顱內(nèi)壓增高及腦疝治療進展

黃培培 殷競爭 滕軍放

1）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052 2）河南省神經(jīng)系統(tǒng)分子構(gòu)象病分子診斷實驗室 鄭州 450052

顱內(nèi)壓正常值根據(jù)人群的不同而有所不同，成年人顱內(nèi)壓正常值低于10～15mmHg，兒童3～7mmHg，顱內(nèi)壓力＞20mmHg持續(xù)＞5 min即可定義為顱內(nèi)壓增高，需給予處理。顱內(nèi)壓持續(xù)＞40 mmHg稱為重癥顱內(nèi)壓增高，有發(fā)生腦疝風(fēng)險，威脅患者生命［1］。Monroe-Kellie原理說明顱腔內(nèi)是由腦組織、血液及腦脊液組成的有固定容積的密閉腔，其中任何一種增加將通過相對等的另外一種的減少達到容量平衡，否則將導(dǎo)致壓力的改變，顱腔內(nèi)容量—壓力曲線是非線性關(guān)系（圖1）。各種顱內(nèi)病變，如神經(jīng)重癥病房常見的顱內(nèi)大量出血、大面積腦梗死、嚴(yán)重顱內(nèi)感染，引起顱內(nèi)局部或全部壓力增高（尤其是增高不均勻時），造成部分腦組織通過某些解剖上的孔道移位到壓力較低的部位，形成腦疝，移位的組織可壓迫腦干、腦神經(jīng)和血管及阻塞腦脊液循環(huán)，產(chǎn)生一系列緊急癥狀，臨床上最常見的腦疝類型有大腦鐮下疝、小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。

圖1 顱腔內(nèi)壓力容量曲線

1 腦內(nèi)血流動力學(xué)

腦灌注壓（CPP）取決于平均動脈壓（MAP）及顱內(nèi)壓（ICP），其三者之間的關(guān)系如下：CPP＝MAP-ICP。由此可見，顱內(nèi)壓增高或平均動脈壓的降低可導(dǎo)致CPP減低，腦血流量（CBF）減少，靜脈回流受阻，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，甚至引起腦受壓、移位，形成腦疝。在正常情況下顱內(nèi)存在腦血管壓力自我調(diào)節(jié)機制，當(dāng)CPP 50～150mmHg時，腦灌注壓改變可通過收縮或舒張血管引起顱內(nèi)壓相應(yīng)變化，保持正常的CBF［2-3］，而當(dāng)CPP＜50mmHg時，腦血流量不能得到有效代償，導(dǎo)致腦缺血。在病理狀態(tài)下，腦血管壓力調(diào)節(jié)機制受損，血壓或顱內(nèi)壓的變化將直接對腦灌注壓及腦血流量產(chǎn)生影響。

2 病因

顱內(nèi)壓增高及腦疝的病因從解剖結(jié)構(gòu)上分類可以分為腦內(nèi)病變和顱內(nèi)腦外病變，腦內(nèi)病變又可分為局灶性腦內(nèi)病變和彌漫性腦內(nèi)病變（表1）。在臨床工作中如果患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，在病因還未清楚之前即給予相應(yīng)的處理。

表1 顱高壓及腦疝病因

3 顱內(nèi)壓監(jiān)測

多項研究表明，在腦疝早期即進行有效的預(yù)防及治療，更具有實際意義［4］。臨床工作中常根據(jù)患者是否有如頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙形成或加深及瞳孔變化等表現(xiàn)判斷是否有顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，但這些癥狀均缺乏特異性?；蚋鶕?jù)影像學(xué)（CT 或MRI），可表現(xiàn)為腦室受壓變窄移位、中線移位、腦溝變淺消失、腦水腫或腦積水等，但因不能進行床旁連續(xù)監(jiān)測，實時反映顱內(nèi)壓變化，往往易造成病情延誤。持續(xù)ICP監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)和判斷患者病情變化，為臨床制定治療方案、指導(dǎo)治療提供依據(jù)［5］。

