流動兒童健康保障的研究進展＊

張永梅，孫詩倩

（湖州師范學院 社會發(fā)展與管理學院，浙江 湖州313000）

一、引 言

隨著我國工業(yè)化和城市化的快速推進，人口流動已經(jīng)成為當代中國社會轉(zhuǎn)型期最普遍的現(xiàn)象。目前，流動人口在流入地的居住模式已經(jīng)從“短期滯留”向“長期居住”轉(zhuǎn)變，其流動結(jié)構(gòu)也由務(wù)工者“單個流動”向“舉家流動”變化［1］，隨之流動兒童的規(guī)模不斷增加。根據(jù)國家計生委2009年的調(diào)查顯示，流動人口中14歲及以下的兒童占流動人口總體的20.8%，流動人口的子女中70.2%成為流動兒童［2］。如此大規(guī)模的流動兒童的教育和醫(yī)療問題受到全社會的關(guān)注。近年來，流動兒童的教育問題已得到極大關(guān)注和一定的改善，但是流動兒童的健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題尚待研究。

流動兒童的健康狀況不僅關(guān)系著流動兒童自身的生存狀況和家庭幸福問題，同時還影響著中國未來總體的人力資本積累質(zhì)量。目前流動兒童的生存與健康狀況卻不容樂觀。大多數(shù)流動兒童隨父母居住在城市的城鄉(xiāng)結(jié)合部，居住環(huán)境較為惡劣，同時缺乏合適的健康教育和健康行為養(yǎng)成，且流入地政府普遍沒有為其提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險，因此流動兒童的健康面臨著較大的風險。本文主要通過梳理國內(nèi)關(guān)于流動兒童的健康風險及健康保障相關(guān)的文獻，在此基礎(chǔ)上總結(jié)以往研究的成果和不足，指出未來研究的方向，以期為流動兒童健康保障研究的展開提供借鑒。

二、研究現(xiàn)狀回顧

（一）研究成果與趨勢

為了從整體上把握近十年來我國對于流動兒童健康狀況研究的發(fā)展趨勢，以“流動兒童”或“外來工子女”以及“健康”、“醫(yī)療衛(wèi)生”等作為關(guān)鍵詞在CNKI上進行全面檢索，從2003～2012年發(fā)表的相關(guān)期刊數(shù)量依次為180、198、237、367、515、714、752、878、1000、845篇。博碩士論文代表著更加系統(tǒng)的研究，數(shù)據(jù)庫顯示相關(guān)論文共有1 559篇，從2003～2012年發(fā)表的文獻數(shù)量依次為21、26、83、100、135、132、166、244、404、237篇。這說明近十年學術(shù)界對流動兒童健康問題的關(guān)注和研究呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢（具體見圖1）。

早在20世紀90年代初，隨著流動人口數(shù)量的增長，各種公共衛(wèi)生問題開始大量涌現(xiàn)，流動兒童的健康問題已開始得到學者們的關(guān)注。最早可見的文獻是1992年姜仁杰等在《中國公共衛(wèi)生》雜志上發(fā)表的《水上流動兒童計劃免疫現(xiàn)狀調(diào)查及管理對策探討》［3］。至2006年，中央出臺《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》后，關(guān)于流動兒童健康問題的研究達到了一個小高峰，研究文獻數(shù)量達到了515篇，其中博碩士論文達到83篇，反映出學術(shù)界普遍認同將流動兒童健康問題作為我國社會主義和諧社會建設(shè)的重要方面來研究。從研究的學術(shù)刊物分布來看，CSSCI來源期刊代表了相對較高質(zhì)量的研究成果。通過梳理發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)學和公共衛(wèi)生類專業(yè)雜志外，社會科學類CSSCI來源期刊雜志如《人口研究》《中國人口科學》《人口與經(jīng)濟》《人口與發(fā)展》《南方人口》以及各省社會科學院主辦的“社會科學”、各高校學報等已經(jīng)成為研究的重要陣地，標志著流動兒童健康問題的研究不僅僅是單一的醫(yī)學或公共衛(wèi)生學科問題，而且是經(jīng)濟學、管理學、社會學等多學科交叉研究的領(lǐng)域。

