人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎短期臨床療效研究

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科二病區(qū)（延安716000） 李 勇 劉志斌 段永宏 杜 璠

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 （Rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)的炎性病變?yōu)楸憩F(xiàn)的慢性疾病，起初從手、足等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性的關(guān)節(jié)炎。隨著疾病的發(fā)展會侵襲膝關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、軟骨破壞，活動受限。目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）成為恢復(fù)受累膝關(guān)節(jié)功能、減輕患者疼痛、提高患者生活質(zhì)量的最佳治療手段［1］。作者回顧性分析2009年1月至2012年12月我科行TKA治療的36例（47膝）RA患者臨床及隨訪資料，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入RA患者36例（47膝），其中男11例，女25例。最終31例（40膝）獲得隨訪。31例（40膝）中，男10例（12膝），女21例（28膝），平均年齡56．41±10．34歲（23～74歲），體重指數(shù)平均22．84±3．81（17～45）歲。其中單側(cè)置換22例，雙側(cè)置換9例（1例分期行雙側(cè)TKA）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病協(xié)會（2010）明確診斷患有RA［2］；② 全身情況可耐受手術(shù)者；③臨床資料及影像學(xué)資料完整；④由同一高年資醫(yī)師采用膝關(guān)節(jié)正中切口，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意納入本研究的患者或末次拒絕隨訪者；②行膝關(guān)節(jié)翻修者或初次置換采用非經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路者；③臨床或影像資料不完整者。

2 方 法

2．1 手術(shù)方法：患者在全身麻醉和充氣止血帶下，采用膝關(guān)節(jié)正中切口，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，根據(jù)患者具體情況截骨后安裝骨水泥型膝關(guān)節(jié)假體。所有患者的髕骨均進行修整，包括去除骨贅、髕骨去神經(jīng)化處理。對于髕骨置換患者截骨后安裝骨水泥固定的聚乙烯髕骨假體，最后采用無拇指試驗檢查髕骨軌跡，對出現(xiàn)陽性者行外側(cè)支持帶松解［3］。膝關(guān)節(jié)屈曲位縫合關(guān)節(jié)囊和皮膚，并放置引流管。術(shù)畢加壓包扎，并給予鎮(zhèn)痛、補液治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。采用CPM和股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后24h拔出引流管同時給予抗血栓藥物預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞形成。

2．2 評價標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1d首次拍攝術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，檢查膝關(guān)節(jié)假體的植入情況，此后要求患者在術(shù)后1月、3月、12月及以后每年復(fù)查1次，年底對未復(fù)查者電話隨訪，并要求患者郵寄當(dāng)?shù)貜?fù)查的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及雙下肢站立位全長X線片。

2．3 臨床療效評估：膝關(guān)節(jié)臨床功能采用HSS評分，包括優(yōu)秀（≥90分）、良好（80～89分）、可（70～79分）、差（＜70分）；同時測量膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度（ROM）來評價膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果。

SF-36健康量表評估患者的生活質(zhì)量，共包括8個維度，即活動功能（PF）、身體限制（RP）、身體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感限制（RE）、精神健康（MH）、身體健康（PCS）、心理健康（MCS）。每個維度滿分100分，得分越高說明患者健康情況越好［4］。

患者滿意度：采用英國矯形外科協(xié)會患者滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)評定［5］。

術(shù)后拍攝雙下肢站立位全長X線片、術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察下肢力線。根據(jù)膝關(guān)節(jié)學(xué)會的X線評價與計分系統(tǒng)［6］對術(shù)后膝關(guān)節(jié)假體影像X線片進行評價。通過膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片評估脛骨、股骨假體的固定效果，具體包括記錄股-脛角（FTA）、股骨角（α）、脛骨角（β）、脛骨平臺后傾角（δ）、股骨假體屈曲角（γ），并觀察各分區(qū)是否有透亮線、是否存在假體松動跡象。

2．4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前、后臨床膝評分比較采用配對t檢驗，膝關(guān)節(jié)TKA術(shù)前術(shù)后畸形率間比較、髕骨是否置換對膝前區(qū)疼痛率的比較、膝關(guān)節(jié)TKA前后HSS評分優(yōu)良率間比較均采用χ2檢驗，P＜0．05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

31例（40膝）獲得（3．65±0．95）年（2～5年）隨訪，其中男10例（12膝），女21例（28膝），年齡（56．41±10．34）歲（23～74歲），體重指數(shù)（22．84±3．81）；單側(cè)置換22例，雙側(cè)置換9例（1例分期行雙側(cè)TKA），其中髕骨置換8膝。術(shù)前存在內(nèi)、外翻畸形共23膝，未見明顯畸形17膝，術(shù)后僅2膝尚存在輕度外翻畸形，術(shù)前有19膝存在屈曲攣縮畸形。