顱內(nèi)壓監(jiān)測方法有很多，大體可分為有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（如腦室內(nèi)監(jiān)測、腦實質(zhì)內(nèi)監(jiān)測，蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測、硬膜外監(jiān)測等）和無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（如閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測、TCD 監(jiān)測、鼓膜監(jiān)測等）［7］，目前，腦室內(nèi)監(jiān)測仍優(yōu)于其他任何方法，被認(rèn)為是顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測因其本身為一種有創(chuàng)技術(shù)，存在相應(yīng)的風(fēng)險，如腦室內(nèi)監(jiān)測最常見的并發(fā)癥有5%～14%的感染率，且多來自于器械所致定植菌感染［6］。就其發(fā)展趨勢而言，無創(chuàng)性多模態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測可結(jié)合腦血流監(jiān)測、腦氧監(jiān)測等多參數(shù)，評估腦組織可否維持有效的氧氣供應(yīng)及能量代謝，實現(xiàn)大腦代謝平衡［7］。Farahvar等［8］對重型顱腦損傷患者的前瞻性研究表明，顱內(nèi)壓監(jiān)測組病死率明顯低于非監(jiān)測組。為規(guī)范顱內(nèi)壓監(jiān)測在顱腦創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用，美國在顱腦損傷指南中建議顱內(nèi)壓監(jiān)測的使用指征［9］，國內(nèi)學(xué)者亦推薦相應(yīng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測指征以規(guī)范其臨床應(yīng)用［7］。

4 治療

目前，臨床主張“搶在腦疝前面”的治療，顱內(nèi)壓增高，尤其顱內(nèi)占位性病變、大面積腦梗死患者，在病程未發(fā)展到腦疝階段時，即應(yīng)根據(jù)病情進行積極有效的處理。

首先，應(yīng)評估顱內(nèi)壓增高或腦疝患者的循環(huán)及通氣情況，對于已形成腦疝影響呼吸的患者，緊急給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。床頭抬高30°以利于腦靜脈回流［10］。避免吸痰，以免刺激導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；適當(dāng)降低體溫，靜脈僅能輸注等滲或高滲液體。對于原發(fā)性腦腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤引起的血管源性腦水腫應(yīng)給予高劑量的皮質(zhì)類固醇治療，常用地塞米松［11-12］。對于其他病變，如外傷性腦損傷或腦出血，并未證實激素治療對其有益，反而有研究表明其應(yīng)用有導(dǎo)致病情加重的風(fēng)險［13-14］。

快速靜滴甘露醇（0．25～1g／kg），每4～6h 可重復(fù)1次，腦疝時每次1g／kg，用藥間隔時間可縮短到2h，在定期、快速靜脈推注甘露醇的同時應(yīng)維持血漿滲透壓在300～320 mOsm／kg，同時并注意監(jiān)測患者尿量，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)。甘油果糖250mL 靜滴，每12～24h1 次或呋塞米10～40 mg靜脈推注，2～4次／d，與甘露醇交替使用?？煽紤]給患者短暫的過度通氣治療（＜2h），使PaCO2達到30～35mmHg范圍［15］?？嗷颊卟∏橛兴€(wěn)定，未行影像學(xué)檢查的患者可以考慮給予CT 檢查。

如經(jīng)過上述治療顱內(nèi)壓增高仍不能得到控制或患者仍有腦疝形成征象，可考慮行去骨瓣減壓術(shù)［16-17］。對于已經(jīng)腦疝形成的病例，及早徹底清除原發(fā)病灶是根本的治療方法，不可單純依賴減壓術(shù)，因為不適當(dāng)?shù)臏p壓反而增加腦組織的移位及腦干扭曲，加重病情。如果影像學(xué)顯示有梗阻性腦積水應(yīng)盡快行腦脊液引流［18］。

