1例自體冰凍顱骨修補(bǔ)后近期感染病例分析

武 弋，曹富裕，李宗正，楊振興

臨床資料

1 一般資料患者男性，39歲。于2013年10月11日因“創(chuàng)傷性重型顱腦傷、急性硬膜下血腫”收治我科，入院時(shí)患者右側(cè)瞳孔散大，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)4分，以急診安排“開顱去骨瓣減壓術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，并予以對(duì)癥止血、脫水控制腦水腫、行神經(jīng)元保護(hù)、醒腦、預(yù)防術(shù)后感染等治療。術(shù)后1周術(shù)區(qū)呈I/甲愈合并拆線，術(shù)后2周患者意識(shí)恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，無異常癥狀及不適主訴，轉(zhuǎn)入外院進(jìn)行康復(fù)治療。術(shù)后2個(gè)月，為進(jìn)一步行顱骨修補(bǔ)再次入住我科，并于2013年12月2日再次行“自體冰凍顱骨修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中對(duì)位良好并用2枚鈦釘固定，術(shù)后術(shù)區(qū)愈合良好，并于術(shù)后拆線出院。于2013年12月下旬，患者自述術(shù)區(qū)脹痛感，并有切口流液，直至流黃綠色的膿液、伴低熱，遂再次入住我科。查體時(shí)見切口處有長約4cm的潰破，有黃色分泌物流出、量多，行細(xì)菌培養(yǎng)，證實(shí)為金黃色葡萄球菌，依藥敏試驗(yàn)對(duì)癥全身抗感染治療、局部術(shù)區(qū)沖洗、加強(qiáng)換藥等處理，切口感染無好轉(zhuǎn)跡象。行頭部X線片檢查，見蝕骨現(xiàn)象嚴(yán)重(圖1)，遂再次行“原術(shù)區(qū)清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中見顱骨吸收嚴(yán)重，骨瓣下大量黃色膿液，硬膜外覆蓋一層厚厚的膿苔，刮出術(shù)區(qū)膿苔后以過氧化氫、稀碘伏反復(fù)沖洗，術(shù)后對(duì)癥加強(qiáng)抗感染、術(shù)區(qū)換藥處理，現(xiàn)患者康復(fù)良好，術(shù)區(qū)干燥，體溫、血象正常。

2 顱骨保存方案第1次開顱去骨瓣減壓術(shù)中將骨瓣立即用干燥無菌厚紗布包裹，同時(shí)用2層以上無菌塑封袋密封，編號(hào)標(biāo)記，并立即放入-70～-80℃的專用冰箱中保存，待再次顱骨修補(bǔ)前取出，自然解凍，稀碘伏沖洗，并用慶大霉素浸泡。

圖1 顱骨修補(bǔ)術(shù)后1個(gè)月頭部感染X線片，見骨瓣蝕骨現(xiàn)象嚴(yán)重(如箭頭所示)

討 論

盡管主流學(xué)術(shù)界認(rèn)為自體顱骨修補(bǔ)容易出現(xiàn)骨溶解和感染等風(fēng)險(xiǎn)［1-2］，但已有大量的文獻(xiàn)表明自體顱骨修補(bǔ)具有組織相融性好、感染率低(2．3%)、骨吸收率低(2．3%)、效果好［3］、廉價(jià)、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［4］。Ozlem［5］認(rèn)為3個(gè)月內(nèi)的自體冰凍顱骨仍具有細(xì)胞活性，能使骨瓣再生長。

該病例所示問題并不特殊，但術(shù)后感染的確為顱骨修補(bǔ)術(shù)后最棘手的問題，一旦顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染，即宣告該手術(shù)失敗，為患者帶來極大的痛苦，同時(shí)也為患者家屬帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而此類并發(fā)癥并非不可以預(yù)防，嚴(yán)格遵守臨床相關(guān)診療原則即可大大降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至可以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。分析以上情況，究其原因，多可從以下幾方面考慮，并作相應(yīng)處理。

