空腸營養(yǎng)性造口與鼻腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)在胃癌術(shù)后的應(yīng)用比較

周志翔，白鐵成，寧 濤

延安大學附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安716000

胃癌是我國較常見腫瘤疾病，因其發(fā)現(xiàn)后大多數(shù)為中晚期，往往伴有不同程度的蛋白質(zhì)-能量缺乏性營養(yǎng)不良。手術(shù)創(chuàng)傷、長期禁飲食等因素又會加重患者負氮平衡。因此營養(yǎng)支持對于患者術(shù)后的恢復(fù)尤其重要，“只要腸道功能允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)”為各國學者所公認［1］，目前最常見的腸內(nèi)營養(yǎng)方式主要有空腸營養(yǎng)性造口和鼻腸管兩種方式，本研究就兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式加以回顧性分析，比較二者的優(yōu)缺點，為臨床實際應(yīng)用中選擇合適的營養(yǎng)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集延安大學附屬醫(yī)院2011 年6 月-2013 年6 月收治的76 例行腸內(nèi)營養(yǎng)的胃癌患者，根據(jù)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)方式分為兩組，A 組42 例采用空腸營養(yǎng)性造口進行腸內(nèi)營養(yǎng)，B 組34 例采用鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。兩組患者中男55 例，女21 例。病變部位:賁門胃底癌12 例，胃體癌14 例，胃竇部癌50 例，手術(shù)方式:胃賁門、胃底部及胃體部癌采用根治性全胃切除26 例，胃腸畢氏Ⅰ式術(shù)37 例，胃腸畢氏Ⅱ式術(shù)13 例。所有患者術(shù)前按營養(yǎng)不良篩選法(NRS2002)測定［2］均有不同程度營養(yǎng)不良，無嚴重心、肺、腎功能疾病及代謝性疾病。兩組患者在年齡、性別、分期、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 所有患者均采用華瑞制藥公司生產(chǎn)的材質(zhì)為聚氨酯的鼻腸管(管徑大小:內(nèi)徑為2.6 cm，外徑為4.1 cm)。A 組取距Treitz 韌帶下方20 cm 或最下一個吻合口下方30 cm 空腸前壁，打眼將營養(yǎng)管置入約15 ～20 cm，包埋后，再在黏膜下層作6 cm 長隧道，于腹膜三點縫合固定，腹膜外固定營養(yǎng)管。B 組將營養(yǎng)管置入距Treitz 韌帶下方或最下一個吻合口下方30 cm 空腸處，體外鼻胃管與營養(yǎng)管固定。

1.3 營養(yǎng)方法 A 組于術(shù)后12 ～24 h 將10%葡萄糖液500 ml 加熱至40 ℃，自營養(yǎng)管緩慢滴入，檢查管道通暢與否，并觀察腸蠕動的恢復(fù)情況，術(shù)后第2 天開始經(jīng)營養(yǎng)管恒溫、恒速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-T)，亦可滴注魚湯、米湯等，溫度控制在35 ～40 ℃，灌注速率開始為20 ml/h，每隔4 h 用溫生理鹽水50 ml 疏通管腔，防止阻塞管腔，在給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，要做到從少到多、從慢到快、從稀到濃的原則［3］，盡量減少患者腹脹、腹痛及腹瀉的發(fā)生率，以后逐日加量至70 ～90 ml/h，依據(jù)患者通氣時間、營養(yǎng)狀況停止灌注，一般維持在10 d 左右。B 組腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案同A 組。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者的腸道恢復(fù)情況、住院時間及住院費用、術(shù)后各項營養(yǎng)指標，營養(yǎng)指標以術(shù)后第1 天，第9 天患者的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白為檢測項目，同時記錄患者咳嗽咳痰、咽喉疼痛、肺部感染、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率、吻合口瘺、脫管等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)完成及并發(fā)癥情況 兩組患者中，B 組患者有2 例在術(shù)后早期譫妄狀態(tài)下將鼻空腸營養(yǎng)管拔出而實施腸外營養(yǎng)，1 例患者活動時鼻空腸營養(yǎng)管不慎脫出，終止腸內(nèi)營養(yǎng)方案，A 組按計劃完成腸內(nèi)營養(yǎng)方案，其余患者均完成腸內(nèi)營養(yǎng)出院。并發(fā)癥情況:A 組患者咳嗽咳痰、咽喉疼痛、惡心、嘔吐、肺部感染較B 組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，吻合口瘺、腹脹、腹痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Tab 1 Comparison of postoperative complications between two groups

