恩替卡韋治療慢性乙型肝炎過程中應(yīng)答不佳相關(guān)因素分析

隋洪華，徐永紅，劉涵云，邊 城

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染科，山東 青島266000

在慢性乙型肝炎(chronic hepotitis B，CHB)抗病毒治療過程中影響抗病毒治療效果的因素包括:病毒因素、宿主因素、藥物因素。其中病毒因素包括:病毒菌株復(fù)雜性、基因型、基因變異、病毒載量等。宿主因素包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、生活習(xí)慣如酗酒吸煙、有無并發(fā)癥等。藥物因素包括抗病毒藥物種類、藥代動力學(xué)等。本研究中所有CHB 患者均只應(yīng)用恩替卡韋一種抗病毒藥物，所以在本研究中藥物因素對抗病毒效果的影響不考慮。應(yīng)用恩替卡韋治療后會出現(xiàn)原發(fā)無應(yīng)答、部分應(yīng)答、完全應(yīng)答。本文就CHB患者應(yīng)用恩替卡韋治療后出現(xiàn)應(yīng)答不佳的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011 年3 月-2012 年9 月在青島市傳染病醫(yī)院就診的CHB 患者128 例，年齡25 ～70歲，診斷符合2010 年《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)［1］。參照排除標(biāo)準(zhǔn):(1)應(yīng)用恩替卡韋前使用過其他抗病毒藥物的CHB 患者;(2)孕婦、哺乳期女性;(3)合并其他病毒性肝炎患者:如丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎等;(4)有嚴(yán)重呼吸、心臟、消化、精神等疾病的患者;(5)有自身免疫性肝炎的患者;(6)合并HIV 感染的患者;(7)對核苷類似物過敏或服用后不適的患者。篩選后分為HBeAg 陽性組(84 例)和HBeAg 陰性組(44 例)。對全部入選患者進(jìn)行抗病毒治療，恩替卡韋0.5mg/d，根據(jù)治療24 周后HBV DNA載量，每組再分為完全應(yīng)答組和應(yīng)答不佳組(HBeAg陽性組中完全應(yīng)答19 例，應(yīng)答不佳65 例;HBeAg 陰性組中完全應(yīng)答27 例，應(yīng)答不佳17 例)。治療應(yīng)答判定標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)答不佳是指通過一定時間抗病毒治療(拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋治療24 周、ADV 治療48周)HBV DNA 下降＞2.0 lg copies/ml，但仍高于國產(chǎn)試劑檢測值最低值(1 000 copies/ml)［2］;完全病毒學(xué)應(yīng)答是指在抗病毒治療時，用靈敏的實時PCR 監(jiān)測，HBV DNA 檢測不到或低于檢測下限［3］。

1.2 方法 所有CHB 患者治療前檢測年齡、性別、BMI、HBV DNA 載量、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、HBsAg 定量、HBeAg 定量、P 區(qū)基因突變等指標(biāo)。并統(tǒng)計分析這些因素在應(yīng)答不佳組和完全應(yīng)答組中的差異，探討HBeAg 與應(yīng)答的關(guān)系。在治療后4 周、12 周、24 周分別檢測HBV DNA、ALT、AST、HBsAg 定量、HBeAg，并分別比較其在應(yīng)答不佳組和完全應(yīng)答組的差異。將乙肝病毒基因突變檢測中的204位點中的V、I 變異的變異率分成≤10%、＞10%兩組，將180 位點的M 變異分成≤10%、＞10%兩組，探討在應(yīng)答不佳組和完全應(yīng)答組中的差異。