圖1 流動兒童健康研究成果趨勢圖

（二）研究主題與視角

其一，流動兒童的健康狀況。已有研究分別對學齡前流動兒童和學齡期流動兒童的健康狀況展開了調(diào)查，且與城市本地戶籍兒童展開了對比分析。有學者通過對浙江省杭州市的研究發(fā)現(xiàn)，學齡前流動兒童的死亡率均高于本地同齡兒童，流動兒童的疾病發(fā)生率均高于本地兒童，流動兒童保健管理率均低于本地兒童保健管理率［4］。另一些學者則對北京、上海及蘇南等地區(qū)的學齡期流動兒童的健康狀況展開調(diào)查研究，結(jié)果表明學齡期流動兒童在營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、貧血等疾病方面的發(fā)生率較高，此外沙眼、近視等問題也較為突出［5－6］。一個基本的結(jié)論是，流動兒童在與不良經(jīng)濟狀況相關(guān)聯(lián)的疾病方面顯著高于戶籍兒童［7］。

其二，流動兒童健康的影響因素?？茖W確定影響流動兒童健康的因素有助于有針對性地提出改善其健康的政策建議。已有的研究分別從流動兒童自身健康知識和行為習慣、家庭環(huán)境、學校環(huán)境以及政策因素層面分析流動兒童健康狀況的影響因素。

（1）個體行為因素。相對于生物遺傳因素而言，個體的行為因素是影響個體健康的重要因素。學者們對北京、四川、浙江的調(diào)查研究表明，流動兒童對于牙病預防、近視預防、流感預防、腸胃疾病預防等健康知識知曉率遠低于城市戶籍兒童。因為缺乏正確的健康知識和觀念，流動兒童的健康行為形成率不高，缺乏吃早餐習慣、不能每天早晚刷牙、飯前便后不洗手、水果吃前不洗、毛巾不專用、隨地吐痰等。此外，流動兒童對于吸煙的危害以及被動吸煙有害健康等知識缺乏了解，流動兒童主動開始吸煙年齡過早，平均為9.4歲，且常常出現(xiàn)被動吸煙情況［8－10］。

（2）環(huán)境因素。環(huán)境因素是影響個體健康的又一重要因素。學者們主要從家庭環(huán)境和學校環(huán)境兩個層面展開研究。家庭環(huán)境對流動兒童健康的影響是最為直接的。一方面主要看護人的受教育程度，特別是母親的受教育程度對流動兒童的健康有直接影響［11］。流動兒童的家長大多文化水平較低，健康保健方面的觀念和知識缺乏，自身的健康和衛(wèi)生習慣較差，不僅難以對流動兒童進行健康教育，而且有時對流動兒童的健康行為養(yǎng)成起到的是負面作用。另一方面家庭的經(jīng)濟收入通過作用于流動兒童的營養(yǎng)狀況和居住條件對流動兒童的健康產(chǎn)生直接影響。通常流動兒童的家長在城市勞動力市場中處于最劣勢的地位，從事最臟、最苦、最累的職業(yè)，但經(jīng)濟收入水平卻相對較低。此外，流動兒童家庭人口的規(guī)模相對大，大多數(shù)是2個子女以上的多子女狀態(tài)，直接降低了其人均可支配收入。家庭經(jīng)濟的劣勢地位使得流動兒童的營養(yǎng)攝入常常不能滿足健康成長的需要。同時，低收入使得流動兒童大多隨父母居住在城鄉(xiāng)結(jié)合部或是城中村，其周邊的垃圾污染、噪音污染較為嚴重。流動兒童家庭的室內(nèi)居住環(huán)境也較為糟糕，不僅人均居住面積狹小，且常常沒有獨立的衛(wèi)生間、廚房間［12］。這些都對流動兒童健康產(chǎn)生不利影響。學校環(huán)境主要是對學齡期流動兒童的健康狀況產(chǎn)生重要影響。隨著中央和地方對流動兒童教育問題的重視和政策落實，大多數(shù)學齡流動兒童都能在流入地入學，但是他們?nèi)雽W的學校類型差別很大。雖然各地實施了“兩為主”政策，但是流動兒童無法就讀公立學校的現(xiàn)象普遍存在［1］。那些不能就讀公立學校的流動兒童只能進入私人創(chuàng)辦的打工子弟學校。打工子弟學校由于缺乏政府經(jīng)費的支持，其在飲水、采光、衛(wèi)生管理方面難以達到基本的要求。例如，打工子弟學校很難做到按學生數(shù)600∶1的比例配備專職衛(wèi)生保健人員［13］。此外，大多數(shù)打工子弟學校缺乏對流動兒童健康的重視，很少開設(shè)健康教育課，老師們也缺乏對流動兒童健康教育的意識［14］。打工子弟學校周邊聚集了不少小攤販出售垃圾食品，學校對此也難以進行管理，且很少對學生進行食品安全教育，導致流動兒童購買和食用食品后常常產(chǎn)生腹瀉或其它疾病等。

