胰腺少罕見間葉組織腫瘤CCTT、MMRRII的診斷

王科星，李春霞廣州市白云區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院放射科，廣東 廣州 50545；黑龍江省大興安嶺地區(qū)第二人民醫(yī)院，黑龍江 大興安嶺65456

隨著CT和MRI的發(fā)展，特別是成像速度的加快，對于胰腺疾病的診斷得到了很大的提高。胰腺絕大多數(shù)良性或惡性的腫瘤來源于胰腺上皮組織，間葉組織很少見，間葉腫瘤占胰腺腫瘤的1%～2%，通常來源于結(jié)締組織、淋巴組織、血管及神經(jīng)組織。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

本次研究的病例都有上腹部不適，腹痛、食欲下降、惡心、嘔吐等消化道癥狀，其中男性患者4例，女性患者3例。所有患者都經(jīng)CT、MRI上腹部平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合檢查。

1.2 研究方法

受檢者均使用日本東芝ToshibaAsteino/Super64多層螺旋CT對受檢部位大范圍的常規(guī)容積薄層掃描，一般定位自劍突至肝、脾下極邊緣或者腎上極。掃描參數(shù)：電壓120～150 kV，電流150～250 MA，層厚5 mm，層距2.5 mm，螺距0.75 mm。掃描結(jié)束后將所有的原始橫斷圖像進(jìn)行薄層重建，層厚1～3mm，重建間隔0.5～1mm，并采用西門子3.0T MRI掃描儀進(jìn)一步檢查，常規(guī)軸位SE T1WI、TSE T2WI、STIR序列掃描，層厚5～8 mm，層間距3 mm，F(xiàn)OV256×358，矩陣256×256，層數(shù)30層，并平掃、增強(qiáng)掃描聯(lián)合檢查。

2 結(jié)果

病變分布情況：4例位于胰腺體部，2例位于胰腺頭頸部，1例位于胰腺尾部。主要影像特征5例表現(xiàn)CT平掃胰腺低密度囊性病灶，2例變現(xiàn)為實(shí)性病灶，MRI檢查主要表現(xiàn)胰腺內(nèi)長T1長T2異常信號(hào)影，及混雜異常信號(hào)病灶，病灶邊界清晰或不清。后經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)胰腺淋巴管瘤2例，脂肪瘤3例，畸胎瘤1例，胰腺淋巴瘤1例。

2.1 胰腺淋巴管瘤

2例男性患者，1例兒童、1例成人，數(shù)月出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等臨床的癥狀，平臥可緩解，坐姿加重。CT檢查2例病例病灶分別位于胰腺頭部（圖1、2）、及胰腺尾部，影像呈不均勻性囊性病灶及低密度腫塊，其中1例病灶大于4CM，胰頭占位伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,胰管擴(kuò)張，有分葉。腫塊病灶推壓胃后壁及、脾門，病灶的密度較低，CT值3～13 HU，內(nèi)見分隔，外壁菲薄，增強(qiáng)掃描病灶分隔及囊壁強(qiáng)化，囊內(nèi)容物無強(qiáng)化。MRI檢查呈TIWI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，囊性病灶處胰腺呈杯口狀，分界清晰，臨近組織推移。腫塊與胃后壁及脾內(nèi)側(cè)境界不清。術(shù)后病理診斷：胰腺囊性淋巴管瘤。

2.2 胰腺脂肪瘤

3例患者CT/MRI檢查:平掃胰頭部見一類圓形低密度病灶，邊界清，大小各不同，直徑約3～7 cm，密度均勻，CT值為-30～120 Hu增強(qiáng)病灶無明顯強(qiáng)化，其內(nèi)可見少許線條狀分隔。胰周結(jié)構(gòu)顯示清晰,周圍臟器無侵犯征象。T1WI和T2WI均呈高信號(hào)，施加脂肪抑制技術(shù)后病灶信號(hào)明顯下降，增強(qiáng)掃描后病灶無強(qiáng)化。

2.3 胰腺畸胎瘤

上腹部腫塊病灶，X線鋇餐檢查：胃呈鉤型，胃體大彎側(cè)可見一弧形壓跡影，脾區(qū)結(jié)腸受壓向8下移位，局部結(jié)腸移動(dòng)度好，結(jié)腸黏膜無破壞。CT平掃見胰尾處一大小約為9 cm×10 cm×11 cm囊實(shí)性混雜密度病灶，并與空腸吻合。胃腸道、肺及卵巢等器官均未見異常。包塊的包膜完整。CT值-30～42 HU，周邊有不連續(xù)的弧狀鈣化，內(nèi)部見骨骼（圖3）。MRI檢查尾部見TIWI和T2WI異常信號(hào)病灶，信號(hào)高低混雜，脂肪信號(hào)明顯。該病例定位存在一定的難度，手術(shù)前認(rèn)為是脾臟，術(shù)后證實(shí)為胰腺，CT、MRI診斷為胰尾處畸胎瘤。

圖1 平掃、一、二期增強(qiáng)掃描胰頭后緣可見一類圓形的低密度影，與膽囊密度類似，呈液性，邊界清楚，有包膜，增強(qiáng)囊性部分無強(qiáng)化

