以急性胰腺炎為臨床表現(xiàn)的白血病1 例報道并文獻復習

曾 偉，林園園，陳章興，謝軍培，朱小三，戴益琛

解放軍第一七四醫(yī)院( 廈門大學附屬成功醫(yī)院) 消化內(nèi)科，福建 廈門361003

白血病可以侵犯到全身各個組織及器官，當累及到胰腺時，可以繼發(fā)引起胰腺炎，現(xiàn)將1 例以急性胰腺炎為首發(fā)臨床表現(xiàn)的慢性淋巴細胞性白血病報道如下。

病例 女，77 歲，既往無特殊病史，發(fā)病前無暴飲、暴食。因突發(fā)中上腹腹痛，伴惡心嘔吐12 h 入院，腹痛向腰背部呈帶狀放射，屈曲位緩解。查體:腋窩淋巴結腫大、腹肌緊張、全腹壓痛、無反跳痛、移動性濁音陰性，腸鳴音可。入院第1 天查血常規(guī):白細胞計數(shù)(WBC)74.75 ×109/L，淋巴細胞比例(LYM)92.5%。血清淀粉酶1 406.6 U/L，尿淀粉酶3 014.2 U/L、尿胰蛋白酶原Ⅱ陽性，血鈣1.94 mmol/L，自身抗體譜陰性，血脂正常。CT 示:肝內(nèi)外膽管稍擴張，膽囊稍大，胰腺密度稍低，胰周脂肪間隙模糊，呈絮狀改變，與十二指腸、胃竇部分界不清，雙側(cè)筋膜增厚(見圖1a)?？紤]患者白細胞增高異常，遂行骨髓穿刺檢查，結果示:有核細胞增生明顯活躍，淋巴細胞比例0.89%，以成熟淋巴細胞為主，考慮慢性淋巴細胞白血病(見圖2)。綜上，臨床診斷:急性胰腺炎、慢性淋巴細胞白血病。予禁食水、制酸、抑酶、抗感染及補液等治療后，腹痛緩解，上腹壓痛仍明顯。鑒于為高齡患者，患者家屬拒絕化療，予干擾素-α(IFN-α)300 萬U，肌注，每周3 次。治療14 d 后，患者腹痛等癥狀消失，復查示:血清淀粉酶及電解質(zhì)恢復正常，WBC 下降至44.27 ×109/L。復查CT 示:胰腺炎較前好轉(zhuǎn)，胰周小囊腫形成可能(見圖1b)。繼續(xù)IFN-α 治療至第21 天后，復查:WBC 14.34 ×109/L，LYM 85.7%，CT 示:胰腺炎明顯好轉(zhuǎn)(見圖1c ～1d)。病情控制、出院后，門診繼續(xù)予IFN-α 治療。3 個月后復查血常規(guī):WBC 9.34 ×109/L、LYM 53.3%。隨訪1 年，無明顯不適癥狀，WBC 維持在20 × 109/L 以下，生活狀況良好。

圖1 治療前后胰腺CT 檢查 a:入院1 d;b:治療14 d 后;c ～d:治療21 d 后Fig 1 Pre-and post-treatment pancreas Computed Tomography (CT)scans a:CT at 1st day in the hospital ;b:CT at 14th day post-treatment;c ～d:CT at 21st day post-treatment

圖2 骨髓穿刺涂片鏡檢(1 000 ×)Fig 2 Microscopic images of bone marrow smears (1 000 ×)

討論 急性胰腺炎是胰腺的急性化學性炎癥過程，主要表現(xiàn)為腹痛及伴有不同程度的腹膜炎體征，為內(nèi)科急重癥，常見病因為膽石癥、酒精攝入過量、高脂血癥等，但仍有15% ～20%病因尚不明確［1-2］。白血病累及胰腺時，也可引起急性胰腺炎。本例患者以急性胰腺炎相關癥候群為首發(fā)臨床癥狀，表現(xiàn)為無明顯誘因的腹痛、惡心及嘔吐，伴腋窩淋巴結腫大，血清、尿淀粉酶明顯增高，血常規(guī)示白細胞明顯增高，淋巴細胞為主，胰腺CT 示胰周滲出明顯。患者無膽石癥及酒精中毒等急性胰腺炎常見病因，也未見慢性胰腺炎、胰腺分裂癥、膽胰管合流異常等罕見病因，結合患者出現(xiàn)與病情不相符的白細胞增高，且淋巴細胞增高明顯，需考慮淋巴細胞性白血病可能。骨髓穿刺則印證為慢性淋巴細胞性白血病，此為一種單克隆性淋巴細胞疾病，繁殖細胞常大量積聚骨髓、血液、淋巴結和胃腸道等臟器，多以淋巴結及脾浸潤多見，中位發(fā)病年齡65 歲，且多以淺表淋巴結腫大而就診［1］。

以往文獻報道［3-5］，急性淋巴細胞性、急性粒細胞性、急性單核細胞性及B 淋巴瘤細胞白血病等各型白血病，均可并發(fā)急性胰腺炎，引起相應的臨床表現(xiàn)。其可能的發(fā)病機制為:異常增多的白血病細胞浸潤并破壞胰腺組織，導致胰腺組織缺血、局部炎癥反應、胰酶系統(tǒng)激活，引起胰腺自身消化，胰腺炎發(fā)生，組織水腫、滲出、壞死。并且，白血病患者免疫功能下降［1］，腸道防御屏障功能破壞，腸道細菌及內(nèi)毒素進入腸系膜淋巴系統(tǒng)、血循環(huán)及腹腔器官和組織，加重胰腺炎繼發(fā)的感染。根據(jù)以往報道，結合本例患者的病史、臨床表現(xiàn)及各項檢查，考慮其為慢性淋巴性細胞白血病引起的繼發(fā)性胰腺炎，遂按胰腺炎治療的同時，予IFN-α 治療慢性淋巴細胞性白血病。經(jīng)積極治療后，患者腹痛等癥狀緩解并消失，血淀粉酶等各項指標恢復正常，WBC 明顯下降，胰周滲出吸收，胰腺炎治愈，同時白血病病情得以控制。

綜合本病例及以往文獻報道，需認識到:對于臨床上診斷急性胰腺炎患者，需積極明確病因，若出現(xiàn)與病情不相符的白細胞升高，且經(jīng)治療后與預期療效不符，不能單純考慮胰腺炎癥導致的感染及類白血病反應，應積極完善骨髓穿刺檢查，排除白血病細胞浸潤胰腺所致的繼發(fā)性胰腺炎可能，以免延誤病情。當然，確診為白血病的患者有并發(fā)胰腺炎的可能，如出現(xiàn)腹痛、惡心及嘔吐等癥狀時，應及時行血、尿淀粉酶及CT 等相關檢查，及時發(fā)現(xiàn)并治療胰腺炎。對于白血病引起的繼發(fā)性胰腺炎，在治療胰腺炎的同時，應根據(jù)骨髓穿刺結果，判斷白血病類型，選用合適的藥物，給予相應治療方案［1-2］，以控制白血病病情，才能達到更好的療效及預后。此外需注意:一些抗白血病藥物［4-5］，如天冬酰胺酶，藥物本身也可能引起急性胰腺炎，故在臨床治療中對于伴發(fā)胰腺炎的白血病患者應予考慮。

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