（3）政策因素。學者們主要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供政策和醫(yī)療保險政策兩個層面研究政策因素對流動兒童健康狀況的影響。第一，流動兒童的衛(wèi)生服務(wù)提供政策?？傮w看來，目前流動兒童在流入地所能夠享受的公共衛(wèi)生服務(wù)提供嚴重不足，在我國社區(qū)中開展的十余種公共衛(wèi)生服務(wù)項目中流動人口僅能享受傳染病預防控制、計劃免疫。且各地針對流動兒童提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要集中在7歲以下兒童（即學齡前兒童）的計劃免疫接種。其他一些重要項目如健康體檢、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、婦女保健、兒童保健等較少針對流動人口開展。國家衛(wèi)生和計生委指出，2012年流動已婚育齡婦女約為6307萬人，占全國已婚育齡婦女的近1／4，流動已孕婦女選擇在現(xiàn)居住地分娩的比例已接近70%，流動人口家庭上一年出生的孩子數(shù)量約占全國同期出生數(shù)量的1／3。在孕產(chǎn)期保健、兒童預防接種、兒童健康管理等方面，流動孕產(chǎn)婦和流動兒童應(yīng)當被重點關(guān)注［15］。近年來，為促進流動兒童享受均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，上海等發(fā)達地區(qū)陸續(xù)開展流動兒童出生前的服務(wù)（含生育健康與優(yōu)生指導、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健服務(wù)）、新生兒聽力篩查和遺傳代謝性疾病篩查、0～3歲科學育兒指導服務(wù)、0～6歲兒童系統(tǒng)保健服務(wù)等。第二，流動兒童的社會醫(yī)療保險政策。社會醫(yī)療保險是由國家立法規(guī)范并運用強制手段，向法定范圍內(nèi)的勞動者及其他社會成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保險機制。缺乏社會醫(yī)療保險對人群利用和獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生阻礙作用。近年來，雖然我國不斷完善覆蓋全民的社會醫(yī)療保險制度，但是還缺乏全國層面的針對包括流動兒童在內(nèi)的流動人口的社會醫(yī)療保險制度安排。目前，一部分流動兒童參加了原戶籍地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，另一部分流動兒童則處于無任何社會保險的狀態(tài)。由于新農(nóng)合保障水平較低，且返回原籍看病和報銷手續(xù)比較復雜繁瑣，因此流動兒童參加新農(nóng)合的比例不高。為了促進流動兒童對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效利用，一些流動兒童規(guī)模大的省份和市縣針對流動兒童醫(yī)療保障模式進行了積極探索。例如，上海市為流動兒童提供少兒福利保障，使得流動兒童與戶籍兒童一樣可參加“少兒住院互助基金”［16］。蘇州市為在公立學校就讀的流動兒童提供了和戶籍兒童一樣的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策，但是學齡前兒童仍然被排斥在制度之外［17］。

三、研究不足與展望

流動兒童的健康狀況普遍差于城市戶籍兒童，他們在個人生活方式、家庭環(huán)境、學校環(huán)境和政策因素方面面臨著更高的健康風險。毋庸置疑，隨著國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化戰(zhàn)略的實施和社會醫(yī)療保險制度的完善，流動兒童的健康保障將得到進一步改善。國內(nèi)已有的研究為學界后續(xù)研究提供了基礎(chǔ)，但是其不足也是明顯的。具體而言：第一，在研究成果上，數(shù)量較多，但質(zhì)量尚待進一步提高，特別是CSSCI來源期刊不多，這在某種程度上說明這一研究領(lǐng)域還有很大的探索空間。第二，研究視角上，單一的兒童保健學或衛(wèi)生服務(wù)學的研究視角較多，且研究相似度非常高，缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟學視角和社會學、公共管理學視角的研究。第三，研究方法上，描述性研究較多。盡管少量研究運用了定量研究方法進行了計量分析，但在樣本選取上大多限于一個很小的地域范圍，調(diào)查的樣本數(shù)量也較少，且沒有系統(tǒng)剖析流動兒童健康的影響因素。在做比較研究時，拘泥于流動兒童與城市戶籍兒童的對比，而缺乏與農(nóng)村戶籍兒童之間的比較研究。