1.3 P 區(qū)變異檢測 采用焦磷酸測序技術(shù)(pyrosequencing)進(jìn)行DNA 測序。儀器主要為杭州博日科技有限公司PCR 儀，型號為TC-96/G/H(b)、德國QIAGEN 公司焦磷酸測序儀，型號為PyroMark Q24。試劑主要為日本TakaRa 生產(chǎn)Taq DNApolymerase(Hot Start)、美國GE Heahhcare 生產(chǎn)strep-tavidin sepharose HP、德國QIAGEN 生產(chǎn)PyroMark Gold Q96 Reagent等。HBV DNA 采用熒光定量PCR，試劑為HBV 核酸定量檢測試劑盒，來源于凱杰生物工程(深圳)有限公司，儀器為美國Stratagene 公司PCR 擴(kuò)增儀，其型號為Mx3000p。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料的比較采用t 檢驗，定性資料的比較采用卡方檢驗。相關(guān)因素采用線性回歸分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各因素治療前對應(yīng)答的影響 年齡、性別、APTT、PT、ALT、AST 與治療前應(yīng)答無明顯相關(guān)性(P ＞0.05)。HBeAg 陽性的CHB 患者，治療前HBV DNA 載量、HBsAg 定量、BMI 與應(yīng)答呈負(fù)相關(guān)(β = -0.511、-0.216、-0.376，P ＜0.05)。HBeAg 陰性的CHB 患者，治療前HBV DNA 載量、BMI 與應(yīng)答呈負(fù)相關(guān)(β =-0.609、-0.467，P ＜0.05)。HBsAg 陽性組和陰性組HBsAg 定量應(yīng)答不佳較高(P ＞0.05，見表1)。

表1 多種因素在治療前對應(yīng)答的影響Tab 1 The relationship of age，sex，BMI，HBV DNA，ALT，AST，HBsAg，APTT，PT with the response before the treatment (x±s)

2.2 P 區(qū)基因變異對應(yīng)答的影響 HBeAg 陽性時，M204 的V、I 位點變異對應(yīng)答不佳有影響(P ＜0.05)。V、I 位點變異率為＞10% 時易引起應(yīng)答不佳(P ＜0.05)，HBeAg 陰性時，M204 變異對應(yīng)答的影響不顯著差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。分別在HBeAg 陽性組、HBeAg 陰性組中比較L180 變異，L180 變異對應(yīng)答影響不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表2)。

表2 P 區(qū)基因變異與應(yīng)答的關(guān)系比較Tab 2 The relationship between the gene mutations in HBV P and response

2.3 ALT、AST 和HBV DNA 載量變化幅度對應(yīng)答的影響 將應(yīng)用恩替卡韋治療后4 周、12 周、24 周的HBV DNA 載量與初始DNA 分別比較，結(jié)果顯示HBeAg 陰性組治療12 周時，完全應(yīng)答組HBV DNA 載量下降幅度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。HBeAg 陽性組治療24 周時，應(yīng)答不佳組HBV DNA 載量下降幅度大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。ALT、AST 的變化幅度對應(yīng)答影響不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 治療過程中ALT、AST 和HBV DNA 載量下降幅度與應(yīng)答的關(guān)系比較(x±s)Tab 3 The relationship of decreased ranges of ALT，AST，HBV DNA with response (x±s)

2.4 HBeAg 定量對應(yīng)答的影響 將HBeAg 陽性組應(yīng)答不佳與完全應(yīng)答者應(yīng)用恩替卡韋前、治療后4 周、12 周、24 周的HBeAg 定量進(jìn)行比較，結(jié)果顯示應(yīng)答不佳較完全應(yīng)答HBeAg 定量高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，隨著抗病毒治療時間延長，HBeAg 定量逐漸降低，見表4。