圖2 與圖一同一病例，冠狀位重建，病灶囊性區(qū)一直未見強(qiáng)

2.4 胰腺淋巴瘤

影像學(xué)表現(xiàn) 本病例表現(xiàn)為胰腺邊界清楚的腫塊（直徑超過3 cm）整個(gè)胰腺受侵彌漫性增大，CT上呈均勻性稍低密度；MRI檢查T1WI上表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為均勻等或稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描病變?nèi)狈ρ?，病變輕至中度均勻/不均勻強(qiáng)化。腹膜后及腹腔可見腫大的淋巴結(jié)，并見膽管受壓梗阻性擴(kuò)張。

3 討論

淋巴管瘤是少見的良性病變，最常見與兒童，本組研究1例為兒童、1例為成人。該腫瘤大多數(shù)發(fā)生在頸部及腋窩，也有報(bào)道出現(xiàn)在其他組織和器官［1］胰腺淋巴瘤占所有淋巴瘤的1%以下，組織學(xué)起源還不清楚，有人認(rèn)為是遺傳的異常，有人認(rèn)為是創(chuàng)傷性病變，也有人認(rèn)為淋巴管瘤是真正的腫瘤［2］。該瘤的影像學(xué)表現(xiàn)有完整的包膜，水樣的密度，內(nèi)部可見分隔，呈多房性囊性病變，增強(qiáng)掃描囊壁及內(nèi)部分隔可以強(qiáng)化，內(nèi)部水樣密度內(nèi)容物無強(qiáng)化，經(jīng)常推壓周圍臟器［3］，與胰腺其他囊性腫瘤不易鑒別，最終手術(shù)病理可確診。

圖3 胰腺巨大占位性病變，大小114 mm×141 mm，病變以脂肪成份為主，并有高密度骨骼影，還有不均勻的接近軟組織的密度影，征象支持典型的畸胎瘤，只是定位存在一定的難度，手術(shù)前認(rèn)為是脾臟，術(shù)后證實(shí)為胰腺。

圖4 A/B腹主動(dòng)脈與肝、胃、胰腺間巨大軟組織腫塊，內(nèi)有點(diǎn)狀鈣化，邊緣清晰，有分葉，占位效應(yīng)顯著，增強(qiáng)強(qiáng)化不明顯，肝、脾動(dòng)脈等多條大血管呈包埋征，周圍有多個(gè)腫大淋巴結(jié)，輕度強(qiáng)化，術(shù)后診斷胰腺淋巴瘤。

胰腺脂肪瘤組織學(xué)上由成熟的脂肪細(xì)胞組成，可有少量的纖維，有薄層的膠原纖維被摸包繞，因此與周圍組織界限清楚［4］。腹腔臟器的脂肪瘤通常發(fā)生在消化道，發(fā)生在胰腺的很少見，臨床上常無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，胰腺脂肪瘤需與脂肪瘤病、畸胎瘤及脂肪肉瘤要鑒別，后者都有獨(dú)立的特征，脂肪瘤病的病灶呈侵潤性生長，邊界不清，沒有包膜，畸胎瘤除了內(nèi)部含有脂肪外，還含有鈣化、骨骼、牙齒等其他成分，相對比較容易鑒別。

胰腺畸胎瘤很罕見，起源于外胚層胚胎的多能細(xì)胞，根據(jù)腫瘤的大小及生長的部位可出現(xiàn)不同的癥狀，但無特異性，多為囊性的良性病變，惡性未見報(bào)道［5］。囊壁光整，壁薄，內(nèi)飄帶樣片絮狀影通?？梢杂妹l(fā)或毛囊、皮脂腺來解釋。病變以脂肪成份為主，并有高密度骨骼影，還有不均勻的接近軟組織的密度影，等等征象支持典型的畸胎瘤。只是病灶較大時(shí)，定位較困難，往往誤診來源于脾臟或其他臟器。

非常少見的胰腺腫瘤，占胰腺惡性腫瘤的0.16～4.9%，包括原發(fā)胰腺淋巴瘤和全身淋巴瘤累及胰腺［6］。臨床表現(xiàn)無特異性，如腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、乏力，腹部可觸及腫物等；CA199正?；蜉p度升高。原發(fā)胰腺淋巴瘤是以胰腺腫塊為主要的病灶，伴或不伴有胰腺周圍淋巴結(jié)受侵，不伴有其他區(qū)域淋巴結(jié)腫大、無同細(xì)胞型白血病和和其他結(jié)外器官受侵，老年男性多見，在影像學(xué)上有兩種表現(xiàn)形式。（1）病變彌漫侵潤，變現(xiàn)為胰腺腫大；（2）胰腺內(nèi)邊界清楚的腫塊。胰腺淋巴瘤極少有鈣化、出血和壞死的改變，可合并胰管擴(kuò)張，但通常不顯著，常伴有腎靜脈水平淋巴結(jié)腫大，可包繞臨近血管結(jié)構(gòu)（圖4），但很少侵犯，無管腔的狹窄和閉塞。

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