伴代謝綜合征的急性腦梗死患者顱內血管狹窄差異分析

陳靜娟 李國德 章成國 曾桄?zhèn)?/p>

廣東佛山市第一人民醫(yī)院 佛山 528000

腦血管疾病已成為我國第二大死亡病因，關于腦血管疾病危險因素的研究已經(jīng)相當成熟，但對于腦血管動脈粥樣硬化在顱內及顱外段的差異性研究相對較少。在香港研究［1-2］顯示中國人群的顱內動脈粥樣硬化程度比白種人群更嚴重，而顱外頸動脈的狹窄程度比白種人輕。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的代謝紊亂癥候群，其特征性表現(xiàn)有中心性肥胖、高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇、糖耐量下降或2 型糖尿病等。盡管代謝綜合征概念的正式提出已近10a，但有關代謝綜合征的定義、病理生理學基礎、診斷標準等在學術界一直存在爭議。本文對伴代謝綜合征的急性腦梗死患者顱內血管狹窄差異情況進行研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象1 500例，均選自2010-07—2013-01在我科住院病例。納入標準為起病14d的急性非心源性腦卒中患者，符合1995年第4次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或MR 確診，年齡≥18a；排除標準為：心源性卒中；存在其他明確原因的非動脈粥樣硬化性病變所致的卒中，如動脈炎、高凝狀態(tài)、大動脈夾層、腫瘤晚期；血管形態(tài)學檢查資料不完整者。符合上述入組標準817例，歸為病例組，正常健康人群為對照組255例。另將所有研究對象中有顱內血管狹窄者作為顱內病變組。

1．2 血糖、脂代謝指標檢測 禁食水12h，于住院第2日清晨空腹，靜脈采集血液。檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白、空腹血清胰島素和C肽，血脂七項：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）；既往有糖尿病史個體測定早餐后2h血糖（2hPG）；無糖尿病史個體進行標準口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

1．3 診斷標準 2007年中國成人血脂異常防治指南制訂代謝綜合征診斷標準：（1）腰圍：男＞90cm，女＞85cm；血TG≥1．7mmol／L。（2）血HDL-C＜1．01mmol／L，收縮壓／舒張壓≥135／85mmHg。（3）空腹血糖≥6．1mmol／L，或糖負荷后2h ≥7．8mmol／L或有糖尿病史。具備以下三項或更多者判斷為代謝綜合征。

1．4 血管評測標準 通過頭部256排CT 的顱內血管成像或核磁共振血管成像或全腦血管造影術檢查對顱內血管進一步評估。參照Samuels的標準：正?；蜉p度狹窄（無信號丟失或血管管腔縮小＜50%）分為正常組。血管管腔縮窄50%～99%或局限性血流信號丟失作為顱內動脈狹窄組。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；各種危險因素與代謝綜合征的相關性采用單因素及者多因素Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般人口學資料 研究對象中對照組255例，病例組為817例，其年齡及性別結構無統(tǒng)計學差異。其中急性腦卒中患者的吸煙史、飲酒史、BMI、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、WHR、高血壓、糖尿病均存在統(tǒng)計學差異。而TCH、UA 未發(fā)現(xiàn)其統(tǒng)計學差異，詳見表1。

表1 1 072例研究對象的人口學基線資料

2．2 對照組、病例組、顱內血管病變組代謝綜合征及其各組分發(fā)病率情況 結果顯示：對照組代謝綜合征發(fā)病率為35%，病例組46．7%，兩者差異具有統(tǒng)計學意義。對照組與病例組腰圍、TG 及血糖異常情況存在統(tǒng)計學差異。急性腦梗死患者中59%存在顱內動脈硬化，OR值為4．11。另外，顱內動脈血管狹窄病變組的代謝綜合征發(fā)病率為50．8%，代謝綜合征5個組分比較僅有血壓升高有統(tǒng)計學差異，見圖1。

注：＊P＜0．05

2．3 單因素Logistic回歸分析 代謝綜合征與顱內動脈血管狹窄呈正相關，OR值為1．92，多因素分析調整年齡及性別后兩者仍具有統(tǒng)計學相關性。代謝綜合征的幾個組與顱內病變的相關性單因素分析表明，TG 及血壓與顱內動脈狹窄有正相關性。調整年齡及性別后血HDL-C、血壓及血糖3個組差異具有統(tǒng)計學意義，其中血壓與顱內血管病變的相關性最強（標準偏回歸系數(shù)為0．378）。

表2 代謝綜合征及其組分與顱內動脈血管狹窄的關系

2．4 糖代謝不同分析顱內動脈血管狹窄發(fā)生情況 結果顯示：糖耐量減低（IGT）及糖尿?。―M）與顱內動脈血管狹窄有相關性，其危險度為無糖尿病患者的2．44 及2．6 倍。空腹血糖受損（IFG）及空腹血糖受損合并有糖耐量減低（IFG＋IGT）于顱內動脈血管狹窄差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 顱內動脈血管狹窄與糖代謝情況分析 ［n（%）］