2.2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況比較 與術(shù)后第1 天比較，兩組患者術(shù)后第9 天白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白有明顯提高(P ＜0.05)，A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)狀況比較(x- ±s，g/L)Tab 2 Comparison of postoperative nutrition between two groups (x- ±s，g/L)

2.3 兩組患者通氣時間、住院時間及住院費用比較

A 組患者通氣時間較B 組明顯提前，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05);住院時間及住院費用A 組較B 組少，但差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后通氣時間、住院時間及住院費用比較(x- ±s)Tab 3 Comparison of postoperative ventilation time，hospital stays and hospital costs between two groups (x- ±s)

3 討論

胃腸手術(shù)患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療非常重要［4］，有研究表明，腹部外科手術(shù)后，小腸的蠕動和吸收功能均受到一定的抑制，但在術(shù)后6 ～8 h 將很快恢復(fù)正常，其吸收功能足以滿足機體的需要［5］，腸內(nèi)營養(yǎng)方式有助于維護腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長，刺激各種激素的分泌，促進胃腸蠕動，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［6］。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體正常生理狀態(tài)［7］，更易被醫(yī)患雙方所接受。但如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，是我們在臨床實踐中經(jīng)常要面對的問題。

鼻腸管的優(yōu)缺點:鼻腸管簡易，相對無創(chuàng)，可操作性強，適合營養(yǎng)狀況較好，短期腸內(nèi)營養(yǎng)患者，拔管簡單，不會增加患者的經(jīng)濟負擔，但鼻腸管不宜留置時間過長［8］，本組患者普遍訴咽喉異物感不適，鼻腸管壓迫刺激咽喉部導致術(shù)后咽喉疼痛，黏液分泌增加使咳嗽、咳痰幾率增加，嚴重者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食物反流，從而形成肺部感染。另外本組患者脫管3 例，2 例70歲以上患者術(shù)后第2 天譫妄狀態(tài)下拔出鼻腸管，有文獻報道［9］老年患者在胃切除術(shù)后第2 天是譫妄發(fā)病高發(fā)期，1 例患者活動時鼻腸管不慎脫出，導致腸內(nèi)營養(yǎng)實施方案失敗，還有些患者由于放置鼻腸管，活動量較A 組患者明顯減少，產(chǎn)生心理負擔，這些都會間接影響病情發(fā)展。

空腸造口的優(yōu)缺點:空腸造口因其明顯減少術(shù)后并發(fā)癥而越來越受重視，我科近年來已將空腸造口作為主要腸內(nèi)營養(yǎng)方式，相比B 組患者發(fā)生咽喉異物感、咽喉疼痛、咳嗽咳痰、肺部感染等呼吸道并發(fā)癥優(yōu)勢明顯，本組患者由于縫合牢靠，可以隱藏在腹部衣物下，不易脫管，患者心理負擔小，也便于活動，易于患者接受。另外空腸造口管可長期放置，有利于后續(xù)進一步改善患者營養(yǎng)狀況。對于胃癌術(shù)后化療患者，如化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐不能進食等癥狀，可繼續(xù)給與腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可有效提高進展期胃癌患者術(shù)后輔助化療的營養(yǎng)及免疫狀況［10］。本組有患者置管20 d 以上，而無明顯不適，極大地改善了患者營養(yǎng)狀況。此外患者可經(jīng)口同時進食。本組患者有3 例出現(xiàn)造口處紅腫、疼痛，給予及時祛除原因，同時造口周圍皮膚涂以氧化鋅軟膏，3 ～5 d 基本恢復(fù)正常，但空腸造口作為有創(chuàng)方式，增加了手術(shù)時間及手術(shù)難度，同時這種置管方式是否會增加造瘺口周圍傷口感染、腹膜炎、術(shù)后腸梗阻幾率，還有待大量臨床實踐論證。

空腸營養(yǎng)性造口與鼻腸管作為目前常見的兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方式，應(yīng)該根據(jù)臨床實踐具體選擇腸內(nèi)營養(yǎng)方案，對插管敏感、老年患者、具有精神病史、有呼吸道及心肺疾病、營養(yǎng)狀況差需要長期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，只要具備其中一項，為避免加重病情及增加脫管幾率，都應(yīng)優(yōu)先考慮空腸營養(yǎng)性造口。對于營養(yǎng)狀況較好、短期腸內(nèi)營養(yǎng)，為方便拔管，可選擇鼻腸管作為主要營養(yǎng)方式，還有一些患者如合并糖尿病、擬造口處周圍皮膚破損或者存在腹部切口感染可能、腹部肛門再造患者，為避免造瘺口感染或難愈合，應(yīng)選擇相對無創(chuàng)的鼻腸管營養(yǎng)方案。

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