3 討論

應(yīng)用抗病毒藥物治療CHB 過程中，很多因素會影響抗病毒治療效果。早期應(yīng)答對長期療效和耐藥有預(yù)測作用。Keeffe 等［4］提出根據(jù)治療24 周時的病毒學(xué)應(yīng)答決定下一步治療方案。由于患者的性別、年齡等諸多因素不同，即使有同樣用藥適應(yīng)征的患者按同樣的規(guī)范方案治療后，仍有相當(dāng)一部分患者早期應(yīng)答不佳，從而影響了抗病毒治療的長期療效［5］。本文就年齡、性別、BMI、HBV DNA 載量、ALT、AST、HBsAg 定量、HBeAg 定量、APTT、PT、P 區(qū)基因變異等因素進(jìn)行研究，討論這些因素在應(yīng)用恩替卡韋治療CHB 患者過程中對應(yīng)答的影響。

年齡與應(yīng)答:本研究中，HBeAg 陽性組應(yīng)答不佳的CHB 患者平均年齡比完全應(yīng)答高，HBeAg 陰性組應(yīng)答不佳患者平均年齡低于完全應(yīng)答者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。葛善飛［6］研究認(rèn)為獲得3 個月病毒學(xué)應(yīng)答多為年齡較小的患者。年齡不同的患者，機(jī)體免疫狀態(tài)也不相同，對抗病毒藥物的應(yīng)答反應(yīng)就不同。年齡大的患者，抵抗力相對弱，可能對抗病毒藥物的應(yīng)答狀況也弱。人感染乙肝病毒以后，到青少年時期或成人期發(fā)展成免疫清除期，可能青少年時期的免疫能力強，抗病毒效應(yīng)強。據(jù)此推測年齡大者較年齡小者易出現(xiàn)應(yīng)答不佳。

表4 HBeAg(+)組用藥過程中HBeAg 定量比較(S/CO)(x±s)Tab 4 The preparation of HBeAg (+)groups in HBeAg levels)(x±s)

性別與應(yīng)答:本研究顯示，128 例CHB 患者中男性患者75 例，女性患者53 例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。與蘇明華等［7］認(rèn)為性別與HBV DNA 無明顯相關(guān)性的研究相似。另有研究考慮可能男性飲酒、肥胖等在男性發(fā)病中起著非常重要的作用［8］。

BMI 與應(yīng)答:湯影子［9］在研究阿德福韋酯對臨床應(yīng)答的影響中指出:血清HBV DNA 載量下降與體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。Wang 等［10］認(rèn)為低BMI 的GHB 患者更容易使血清ALT 恢復(fù)正常。本研究中治療前HBeAg陽性和陰性組中，應(yīng)答不佳比完全應(yīng)答高(P ＜0.05)，回歸系數(shù)為負(fù)值，說明BMI 與應(yīng)答呈負(fù)相關(guān)。應(yīng)答不佳與完全應(yīng)答患者應(yīng)用恩替卡韋的劑量相同，均為0.5 mg/d，高BMI 患者沒有增加恩替卡韋的劑量，從而應(yīng)答不佳，與以上研究結(jié)果相似。也有可能為同樣的藥物劑量在高BMI 的患者體內(nèi)比BMI 患者體內(nèi)達(dá)到有效濃度所需的時間長，具體需增加樣本含量等其他因素進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

HBV DNA 載量與應(yīng)答:將兩組患者應(yīng)用恩替卡韋后4 周、12 周、24 周后的HBV DNA 分別進(jìn)行比較顯示，應(yīng)答不佳分別比完全應(yīng)答者HBV DNA 載量高(P＜0.05)，認(rèn)為HBV DNA 載量越高，越容易引起應(yīng)答不佳的反應(yīng)。隨著抗病毒治療時間的延長，HBV DNA載量逐漸降低。裘強等［11］在恩替卡韋治療CHB 的療效觀察中提到治療前HBV DNA 栽量越低服藥后HBV DNA 栽量越快達(dá)到正常值，完全應(yīng)答組用恩替卡韋抗病毒治療以前HBV DNA 載量較低，用藥后6 個月病毒載量降至正常檢測值以下，與本研究結(jié)果一致。2009 年，歐洲肝病學(xué)會(EASL)指南［12］明確指出，核苷(酸)類似物治療前低病毒載量、肝活組織檢查炎癥活動度評分高可預(yù)測HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，治療前病毒載量越低，越容易得到良好的應(yīng)答反應(yīng)。有研究認(rèn)為［13］用拉米夫定治療79 例HBeAg 陽性CHB 患者發(fā)現(xiàn)HBV DNA 載量是引起病毒學(xué)突破最重要因素，基線HBV DNA 載量越高，其耐藥突破率越高，那么抗病毒過程中HBV DNA 載量不易下降到檢測值以下，即應(yīng)答不佳。俞萍等［14］認(rèn)為測定抗病毒治療后4 周的HBV DNA 載量可極早期評估病毒學(xué)應(yīng)答，可以預(yù)測抗病毒治療的療效，為抗乙肝病毒優(yōu)化治療做好準(zhǔn)備。