1 臨床療效 膝關(guān)節(jié)ROM術(shù)前（70．05±25．71）°，術(shù)后隨訪時（97．26±15．29）°，手術(shù)前后采用配對t檢驗比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而且術(shù)后隨訪時膝關(guān)節(jié)在伸直狀態(tài)和最大屈曲狀態(tài)較術(shù)前均有改善（附圖）。

術(shù)前膝關(guān)節(jié) HSS評分（44．89±13．95）分、術(shù)后隨訪時（88．46±5．97）分，手術(shù)前后采用配對t檢驗比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）（附圖）。術(shù)前HSS得分優(yōu)秀0膝，良好0膝，可4膝，差36膝，術(shù)后隨訪時優(yōu)秀26膝，良好11膝，可2膝，差1膝，優(yōu)良率92．50%。患者術(shù)前術(shù)后HSS得分優(yōu)良率間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

術(shù)前HSS中疼痛情況評估：31膝（77．5%）存在中度以上疼痛，8膝輕度疼痛，1膝無痛，術(shù)后隨訪時均無中度以上疼痛，6膝輕度疼痛，34膝無痛；采用Fisher’s精確檢驗對患者術(shù)前、術(shù)后疼痛率間比較差異有顯著意義（P＜0．05）。

隨訪時髕骨置換患者中2膝出現(xiàn)膝前區(qū)疼痛，非髕骨置換患者中5膝出現(xiàn)髕前區(qū)疼痛，髕骨的不同處理方式對膝前區(qū)疼痛的影響比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0．611）。患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)外翻畸形14膝，內(nèi)翻畸形9膝，未見明顯畸形17膝；術(shù)后膝關(guān)節(jié)未見明顯畸形38膝，內(nèi)或外翻畸形2膝；經(jīng)χ2檢驗，患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)在冠狀面上的畸形率間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

患者術(shù)前有19膝屈曲攣縮畸形，平均屈曲23．76°（10°～40°）；術(shù)后隨訪時3膝有屈曲攣縮畸形，其中1膝屈曲攣縮最大，最大5°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲畸形得到明顯改善，術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形率間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。術(shù)后隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的改善，提示患者行TKA后膝關(guān)節(jié)的伸直功能得到明顯改善。

2 患者生活質(zhì)量評分 患者SF-36健康量表8個維度上的各數(shù)值統(tǒng)計分析，見表1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后隨訪時SF-36評估間比較

3 患者滿意率評估 英國矯形外科協(xié)會患者滿意度評定標(biāo)準(zhǔn)評定，非常滿意19膝，滿意17膝，一般3膝，失望1膝，滿意率90%。

4 膝關(guān)節(jié)假體狀態(tài) 末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)假體位置良好，未見骨溶解及聚乙烯襯墊磨損、假體脫位，同樣對膝關(guān)節(jié)假體進行影像學(xué)評估未見假體松動征象，相關(guān)角度測量結(jié)果，見表2。

表2 患者膝關(guān)節(jié)假體相關(guān)角度測量結(jié)果

5 術(shù)后并發(fā)癥 1例（1膝）金黃色葡萄球菌感染，經(jīng)靜脈輸注抗生素保守治療無效后曠置二期翻修。1例髕骨置換術(shù)后2年深蹲過程中出現(xiàn)髕骨骨折，經(jīng)保守治療痊愈。1例（1膝）下肢深靜脈血栓形成，保守治療后痊愈。

討 論

TKA是治療RA膝關(guān)節(jié)炎的終極治療方法，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)受損的膝關(guān)節(jié)功能，有效矯正膝關(guān)節(jié)畸形，可有效改善患者生活質(zhì)量［1，7］。膝關(guān)節(jié)的ROM的好壞和患者的生活密切相關(guān)［8］，雖然術(shù)后膝關(guān)節(jié)ROM 提高到（97．26±15．29）°，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)在伸直狀態(tài)和最大屈曲狀態(tài)均好于術(shù)前，但是多數(shù)患者仍不能完成下蹲、跪等動作。本研究患者中多采用高屈曲假體。該種假體的理論最大屈曲度可達(dá)到155°［9］，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn) 膝 關(guān) 節(jié) ROM 僅 有5膝 接 近120°，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其最大屈曲度?？紤]原因可能是RA患者多關(guān)節(jié)受累影響TKA后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