結(jié)合現(xiàn)實背景和已有研究的不足，本文認為存在以下較為迫切的方面需要加強：（1）加強流動兒童健康保障的跨學科研究。流動兒童的健康保障是個復雜的系統(tǒng)性問題，涉及兒童保健學、人口學、經(jīng)濟學、社會學和公共管理學等多個學科。在研究時，任何單一的學科視角都存在局限性，因此需要多學科的交叉融合研究。并且，這種交叉融合研究不能簡單機械地照搬相關(guān)學科已有的概念、理論和方法，而是應(yīng)將多個學科的概念、理論、方法和數(shù)據(jù)合成、重合和創(chuàng)新，在此基礎(chǔ)上建立相對獨立的新的理論框架和方法體系。（2）加強不同兒童群體之間的對比研究。要回答“流動”或“遷移”是否使流動兒童面臨著更高的健康風險從而找到影響流動兒童健康的特殊因素，不僅需要將流動兒童的健康問題與城市戶籍兒童作比較研究，還應(yīng)加入農(nóng)村戶籍兒童及留守兒童的比較。此外，就學齡期兒童而言，其健康不僅受家庭環(huán)境制約，還受學校環(huán)境影響。因此應(yīng)該加強對公立學校和私立學校的流動兒童進行比較，這樣才能更好揭示不同學校環(huán)境中的流動兒童面臨的健康風險特點和特殊性，從而可以制定和采取更加有針對性地提升流動兒童健康的措施。（3）加強流動兒童健康影響因素的系統(tǒng)性研究。流動兒童自身行為及外在環(huán)境對其健康產(chǎn)生重要影響。就健康行為角度而言，在已有研究中，描述流動兒童相關(guān)健康知識和行為的頻率較多，缺乏從健康行為的促成因素、強化因素等角度考察對流動兒童健康行為的影響［18－20］。此外，關(guān)于環(huán)境對健康的影響，目前缺乏將不同家庭環(huán)境、學校環(huán)境和政策環(huán)境等綜合起來對流動兒童健康狀況和健康行為影響的系統(tǒng)性研究。

［1］段成榮，梁宏.我國流動兒童狀況［J］.人口研究，2004（1）.

［2］國家人口計生委流動人口服務(wù)管理司.中國流動人口生存發(fā)展報告［J］.人口研究，2010（1）.

［3］姜仁杰，王伯勛.水上流動兒童計劃免疫現(xiàn)狀調(diào)查及管理對策探討［J］.中國公共衛(wèi)生，1992（3）.

［4］李海紅.杭州市余杭區(qū)流動兒童健康狀況及分析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（2）.

［5］羅曉明.經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)流動人口子女學校學生基本健康狀況調(diào)查［J］.醫(yī)學文選，2005（6）.

［6］周鳳梅，楊冬梅，常欣.北京市通州區(qū)農(nóng)民工子女小學學生常見病患病現(xiàn)況［J］.中國學校衛(wèi)生，2007（2）.

［7］紀穎，張炎，王倩怡.在校流動兒童健康風險研究述評［J］.人口與發(fā)展，2012（4）.

［8］郭利娜，余小鳴，安維維，等.北京市流動兒童健康知、信、行現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國兒童保健雜志，2011（7）.

［9］王瀟懷，朱銀潮，顧素玲，等.寧波市民工子弟小學學生健康知識與行為調(diào)查［J］.浙江預防醫(yī)學，2007（5）.

［10］王純，趙元吉，藍怡.成都流動人口子女健康教育問題研究［J］.科技信息，2008（33）.

［11］張永梅，唐佳麗.流動兒童母親的兒童健康保健認知現(xiàn)狀和需求分析——基于湖州市的調(diào)查［J］.湖州師范學院學報，2013（1）.

［12］段成榮，王瑩.流動人口的居住問題［J］.北京行政學院學報，2006（6）.

［13］王星火，郭欣，孫小宇.北京市中小學校傳染病控制工作人員及設(shè)備配備情況［J］.中國學校衛(wèi)生，2009（9）.

［14］鄒勇，金玫華，韓建康，等.湖州市民工子弟學校傳染病防制現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國學校衛(wèi)生，2007（8）.

［15］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會流動人口司.中國流動人口發(fā)展報告［M］.北京：中國人口出版社，2013.

［16］胡琪，滕文，張?zhí)O.上海市0～3歲流動兒童基本公共服務(wù)均等化對策研究［J］.國際生殖健康／計劃生育雜志，2012（3）.

［17］馬偉玲，種波，蔡濱，等.蘇州市流動兒童參加社會基本醫(yī)療保險制度實施現(xiàn)狀分析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（10）.

［18］吳少龍，凌莉.流動人口醫(yī)療保障的三大問題［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012（6）.

［19］陳可君，熊巨洋，姚嵐.武漢市0～5歲兒童參加醫(yī)療保險影響因素研究［J］.醫(yī)學與社會，2012（3）.

［20］趙東輝，汪早立，任靜，等.兒童醫(yī)療保障制度建設(shè)的國際經(jīng)驗及啟示［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2013（1）.