ALT、AST 水平與應(yīng)答:將兩組CHB 患者基線ALT、AST 進(jìn)行比較結(jié)果顯示完全應(yīng)答組高，但用藥后4、12、24 周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。將HBeAg 陽性和陰性中的應(yīng)答不佳組和完全應(yīng)答組中CHB 患者分別比較用恩替卡韋治療過程中的ALT、AST 的下降幅度。探討應(yīng)答不佳組ALT 下降是否比完全應(yīng)答組低，從而探討是否可根據(jù)抗病毒治療4 周后ALT 下降情況預(yù)測24 周后的抗病毒效果。結(jié)果示兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。AST 對應(yīng)答的影響國內(nèi)外鮮有報道，本研究的數(shù)據(jù)比較中差異無意義(P ＞0.05)。有研究顯示基線ALT 水平(＞3×uln)的患者對標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療方案的應(yīng)答較好［15-16］。且有大量研究［17］顯示基線ALT 水平的高低是預(yù)測HBV DNA 降低/陰轉(zhuǎn)和HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換的重要因素，而且應(yīng)用抗病毒藥物以前ALT 水平越高越容易獲得良好的應(yīng)答反應(yīng)［17-18］。

HBeAg 與應(yīng)答:本研究中HBeAg 陽性組應(yīng)答不佳者占77.4%(65/84)。將HBeAg 陽性組的應(yīng)答不佳和完全應(yīng)答患者用藥前、用藥后4 周、12 周、24 周的HBeAg 定量應(yīng)答不佳者比完全應(yīng)答者高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，并且隨著治療時間的延長HBeAg定量逐漸降低。有研究顯示［19］HBeAg 陽性的CHB 患者反映病毒復(fù)制活躍，表現(xiàn)為HBV DNA 載量高，HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率低。由此可得出HBeAg 陽性為應(yīng)答不佳的危險因素，與本研究結(jié)果相同。由上述研究知HBeAg 陽性時病毒復(fù)制活躍，基線病毒載量就高，高病毒載量易引起應(yīng)答不佳。

HBsAg 定量與應(yīng)答:本研究中對HBeAg 陽性組和HBsAg 陰性組用藥前HBsAg 定量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HBsAg 陽性時應(yīng)答不佳者的HBsAg 定量高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，說明HBsAg 定量越高，越容易在抗病毒治療過程中出現(xiàn)應(yīng)答不佳，造成抗病毒效果不理想。HBsAg 陰性組應(yīng)答不佳者HBsAg 定量也比完全應(yīng)答者高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。Song等［20］的研究顯示未發(fā)現(xiàn)用藥前HBsAg 定量與病毒學(xué)應(yīng)答有相關(guān)關(guān)系，但是HBsAg/HBV DNA 的比率在0.56以上時可預(yù)測抗病毒治療的長期病毒學(xué)應(yīng)答的療效。Lee 等［21］認(rèn)為在用恩替卡韋治療HBeAg 陽性的CHB 患者時，基線HBsAg 定量低時更容易獲得病毒學(xué)應(yīng)答，但是另一個研究表明在用替比夫定進(jìn)行抗病毒過程中，基線HBeAg 定量與病毒學(xué)應(yīng)答無相關(guān)性［22］。有研究［19］顯示HBeAg 陽性的CHB 患者反映病毒復(fù)制活躍，表現(xiàn)為HBV DNA 載量高，HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率低。兩組之間APTT、PT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。APTT、PT 對應(yīng)答反應(yīng)的影響國內(nèi)外報道較少，尚需要進(jìn)一步的研究。

