單孔腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝治療中的應(yīng)用

陜西省咸陽市中心醫(yī)院（咸陽712000） 張智勇 杜 泉 羅冬冬 張曉明 程永軍 張軍同

小兒腹股溝斜疝傳統(tǒng)術(shù)式為經(jīng)腹股溝管疝囊高位結(jié)扎術(shù)，創(chuàng)傷大、耗時(shí)長?；仡櫺苑治鑫以鹤?009年8月至2013年2月期間 共153例患兒采取小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)和單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 將所收集的153例小兒腹股溝斜疝分為A、B兩組，A組采用小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，B組采用單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。A組61例，男性55例，女性6例，年齡8個(gè)月至13歲；其中單側(cè)腹股溝斜疝40例，雙側(cè)腹股溝斜疝21例。21例雙側(cè)腹股溝斜疝中有16例在術(shù)前確診是單側(cè)疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)存有隱匿性疝。B組92例，男81例，女11例，年齡7個(gè)月至13歲；其中單側(cè)腹股溝斜疝63例，雙側(cè)腹股溝斜疝29例。29例雙側(cè)腹股溝斜疝中有21例在術(shù)前確診是單側(cè)疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)存在隱匿性疝。

2 手術(shù)方法

2．1 A組：取患側(cè)內(nèi)環(huán)口下方約1．0cm橫紋處斜切口（長約0．8～1．5cm），15號圓刀切開皮膚全層，紋氏血管鉗鈍性分離皮下組織及腹外斜肌腱膜至提睪肌，剪開提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，稍加游離并牽引至切口外，切開確認(rèn)疝囊后，反方向牽引精索，注意避開輸精管，用鑷子提起疝囊外側(cè)疏松組織，用針狀電刀沿疝囊壁分離精索與疝囊壁之間的纖維束，游離至腹膜外脂肪及疝囊頸后再向高處游離約0．5～1．0cm，確認(rèn)無疝內(nèi)容物后于高位2-0幕絲線結(jié)扎加縫扎疝囊后遠(yuǎn)端離斷，近端自然縮回腹腔內(nèi)，嚴(yán)密止血，于陰囊外牽拉睪丸使睪丸復(fù)位。女性患兒以子宮圓韌帶為解剖標(biāo)志同法處理，若遇粘連嚴(yán)重，必要時(shí)可將圓韌帶連同疝囊一起高位結(jié)扎。皮下組織縫合1針，皮膚切口分層對合后，用醫(yī)用創(chuàng)可貼加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

2．2 B組：采用經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口超高位縫扎法?；純喝∑脚P位，緊貼臍下取皮紋切口長約5mm，置入5mm戳卡后接氣腹機(jī)，維持氣腹壓力在6～8mm Hg，置入5mm觀察鏡，直視下經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表投影處置入自制的帶線疝環(huán)針，所用絲線為1-0幕絲線（幕絲線生理鹽水浸濕，以增加線的韌度），在腹膜前間隙距內(nèi)環(huán)口5mm處超高位潛行縫合內(nèi)環(huán)一側(cè)后刺破腹膜，將縫線留在腹腔，此后由進(jìn)針處刺入不帶線的勾針。同法縫合另一側(cè)后勾針刺破腹膜將線引出，去掉疝環(huán)針，擠壓患側(cè)陰囊及腹股溝排出疝囊內(nèi)氣體及液體，體外打結(jié)封閉疝內(nèi)環(huán)口。檢查內(nèi)環(huán)口關(guān)閉完全，輸精管及精索血管無損傷，消除氣腹，退出器械，關(guān)閉切口。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、患兒家長對切口的滿意度、術(shù)后復(fù)發(fā)率。其中滿意度所采取計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)如下：非常滿意10．00分，滿意8．00分，一般6．00分，不滿意4．00分，非常不滿意0分，根據(jù)具體情況可加減分值，限0～10分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患兒均順利完成手術(shù)。A組隨訪12～59個(gè)月，平均26個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，1例為術(shù)后第3月復(fù)發(fā)，1例為術(shù)后第4月，該例患者為嵌頓疝；復(fù)發(fā)病例，再次行開放手術(shù)治療后隨訪6個(gè)月未再復(fù)發(fā)。B組隨訪7～31個(gè)月，平均17個(gè)月。兩組患者隨訪期間均未出現(xiàn)陰囊水腫、血腫及睪丸萎縮等并發(fā)癥。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、患兒家屬對切口滿意度方面相比中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見附表。