1 自體骨瓣較鈦網(wǎng)修補(bǔ)雖有眾多優(yōu)點(diǎn)，但保存困難始終為其最大的缺點(diǎn)。從第1次開顱去骨瓣減壓術(shù)中取出骨瓣到再次顱骨修補(bǔ)，時(shí)間跨度較大，一般為1～6個(gè)月，其中最容易感染的階段即為術(shù)中取出骨瓣時(shí)包裝和拆包裝的過程;保存顱骨的冰箱管理混亂、未編號(hào)放置，修補(bǔ)時(shí)尋找骨瓣時(shí)隨意翻找，甚至將骨瓣搬出冰箱暴露在常溫環(huán)境中，致細(xì)菌黏附并逐漸遷延至骨瓣中，造成潛在的感染。長時(shí)間手術(shù)為術(shù)后繼發(fā)性術(shù)區(qū)感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［6］，去骨瓣患者一般都為重型顱腦傷患者，術(shù)程一般較長，骨瓣取出后如等手術(shù)結(jié)束后再包裝，其暴露在外界環(huán)境中的時(shí)間過長，致空氣中的漂浮細(xì)菌黏附，故術(shù)中應(yīng)在顱骨骨瓣取出后立即包裝冷藏。所取出的骨瓣立即用兩層無菌塑料覆蓋和防水織物包裹，然后放入2個(gè)塑料包裝袋，并于2h內(nèi)轉(zhuǎn)移存儲(chǔ)到-70～-80℃冰柜中［6］。同時(shí)對(duì)手術(shù)間要求也應(yīng)該很高，至少應(yīng)保證2次手術(shù)均為層流千級(jí)手術(shù)間，以控制空氣中漂浮細(xì)菌數(shù)量;再者手術(shù)室的人數(shù)也是一個(gè)很重要的因素。

2 有資料顯示感染與修補(bǔ)的時(shí)間無明顯關(guān)系，且顱骨修補(bǔ)的最佳時(shí)間仍有爭(zhēng)議，但越來越多的資料表明去骨瓣術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)修補(bǔ)可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，因腦脊液循環(huán)的動(dòng)力學(xué)及腦灌注受外界影響較?。?］。大量的文獻(xiàn)支持1個(gè)月后即可行顱骨修補(bǔ)［8］，該例患者從手術(shù)減壓到二次修補(bǔ)，時(shí)間跨度僅1月余，仔細(xì)查閱該例患者修補(bǔ)術(shù)前復(fù)查CT(圖2)，見局部組織腫脹仍較重，組織未達(dá)到完全修復(fù)［9］，筆者考慮新生的肉芽組織遭受二次手術(shù)破壞，致局部免疫能力較弱所致。

圖2 顱骨修補(bǔ)術(shù)前復(fù)查頭部CT，見右側(cè)術(shù)區(qū)腦組織水腫仍較重(如箭頭所示)

3 術(shù)者的無菌意識(shí)及習(xí)慣也至關(guān)重要，若術(shù)前消毒不徹底，也可能造成細(xì)菌被植入術(shù)區(qū)，致使術(shù)后術(shù)區(qū)存在感染的隱患。

4 顱骨修補(bǔ)術(shù)后術(shù)區(qū)積液也為術(shù)后術(shù)區(qū)感染的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素［6］。術(shù)區(qū)積液后致骨瓣浸泡于積液之中，為細(xì)菌的繁殖及逃避免疫細(xì)胞的捕殺提供了溫床及條件。閱術(shù)后平片(圖3)，可見術(shù)區(qū)骨瓣下方積液較多。針對(duì)以上情況，必要時(shí)術(shù)中留置術(shù)區(qū)引流管，充分引流術(shù)區(qū)滲液。

圖3 顱骨修補(bǔ)術(shù)后復(fù)查頭部CT，示顱骨對(duì)位良好，但骨瓣下方有明顯積液，同時(shí)術(shù)區(qū)水腫加重(如箭頭所示)

5 術(shù)區(qū)的切口設(shè)計(jì)也是很重要的一個(gè)因素，常規(guī)挽救生命的急診去骨瓣減壓方案為標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓，術(shù)中建議盡量保護(hù)顳淺動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈的頂支。反復(fù)手術(shù)致術(shù)區(qū)皮瓣處血供受損較重，如術(shù)中損傷該處動(dòng)脈，致皮瓣處整體血供嚴(yán)重減少，致無法保證足量的抗生素運(yùn)送至術(shù)區(qū)，從而降低殺菌作用;同時(shí)術(shù)區(qū)缺血也使術(shù)區(qū)氧供明顯減壓，也為術(shù)后該部位組織修復(fù)提供很大阻力，嚴(yán)重者甚至可能造成皮瓣缺血壞死，組織缺損等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)中盡量減少雙極的燒灼次數(shù)，尤其是二次修補(bǔ)時(shí)，以防局部組織受熱壞死不愈合或延遲愈合。

6 盡管顱骨修補(bǔ)材料為自身組織，但終究從外界再次植入，存在潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，臨床上抗生素的運(yùn)用時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長，甚至可延長至2周以上;一個(gè)潛在的感染的發(fā)生取決于幾個(gè)因素，其中細(xì)菌的類型和毒力為其最重要的因素之一［6］，術(shù)后建議經(jīng)驗(yàn)性的選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、白色表皮葡萄球菌等致病力及抗藥力較強(qiáng)的敏感的抗生素預(yù)防感染，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后術(shù)區(qū)換藥，并嚴(yán)格把握換藥過程中的無菌原則。

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