血液透析技術(shù)。該透析膜具有高通透性，當(dāng)血液經(jīng)過此膜時(shí)，血液中的中、小分子水溶性毒素能跨膜彌散，血液中攜帶毒素的白蛋白被吸附在膜的一側(cè)，并釋放出毒素，而后毒素依濃度梯度與膜外白蛋白透析液中的蛋白重新配位結(jié)合而被轉(zhuǎn)運(yùn)。攜帶毒素的白蛋白透析液先經(jīng)一低通量透析器，按照普通透析原理清除水溶性毒素;然后再經(jīng)一個(gè)活性碳罐和一個(gè)陰離子樹脂罐，吸附清除蛋白結(jié)合毒素。凈化后白蛋白透析液又重復(fù)下一個(gè)循環(huán)。因此，理論上MARS 既可以清除蛋白結(jié)合毒素，也可以清除水溶性毒素。

本組觀察15 例慢加急性肝衰竭患者單次治療結(jié)果顯示，MARS 治療在清除與蛋白結(jié)合毒素如TBIL 等效果明顯，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。而在清除水溶性毒素如ALT、UREA、CRE、BL.A 等效果不明顯，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。后者與同文獻(xiàn)所報(bào)道不符，其原因可能是本組部分患者上述指標(biāo)水平較低和樣本例數(shù)較少所致。本研究結(jié)果表明MARS 治療并不能改善慢加急性肝衰竭患者肝性腦病的程度。在最終轉(zhuǎn)歸方面，除2 例成功肝移植存活外，其余患者預(yù)后不佳。此觀察結(jié)果與Taru Kantola 等［7］的報(bào)道相一致。Kantola 等［7］報(bào)道認(rèn)為MARS 治療對降低肝衰竭死亡率沒有幫助，其意義在于為肝衰竭患者肝移植贏得時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道在治療過程中除3 例患者有不同部位滲血外，未觀察到其他明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，我們認(rèn)為MARS 人工肝是一項(xiàng)安全的治療措施，其對清除蛋白結(jié)合毒素效果明顯，但并不能改善慢加急性肝衰竭患者肝性腦病的程度及總體預(yù)后，其意義在于為肝移植患者贏得時(shí)間。

［1］ Novelli G，Morabito V，Pugliese F，et al. Management of sepsis during MARS treatment in acute on chronic liver failure ［J］. Transplant Proc，2011，43(4):1085-1090.

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［6］ Chiu A，F(xiàn)an ST. MARS in the treatment of liver failure:controversies and evidence［J］. Int J Artif Organs，2006，29 (7):660-667.

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