附表 兩組患者手術(shù)效果比較

討 論

腹股溝斜疝其中部分系由于胎兒發(fā)育缺陷致鞘狀突未閉或閉鎖不全，或腹壓增高所致，其中絕大部分患兒無明顯的腹壁肌肉薄弱的表現(xiàn)，僅行單純行疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療目的［1，2］。這一點(diǎn)正是小兒腹股溝斜疝各種手術(shù)方式的治療依據(jù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式看似簡單的手術(shù)流程，實(shí)際上具有以下諸多缺點(diǎn)如：尋找疝囊、輸精管、剝離疝囊較繁瑣；術(shù)后易并發(fā)陰囊水腫、血腫；而影響最大的則是將對側(cè)隱匿性疝的患兒當(dāng)做單側(cè)疝處理，從而出現(xiàn)漏診［3］。相比之下，腹腔下尋找內(nèi)環(huán)口極為容易，并能實(shí)施精準(zhǔn)縫合；無需疝囊的剝離，從而減少陰囊水腫、血腫發(fā)生；同時(shí)還具有發(fā)現(xiàn)和處理隱匿性疝的先天優(yōu)勢［4］。在小兒腹股溝疝中，雙側(cè)疝高達(dá)32．7%，而隱匿性疝占24．2%。有人對231例患兒行單側(cè)疝修補(bǔ)密切隨訪中發(fā)現(xiàn)，31%的患兒在此后出現(xiàn)了對側(cè)疝，其中約一半是未預(yù)料到的?？梢姼骨荤R在小兒疝診療上的巨大臨床價(jià)值，通過該項(xiàng)技術(shù)顯著降低了此類患兒漏診和再次手術(shù)的概率。此外腹腔鏡技術(shù)不僅僅應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝，還可應(yīng)用于小兒交通性鞘膜積液等相關(guān)疾病的診治，潛力巨大。上述資料中出現(xiàn)女童共19例，腹股溝切口所留下的手術(shù)疤痕將伴隨患者終生，部分患兒將留下心理陰影，對其心理發(fā)育產(chǎn)生不利影響，而腹腔鏡技術(shù)恰好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足，達(dá)到微創(chuàng)無痕。其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：①切口位置較為隱蔽，位于肚臍皺折處，瘢痕無法顯現(xiàn)，符合美觀、微創(chuàng)的要求。②復(fù)發(fā)率低，隨著小兒的年齡增長，患兒的內(nèi)外環(huán)距離增大，如果選擇腹股溝處切口，則手術(shù)視野暴露欠佳。而選擇其內(nèi)環(huán)口投影處進(jìn)針可達(dá)到完全的解剖高位，避免了普通結(jié)扎疝囊后形成的錐形空腔尖端指向腹股溝管而因腹腔壓力增加導(dǎo)致殘端處疝復(fù)發(fā)［5］。本研究中小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)2例，而單孔腹腔鏡組則無復(fù)發(fā)病例。有關(guān)資料顯示腹腔鏡組復(fù)發(fā)率為0．6%。國內(nèi)文獻(xiàn)提示開放手術(shù)復(fù)發(fā)率為2．5%。③腹腔鏡具有放大效應(yīng)，顯示更為清晰，據(jù)此能夠快速找到精索及疝囊的重要解剖標(biāo)志，避免損傷輸精管，使手術(shù)時(shí)間大為縮短，提高手術(shù)的效率。④該手術(shù)方法不需切開腹股溝管，避免了精索等結(jié)構(gòu)的廣泛游離，保持了腹股溝生理解剖的完整性，減少了對周圍血管、神經(jīng)的損傷，也減少了陰囊部的腫脹及血腫的發(fā)生幾率，術(shù)中幾乎無出血。⑤手術(shù)步驟簡單明了，容易開展，術(shù)后患兒恢復(fù)快。⑥可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，減少不必要的二次手術(shù)。⑦明顯縮短患者住院時(shí)間。隨著人們健康期望值的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們已不僅要求小兒疝術(shù)后不復(fù)發(fā)，還期望切口小、恢復(fù)快、痛苦少、醫(yī)療費(fèi)用低廉、無并發(fā)癥等意愿，該術(shù)式恰能達(dá)到這樣的要求?？梢姡撔g(shù)式美容效果好、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、療效確切、心理影響小等優(yōu)點(diǎn)，對器械和麻醉要求不高，易為廣大患兒及家長接受，是目前小兒腹股溝斜疝較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。

［1］ 瞿 明．微型橫切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒斜疝［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：859-861．

［2］ 杜永亮．小切口治療小兒腹股溝斜疝100例體會［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（2）：761-763．

［3］ 李學(xué)春，魯成軍，王世軍，等．腹腔鏡治療小兒疝合并睪丸精索鞘膜積液臨床研究（附100例報(bào)告）［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：840-842．

［4］ 鄭民華，馬君?。骨荤R腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的現(xiàn)狀與前景展望［J／CD］．中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1（2）：65-67．

［5］ 郭振懷．改良經(jīng)腹小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)（附620例分析）［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3：261．