P 區(qū)變異與應(yīng)答:本研究中對128 例CHB 患者進(jìn)行了乙肝病毒基因耐藥檢測發(fā)現(xiàn)在204 位點和180 位點存在變異。將V、I、M 變異率分別分成≤10%、＞10%兩組，分別對HBeAg 陽性和HBeAg 陰性組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示:HBeAg 陽性時，V、I 位點變異對應(yīng)答不佳有影響(P ＜0.05)。V、I 位點變異率為＞10%時易引起應(yīng)答不佳(P ＜0.05)。HBeAg 陰性時，未發(fā)現(xiàn)M204 變異對應(yīng)答的影響。將180 位點的M 變異率分成0% ～10%、＞10% 兩組，分別對HBeAg 陽性和HBeAg 陰性中的應(yīng)答不佳和完全應(yīng)答進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明180 位點M 變異可能對應(yīng)答不佳無影響。

很多CHB 患者在應(yīng)用抗病毒藥物之前進(jìn)行基因耐藥檢測，發(fā)現(xiàn)氨基酸置換，即出現(xiàn)變異，稱之為預(yù)存耐藥［23］。氨基酸替換導(dǎo)致的預(yù)存耐藥變異使單一或聯(lián)合抗病毒治療對核苷酸類似物的敏感性下降［24］，引起應(yīng)答不佳。在抗病毒治療之前先對HBV DNA 的反轉(zhuǎn)錄酶區(qū)的變異進(jìn)行分析是發(fā)現(xiàn)預(yù)存耐藥的有力工具，以便根據(jù)CHB 患者自身條件選擇合適的核苷酸類似物進(jìn)行抗病毒治療，以期達(dá)到抗病毒治療的最好效果［25］。有研究［26］顯示自然發(fā)生的拉米夫定的變異與恩替卡韋的變異密切相關(guān)。Langley 等［27］發(fā)現(xiàn)，拉米夫定耐藥后會導(dǎo)致對恩替卡韋的敏感性下降5 ～58倍. 而Locarnini 等［28］的表型分析顯示，M204V +L180M 的變異會使得HBV 對恩替卡韋的敏感性下降1 000 倍。更有研究說明RT204 與拉米夫定耐藥有關(guān)，也會導(dǎo)致恩替卡韋治療失?。?9-30］。本研究檢測出CHB 患者204 位點的V、I 變異和180 位點M 變異，該兩個變異主要屬于拉米夫定的變異位點，雖然兩組CHB 患者均是初次應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療，且未曾應(yīng)用過拉米夫定抗病毒治療。但是根據(jù)以上研究結(jié)果，出現(xiàn)拉米夫定敏感的變異位點會使恩替卡韋的敏感性下降，因此出現(xiàn)應(yīng)用恩替卡韋6 個月HBV DNA載量未達(dá)到檢測值以下即應(yīng)答不佳。這對指導(dǎo)抗病毒治療有重要意義。

總之，在應(yīng)用抗病毒藥物之前先進(jìn)行乙肝病毒基因耐藥檢測，若E 抗原陽性CHB 患者出現(xiàn)204 位點V、I 變異率＞10%時可能會出現(xiàn)耐藥，引起恩替卡韋抗病毒治療24 周的應(yīng)答不佳，可考慮調(diào)整抗病毒用藥方案。以上研究有一定的局限性，需擴(kuò)大樣本量以及加強隨訪研究以得到更好的研究結(jié)果。

［1］ Chinese society of Hepatology of Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B(2010 version)［J］. J Clin Hepatol，2011，14(2):81-89.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)［J］.實用肝臟病雜志，2011，14(2):81-89.