如以上措施不能有效控制顱內(nèi)壓增高及腦疝形成，患者亦不符合減壓術(shù)手術(shù)指征，可以考慮給予濃度2%～23．4%的高滲鹽溶液，濃度＞3%的高滲鹽溶液最好通過中心靜脈給予，一些研究表明，高滲鹽溶液降低顱內(nèi)壓效果優(yōu)于甘露醇［19-20］，快速給予23．4%的鹽溶液可以使顱內(nèi)壓降低并逆轉(zhuǎn)小腦幕切跡疝［21］，對于合并有血容量不足及低血壓患者首先考慮高滲鹽溶液，甘露醇有利尿作用，對于血容量不足及血壓＜90mmHg的病人禁忌使用，而高滲鹽溶液除降低顱內(nèi)壓以外，可以增加血容量升高血壓［22］。輸注高滲鹽溶液之前應(yīng)查血鈉水平，低鈉血癥患者慎用，以防發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解［23］，輸注期間應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)水平、血常規(guī)及凝血功能。適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療（如芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚），可減少腦血氧代謝率（CMRO2），對于部分氣管插管，機械通氣患者還可以減少“人機對抗”，降低顱內(nèi)壓。

巴比妥昏迷僅用于難治性顱內(nèi)壓增高，因大量用藥會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如低血壓、呼吸抑制等，臨床最常用的是戊巴比妥，用法快速注射10mg／kg，＞30min，然后5mg／（kg·h）×3h，最后以1～4mg／（kg·h）維持［24］，用藥之前應(yīng)對患者進行氣管插管，用藥中對腦電圖、血壓、心電圖進行監(jiān)測。隨機多中心研究表明，巴比妥昏迷可使患者顱內(nèi)壓得到控制的幾率增大2倍［25］。另外，適當(dāng)?shù)牡蜏丶斑^度通氣（體溫控制在32～34℃，PaCO225～35 mmHg），也可以用于難治性顱內(nèi)壓增高的治療。

減壓術(shù)，顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓中國專家共識［26］，強力推薦：（1）重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT 顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應(yīng)明顯（中線移位、基底池受壓）。（2）ICP 進行性升高＞30mmHg持續(xù)30 min的重型顱腦創(chuàng)傷患者；推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT 顯示同上，經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者；不推薦：雙側(cè)瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。對于大面積腦梗死患者腦疝前采用去骨瓣減壓可有效控制顱內(nèi)壓的進一步增高，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險，還可挽救腦梗死周邊的“半暗區(qū)”，改善缺血區(qū)腦組織的供血供氧［27-28］。對于術(shù)中嚴(yán)重的腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應(yīng)盡量清除失活腦組織并結(jié)合必要的內(nèi)減壓術(shù)。

5 總結(jié)

腦疝是顱內(nèi)壓增高的最終病理表現(xiàn)，預(yù)后極差，因此臨床工作中在腦疝發(fā)生之前，根據(jù)患者病情采取有效措施控制顱內(nèi)壓增高，預(yù)防腦疝形成，可以明顯改善患者預(yù)后。當(dāng)腦疝發(fā)生后，應(yīng)進行積極合理的藥物或手術(shù)治療以最大限度地減輕腦神經(jīng)功能的進一步損傷，挽救患者生命。

［1］SocDownward C，Hulka F，Mullins R，et al．Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric braininjured patients［J］．J Trauma，2000，49（4）：654-659．

［2］Hlatky R，Valadka A，Robertson CS，et al．Prediction of a response in ICP to induced hypertension using dynamic testing of cerebral pressure autoregulation［J］．J Neurotrauma，2004，21：1 152．

［3］Rosner MJ，Coley IB，et al．Cerebral perfusion pressure，intracranial pressure，and head elevation［J］．J Neurosurg，1986，65：636-641．

［4］馬廉亭．顱內(nèi)壓增高危象—腦疝綜合征（四）［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（6）：379-382．

［5］權(quán)哲，李志強．對神經(jīng)外科危重癥患者實施持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義［J］．山東醫(yī)藥，2014，53（47）：15-17．

［6］Mayhall CG，Archer NH，Lamb VA，et al．Ventriculostomyrelated infections：aprospective pidemiologic study［J］．N Engl J Med，1984，310（9）：553-559．

［7］張鋒，劉波．顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用：爭議與前景［J］．中國組織工程研究，2014，18（18）：2 945-2 952．

［8］Farahvar A，Gerber LM，Chiu YL，et al．Increased mortality in patients with severe traumatic brain injury treated without intracranial pressure monitoring［J］．J Neurosurg，2012，117（4）：729-734．