感染是TKA后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。RA患者長期服用激素、免疫抑制劑會導(dǎo)致自身免疫力降低，是導(dǎo)致TKA后感染的重要原因。而且患者可能同時還伴有糖尿病、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、呼吸系統(tǒng)疾病，這些也是間接導(dǎo)致TKA后感染的高危因素。本研究中，1例老年女性患者術(shù)前診斷患有糖尿病，出院后血糖控制不佳，因金黃色葡萄球菌感染后經(jīng)靜脈輸注抗生素保守治療無效翻修。對于RA患者術(shù)后常規(guī)抗風(fēng)濕治療的同時應(yīng)加強營養(yǎng)，定期復(fù)查，只有這樣才能有效減少RA患者TKA后感染的發(fā)生。

TKA中髕骨是否置換目前尚存在爭議。有人認(rèn)為RA患者應(yīng)髕骨置換，因為髕骨軟骨中抗原成分成為滑膜炎的致炎因素，使得免疫介導(dǎo)的炎性疾病不斷反復(fù)，髕骨置換切除了軟骨成分，去除了抗原物質(zhì)，同時也 能 有 效 避 免 術(shù) 后 髕-股 關(guān) 節(jié) 疼 痛［10］。Barrack等［11］報道在臨床效果方面髕骨置換組與非置換組無顯著差異。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)髕骨是否置換對TKA后膝前區(qū)疼痛發(fā)生幾率間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為術(shù)中不應(yīng)常規(guī)行髕骨置換。

良好的髕骨軌跡同樣是TKA后膝關(guān)節(jié)功能的重要保障，常見的髕-股關(guān)節(jié)并發(fā)癥包括膝前區(qū)疼痛、髕骨脫位、骨折及髕骨撞擊綜合征等［12］。為獲得較良好的髕骨軌跡，術(shù)中可能需要松解外側(cè)支持帶［13］。然而術(shù)中松解外側(cè)支持帶有可能會影響髕骨周圍血供導(dǎo)致髕骨壞死、髕骨骨折、膝前區(qū)疼痛等并發(fā)癥。本研究中的患者根據(jù)無拇指實驗是否陽性決定是否行外側(cè)支持帶的松解，術(shù)中僅有1例（1膝）行外側(cè)支持帶松解，松解率為2．5%，遠(yuǎn)低于先前報道的4%～6%［14，15］，術(shù)后隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能良好。

深靜脈血栓是TKA后常見并發(fā)癥之一?；颊咄霈F(xiàn)肢體腫脹、疼痛，若術(shù)后不行預(yù)防性治療其發(fā)生率高達(dá)40%～84%［16］。有文獻(xiàn)提出術(shù)中應(yīng)用止血帶會增大血栓的幾率［17，18］。本研究患者行TKA后常規(guī)給予藥物預(yù)防血栓的同時，盡早行CPM功能鍛煉和下床活動，可有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率。本組研究中僅1例發(fā)生血栓，雖然應(yīng)用止血帶可能增加術(shù)后血栓的風(fēng)險，但我們認(rèn)為應(yīng)用止血帶可減少術(shù)中出血，為手術(shù)提供一個良好的術(shù)野，同時可以為骨水泥假體和截骨面的粘附提供更有利的條件。我們認(rèn)為只要術(shù)中輕柔操作、術(shù)后及時采取預(yù)防血栓形成的措施，TKA中應(yīng)用止血帶利大于弊。

髕骨骨折是TKA后并發(fā)癥之一。有文獻(xiàn)報道RA患者髕骨厚度薄、應(yīng)用后穩(wěn)定假體都是導(dǎo)致術(shù)后髕骨骨折的原因［19］。本研究中1例（1膝）行髕骨置換后深蹲鍛煉時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)髕骨骨折?？紤]可能是術(shù)中髕骨置換時切除過多導(dǎo)致髕骨機械強度降低、下蹲過程中髕骨與股骨接觸壓力增大等原因造成。RA患者由于長期患病、全身多關(guān)節(jié)受累導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形活動受限，生理健康受到損害的同時，其心理健康也受到威脅。有學(xué)者采用SF-36健康調(diào)查量表對RA患者的健康和生活質(zhì)量進行2年的隨訪，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量量表得分較低［20］。本研究中患者術(shù)后末次隨訪時SF-36各個方向結(jié)果較術(shù)前均有不同程度升高，PCS得分的提高說明患者膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善；MCS得分的提高提示患者負(fù)面情緒得到一定緩解［4］。

綜上所述，TKA是治療RA膝關(guān)節(jié)炎的有效手段，能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究尚存在以下缺陷：①本研究納入患者數(shù)量較少，隨訪時間較短；②膝關(guān)節(jié)的各個角度測量上存在誤差；③本研究屬于回顧性研究，其結(jié)論需要大規(guī)模、長期的前瞻性、隨機對照實驗進一步驗證。

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