［2］ Li LJ. Experts proposal on combination therapy of nucleos(t)ide analogues for chronic hepatitis B［J］. Chin J Clin Infect Dis，2011，4(2):65-68.李蘭娟. 核苷(酸)類藥物聯(lián)合治療慢性乙型肝炎專家建議［J］.中華臨床感染病雜志，2011，4(2):65-68.

［3］ Liaw YF，Leung N，Kao JH，et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B:a 2012 update［J］.Hepatol Int，2008，2(3):263-283.

［4］ Keeffe EB，Zeuzem S，Koff RS，et al. Report of an international workshop:Roadmap for management of patients receiving oral therapy for chronic hepatitis B ［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5(8):890-897.

［5］ Liaw YF，Gane E，Leung N，et al. 2-Year GLOBE trial results:telbivudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2009，136(2):486-495.

［6］ Ge SF. The study on the initial virological response of nucleoside analogs in chronic hepatitis B［D］. Guangxi Medical University，2009.葛善飛.核苷類藥物抗乙肝病毒的早期病毒學(xué)應(yīng)答研究［D］. 廣西醫(yī)科大學(xué)，2009.

［7］ Su MH，Jiang JN，Luo GH，et al. Multiple factors analysis by logistic regression for HBV-DNA recurrence in the patients with chronic hepatitis B after lamivudine treatment［J］.Journal of Guangxi Medical University，2008，25(1):7-9.蘇明華，江建寧，羅光漢，等. 拉米夫定治療后HBV DNA 反彈的Logistic 回歸分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，25(1):7-9.

［8］ Liu YJ，Li Q，Yu JH，et al.Clinical characteristics of the infection of HBV in women［J］.Chinese Hepotology，2008，13(1):39-41.劉躍進(jìn)，李強，于進(jìn)紅，等. 女性慢性乙型肝炎病毒感染的臨床特點［J］. 肝臟，2008，13(1):39-41.

［9］ Tang YZ. Virological response resistanse and dynamics to adefovir for the treatment of chronic hepatitis B［D］. Third Military Medical University，2007.湯影子.阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎臨床應(yīng)答與耐藥及其分子機(jī)制的初步研究［D］. 第三軍醫(yī)大學(xué)，2007.

［10］ Wang LC，Chen EQ，Zhu XF，et al. Factors Predicting the Efficacy of Adefovir Dipivoxil on Treatment-Narve Chronic Hepatitis B Patients at 48 Weeks［J］.Gut Liver，2011，5(4):478-485.

［11］ Qiu Q，Yu HY，Pan J，et al. Antiviral efficacy of entecavir for the treatment of chronic hepatitis B ［J］. J Southeast Univ(Med Sci Edi)，2010，29(6):685-688.裘強，俞海英，潘劍，等.恩替卡韋治療慢性乙型肝炎療效觀察［J］.東南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，29(6):685-688.

［12］ Europan association for the study of the liver. EASL clinical practice guidelines:management of chronic hepatitis B virus infection［J］. J Hepatol，2012，57(1):167-185.

［13］ Chae HB，Hann HW. Baseline HBV DNA level is the most important factor associated with virologic breakthrough in chronic hepatitis B treated with lamivudine ［J］. World Gastroenter，2007，13(30):4085-4090.

［14］ Yu P，Zhou Y，Pan XF，et al.The study on the quick response and initial virological response of nucleoside analogs in chronic hepatitis B［J］.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，2012，21(30):3364-3365.俞萍，周穎，潘秀芳，等.核苷類似物治療慢性乙型肝炎快速應(yīng)答和早期病毒學(xué)應(yīng)答的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(30):3364-3365.