3 討論

顱內動脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的主要病因。由于以往顱內動脈血管成像技術的局限性，導致有關于顱內動脈粥樣硬化的研究較顱外動脈的相關研究少得多?，F(xiàn)頭顱CTA／MRA 或全腦血管造影術檢查的普及有助于我們去分析其顱內血管粥樣病變的差異性及其危險因素。

近10年，患有代謝綜合征的人群日益增加，代謝綜合征是高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖等多重心血管危險因素的聚合體，被認為是冠心病的重要危險因子，其危險系數(shù)波動于1．5～5．0［3-5］。一項針對87個研究，951 083例代謝綜合征患者的meta分析結果［6］，充分證明了MS與心腦血管疾病風險密切相關，對心血管事件的RR值為2．35，對腦卒中的RR值為2．27。現(xiàn)研究已表明代謝綜合征與動脈粥樣硬化性腦卒中的發(fā)病率相關性［7-8］。在華法林-阿司匹林有癥狀顱內動脈疾病比較（WASID）的研究［9］中發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與主要血管事件的發(fā)生有密切相關性，50%顱內血管病變患者合并有代謝綜合征。顱內動脈粥樣硬化性腦卒中是亞洲人腦卒中的常見病因，而顱外血管閉塞性疾病在白種人中較為多見。

代謝綜合征與顱內血管病變呈正相關性，表明顱內動脈血管狹窄是我院急性腦梗死患者卒中的較重要原因，與香港及日本對亞洲人顱內外血管病變多項研究結果一致，這與國外［10-11］研究結果一致。在代謝綜合征組與顱內動脈血管狹窄性病變的相關性分析中發(fā)現(xiàn)，高血壓與其病變發(fā)生的相關性最強，進一步表明了高血壓是缺血性腦卒中的最重要危險因素［12-13］。這與徐格教授2013年在Stroke發(fā)表［14］了中國“卒中帶”研究結果一致，高血壓與地區(qū)卒中發(fā)病情況具有相關性。

從病理生理方面上分析顱內外動脈粥樣硬化的危險因素存在一定差異性，其病變顱內外血管的解剖結構差異有一定相關性。國外的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，顱內動脈粥樣硬化出現(xiàn)較顱外血管病變晚，發(fā)病有兩種趨勢，一種是在發(fā)生嚴重的顱外和系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的基礎上出現(xiàn)，另一種是為單獨發(fā)病。兩者的血管壁腔相比較，顱外段血管內膜、中膜及外膜層均較顱內血管厚，而頸動脈向顱內延伸的路徑上，外彈力側逐漸變薄甚至消失。顱內動脈卻具有一定的特性，內膜層相對較發(fā)達，其中內皮細胞中胞飲小泡的數(shù)量明顯少，但線粒體數(shù)量較顱外血管內膜層多。由于二者均有各自的特殊生理結構，導致其發(fā)生動脈粥樣硬化的原因也均有明顯差異。代謝綜合征的患者中抗氧化能力較低，易誘發(fā)機體發(fā)生氧化應激反應。在對氧化應激防御能力患者中易誘發(fā)機體的自由基產生，導致顱內內膜中的線粒體功能障礙，啟動顱內動脈粥樣硬化的發(fā)生。已有報道證實代謝綜合征患者顱內動脈粥樣硬化較顱外病變更為明顯［15-16］。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病對顱內動脈粥樣硬化具有重要的價值［17-18］，在無癥狀性顱內血管狹窄中其意義更大于高血壓［19］。在本研究單因素分析中發(fā)現(xiàn)糖代謝異常與顱內血管病變相關性差異無統(tǒng)計學意義，與國外研究存在一定差異［20-22］，因此進一步亞組研究，發(fā)現(xiàn)糖耐量減低（IGT）及糖尿?。―M）與顱內動脈血管狹窄有相關性，而且危險度達2．4倍以上。不同人群中代謝綜合征的患病率具有一定的差異，這與所研究的人群有不同的基因背景有關，但MS的發(fā)病不僅與基因有關，一些環(huán)境因素也起著十分重要的作用。中國的高碳水化合物因素，已導致我國患者餐后血糖異常的人群較多，同時也可能引起代謝綜合征人群不斷攀升。

預測代謝綜合征的發(fā)病率將繼續(xù)上升，很可能成為高血壓、糖尿病、肥胖和血脂異常后的又一大類致死的慢性疾病。代謝綜合征作為多種危險因素的復合體，與其顱內血管動脈病變性腦卒中具有獨立相關性，該相關性是任何一個其他傳統(tǒng)認識上的危險因素所不具備的，提高臨床工作者對其整體危險性的認識，有助于早期診斷及干預治療，早期的生活方式干預，對后期并發(fā)癥的出現(xiàn)有著非常重要作用。除了顱內動脈血管病變危險因素的差異，其遺傳易感性及環(huán)境因素等作用有待進一步研究，有助于更好的闡明其致病機制。

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