全胸腔鏡下肺段切除32例臨床分析

代祖建，葉建剛，陳樹興

福州市肺科醫(yī)院(福建福州350008)

隨著胸腔鏡的不斷發(fā)展，國內(nèi)全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)得到廣泛開展。我院在全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的基礎(chǔ)上開展了全胸腔鏡下肺段切除術(shù)。筆者回顧性分析了2011年1月至2013年12月我院共實施的全胸腔鏡下肺段切除32例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2013年12月福州市肺科醫(yī)院全胸腔鏡下行肺段切除患者32例，其中男性13例，女性19例，年齡25～78歲，平均49歲。術(shù)后病理確診良性疾病22例(無法行肺楔形切除)，其中支氣管擴張癥10例，結(jié)核空洞4例，曲菌球3例，機化性肺炎3例，硬化性血管瘤2例。原發(fā)性非小細胞肺癌8例，包括腺癌5例、鱗癌2例、細支氣管肺泡癌1例。轉(zhuǎn)移癌2例，乳腺癌肺轉(zhuǎn)移和直腸癌肺轉(zhuǎn)移各1例。8例原發(fā)性非小細胞肺癌患者，因術(shù)前肺功能差(FEV1＜50%)，術(shù)中無法耐受肺葉切除，術(shù)前已向患者家屬說明情況，家屬同意行肺段切除術(shù)。

1.2 方法手術(shù)在全身麻醉雙腔氣管插管下進行，患者取側(cè)臥體位，健側(cè)單肺通氣。術(shù)中作胸腔鏡切口1處，位于腋中線第7肋間，長約1 cm，用于置入30°胸腔鏡，腋前線第4或第5肋間作2～4 cm切口為主操作孔，肩胛下角線第8肋間作2 cm切口為副操作孔。不使用肋骨撐開器撐開切口，胸腔內(nèi)所有手術(shù)操作均視電視顯示器完成。術(shù)中對于肺裂發(fā)育良好的，通常先處理肺動脈，再處理肺靜脈和支氣管。術(shù)中肺裂發(fā)育不佳時，則按單向式全胸腔鏡肺葉切除[1]的理念進行，在肺段的根部進行解剖，在一個方向上逐層推進。肺段支氣管、血管、肺裂、段間組織一般使用腔鏡切割吻合器，細小血管使用結(jié)扎。離斷段間肺組織時，囑麻醉師行術(shù)側(cè)低壓力低潮氣量膨肺后，根據(jù)肺充氣與萎陷界限來判斷。對于合并慢性阻塞性肺氣腫的患者，通過膨肺后無法鑒別界限的，適當解剖肺靜脈通過肺靜脈屬支走向協(xié)助定位。對于原發(fā)性非小細胞肺癌患者，加行系統(tǒng)肺門縱隔淋巴結(jié)清掃。手術(shù)操作完成后常規(guī)留置胸腔引流管上下各一根。手術(shù)切除肺段的位置和數(shù)量見表1。

表1 手術(shù)切除肺段的位置和數(shù)量

麻醉復(fù)蘇后即拔除支氣管插管，轉(zhuǎn)入術(shù)后重癥監(jiān)護病房繼續(xù)治療。術(shù)后第1 d復(fù)查床邊胸片，提示肺復(fù)張良好，無明顯氣胸、積液者，先拔除胸引流管下管，待當日胸腔引流量少于50 mL，先拔除胸引流管上管。術(shù)后鼓勵患者盡早下床活動。一般情況良好，實驗室檢查無異常，予出院。門診隨訪，根據(jù)不同的疾病予相應(yīng)的后續(xù)治療。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸，無中轉(zhuǎn)肺葉切除。手術(shù)時間100～260min，平均137min，術(shù)中出血量20～220mL，平均115mL，術(shù)后胸腔引流時間 1～5 d，平均 2.7 d，術(shù)后住院時間 4～10 d，平均7.3d。8例原發(fā)性非小細胞肺癌患者經(jīng)術(shù)后病理TNM分期，均為IA期(T1N0M0)。

5例患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常，經(jīng)內(nèi)科抗心律失常保守治療后治愈。無呼吸功能衰竭、肺栓塞、心功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，圍手期無病例死亡。

3 討論

肺段切除是指分別單獨游離處理相應(yīng)的支氣管、肺段動靜脈，進而切除1個或1個以上的肺段組織[2]。肺段切除較肺葉切除能保留更多的肺組織，因此對于肺部良性病變和轉(zhuǎn)移性腫瘤而言，在肺楔形切除無法完整切除病灶而肺段切除可行時，肺段切除成為首選[3]。全胸腔鏡下肺段切除的概念[4]為完全胸腔鏡下徹底解剖切除葉下結(jié)構(gòu)，肺段動靜脈、肺段支氣管分別單獨結(jié)扎切斷，不使用開胸切口和切口牽開器。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的成熟為全胸鏡下肺段切除提供了豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗。我們在熟練掌握全胸腔鏡下肺葉切除的基礎(chǔ)上，逐步嘗試開展了各類疾病的全胸腔下肺段切除術(shù)。

在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，對于轉(zhuǎn)移瘤為孤立的結(jié)節(jié)并且局限于某一肺段、肺部良性病變局限于肺段且無法行肺楔形切除的病例，在全胸腔下行肺段切除術(shù)，能最大限度地切除病灶，同時比肺葉切除更多地保留了肺組織，更大限度地保留了肺功能。全胸腔鏡下肺段切除的難點在于肺段界限的明確，我們在術(shù)中主要是通過膨肺后肺充氣與萎陷界限來判斷，術(shù)中可用縫線來做為標記。對于合并慢性阻塞性肺氣腫的患者，通過膨肺后無法鑒別界限的，適當解剖肺靜脈，通過肺靜脈屬支走向協(xié)助定位。對于肺部良性病變的病例，只要能將病灶完全切除就達到手術(shù)目的，而對于轉(zhuǎn)移瘤及原發(fā)性肺癌患者則要求切除邊緣寬度≥2 cm，必要時可切除相鄰肺段的部分肺組織。全胸腔鏡下肺段切除治療支氣管擴張癥和肺結(jié)核空洞伴有肺門部淋巴結(jié)腫大的患者，因長期反復(fù)炎癥，肺門部的組織結(jié)構(gòu)粘連緊密，層次紊亂，胸腔鏡下解剖分離時要細致，一旦出現(xiàn)鏡下不可控制的出血，則應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。全胸腔鏡下肺段切除治療早期原發(fā)性非小細胞肺癌，我們目前僅限于肺功能差，預(yù)計無法耐受肺葉切除的病例，本研究中所有原發(fā)性非小細胞肺癌病例手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)呼吸功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。近年來相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下解剖性肺段切除用于治療I期原發(fā)性非小細胞肺癌，尤其當腫瘤直徑≤2cm，與肺葉切除有相似的遠期療效，5年生存率可達90%左右[5－7]。我們將在今后的臨床工作中選擇性開展I期原發(fā)性非小細胞肺癌病例全胸腔鏡下肺段切除。

本研究結(jié)果顯示全胸腔鏡下肺段切除是安全可行的，對于局限于肺段無法行肺楔形切除的良性病變和孤立的肺轉(zhuǎn)移瘤是首選的手術(shù)方式。對于原發(fā)性非小細胞肺癌的治療，有待今后進一步研究觀察。

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