［9］Brain Trauma Foundation；American Association of Neurological Surgeons；Congress of Neurological Surgeons；Joint Section on Neurotrauma and Critical Care．Guidelines for the management of severe traumatic brain injury．Ⅵ．Indications for intracranial pressure monitoring［J］．J Neurotrauma，2007，24（Suppl 1）：S37-44．

［10］Ng I，Lim J，Wong HB．Effects of head posture on cerebral hemodynamics：its influences on intracranial pressure，cerebral perfusion pressure，and cerebral oxygenation［J］．Neurosurgery，2004，54（3）：593-597．

［11］Galicich JH，F(xiàn)rench LA，Melby JC．Use of dexamethasone in treatment of cerebral edema associated with brain tumors［J］．J Lancet，1961，81：46-53．

［12］Kaal EC，Vecht CJ．The management of brain edema in brain tumors［J］．Curr Opin Oncol，2004，16（6）：593-600．

［13］Edwards P，Arango M，Balica L，et al．Final results of MRC C-RASH，a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid inadults with head injury—outcomes at 6 months［J］．Lancet，2005，365（9475）：1 957-1 959．

［14］Feigin VL，Anderson N，Rinkel GJ，et al．Corticosteroids for aneurysmal subarachnoid haemorrhage and primary intracerebral haemorrhage［J］．Cochrane Database Syst Rev，2005，（3）：CD004583．

［15］Coles JP，Minhas PS，F(xiàn)ryer TD，et al．Effect of hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head injury：clinical relevance and monitoring correlates［J］．Crit Care Med，2002，30（9）：1 950-1 959．

［16］Eberle BM，Schnuriger B，Inaba K，et al．Decompressive craniectomy：surgical control of traumatic intracranial hypertension may improve outcome［J］．Injury，2010，41（9）：894-898．

［17］Johnson RD，Maartens NF，Teddy PJ．Decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction：evidence and controversies［J］．J Clin Neurosci，2011，18（8）：1 018-1 022．

［18］Kerr EM，Marion D，Sereika MS，et al．The effect of cerebrospinal fluid drainage on cerebral perfusion in traumatic brain injured adults［J］．J Neurosurg Anesthesiol，2000，12（4）：324-333．

［19］Battison C，Andrews PJ，Graham C，et al．Randomized，controlled trial on the effect of a 20% mannitol solution and a 7．5% saline／6% dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury［J］．Crit Care Med，2005，33（1）：196-202．

［20］Vialet R，Albanese J，Thomachot L，et al．Isovolume hypertonic solutes（sodium chloride or mannitol）in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension：2 mL／kg 7．5% saline is more effective than 2 mL／kg 20% mannitol［J］．Crit Care Med，2003，31（6）：1 683-1 687．

［21］Koenig MA，Bryan M，Lewin JL 3rd，et al．Reversal of transtentorial herniation with hypertonic saline［J］．Neurology，2008，70（13）：1 023-1 029．

［22］Rangel-Castilla L，Gopinath S，Robertson CS．Leonardo Rangel-Castillo．Management of intracranial hypertension［J］．Neurol Clin，2008，26（2）：521-541．

［23］Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al．Hyperosmolar therapy［J］．J Neurotrauma，2007，24（supplement 1）：S14-20．

［24］Robert D，Huff JS，Duckworth J，et al．Emergency neurological life support：Intracranial hypertension and herniation［J］．Neurocritical Care Society，2012，17（Suppl 1）：S60-65．

［25］Eisenberg HM，F(xiàn)rankowski RF，Contant CF，et al．Highdose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury［J］．J Neurosurg，1988，69（1）：15-23．

［26］中華神經(jīng)外科學(xué)會神經(jīng)創(chuàng)傷專業(yè)組．顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)中國專家共識［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（9）：967-969．

［27］黃玉杰，楊詠波，游潮，等．標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療大面積腦梗死臨床分析［J］．四川醫(yī)學(xué)，2007，28（12）：1 363-1 364．

［28］Cheung A，Telaghani CK，Wang J，et al．Neurological recovery after decompressive craniectomy for massive ischemic stroke［J］．Neurocrit Care，2005，3（3）：216-223．