［15］ Tillmann HL. Antiviral therapy and resistance with hepatitis B virus infection［J］.World J Gastroenterol，2007，13(1):125-140.

［16］ Dusheiko G. Adefovir dipivoxil for the treatment of HBeAg-positive chronic hepatitis B:a review of the major clinical studies［J］. J Hepatol，2003，39 Suppl 1:S116-S123.

［17］ Lok AS，Ward JW，Perrillo RP，et al.Reactivation of hepatitis B during immunosuppressive therapy:potentially fatal yet preventable［J］.Ann Intern Med，2012，156(10):743-745.

［18］ Sun J，Xu CY，Wang C，et al. The serological change and influence factors of HBeAg to LAM for the treatment［J］.The Journal of Practical Medicine，2007，23(15):2335-2336.孫劍，徐朝艷，王程，等.拉米夫定治療過程中HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換及其影響因素［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(15):2335-2336.

［19］ Wei Q. The analysis of serological HBV DNA，ALT，AST in patients with liver cirrhosis and chronic hepatitis B of HBeAg positive or negative［J］. Journal of Guangdong Medical College，2007，25(6):658-659.衛(wèi)茜.HBeAg 陽性或陰性的慢性乙型肝炎和肝硬化患者的血清HBV DNA、ALT 與AST 分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，25(6):658-659.

［20］ Song JC，Min BY，Kim JW，et al. Pretreatment serum HBsAg-to-HBV DNA ratio predicts a virologic response to entecavir in chronic hepatitis B［J］.Korean J Hepatol，2011，17(4):268-273.

［21］ Lee JM，Ahn SH，Kim HS，et al. Quantitative hepatitis B surface antigen and hepatitis B e antigen titers in prediction of treatment response to entecavir［J］. Hepatology，2011，53(5):1486-1493.

［22］ Cai W，Xie Q，An B，et al. On-treatment serum HBsAg level is predictive of sustained off-treatment virologic response to telbivudine in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients［J］. J Clin Virol，2010，48(1):22-26.

［23］ Jardi R，Rodriguez-Frias F，Schaper M，et al. Hepatitis B viruspolymerase variants associated with entecavir drug resistance in treatmentnaive patients［J］. J Viral Hepatol，14(12):835-840.

［24］ Ogura Y，Kurosaki M，Asahina Y，et al. Prevalence and significance of naturally occurring mutations in the surface and polymerase genes of hepatitis B virus［J］. J Infect Dis，1999，180(5):1444-1451.

［25］ Cuestas ML，Rivero CW，Minassian ML，et al，Naturally occurring hepatitis B virus (HBV)variants with primary resistance to antiviral therapy and S-mutants with potential primary resistance to adefovir in Argentina［J］.Antiviral Research，2010，87(1):74-77.

［26］ Alvarado-Esquivel C，Sablon E，Conde-González CJ，et al.Molecular analysis of hepatitis B virus isolates in Mexico:predominant circulation of hepatitis B virus genotype H ［J］. World J Gastroenterol，2006，12(40):6540-6545.

［27］ Langley DR，Walsh AW，Baldick CJ，et al. Inhibition of hepatitis B virus polymerase by entecavir ［J］. J Virol，2007，81 (8):3992-4001.

［28］ Locarnini S. Molecular virology and the development of resistant mutants:implications for therapy［J］. Semin Liver Dis，2005，25 Suppl 1:9-19.

［29］ Tenney DJ，Rose RE，Baldick CJ，et al. Two-year assessment of entecavir resistance in Lamivudine-refractory hepatitis B virus patients reveals different clinical outcomes depending on the resistance substitutions present［J］. Antimicrob Agents Chemother，2007，51(3):902-911.

［30］ Villet S，Ollivet A，Pichoud C，et al. Stepwise process for the development of entecavir resistance in a chronic hepatitis B virus infected patient［J］. J Hepatol，2007，46(3):531-538.