全病程病案管理對高血壓患者的作用

陳松華 賈 偉 邱永斌 吳媛媛 李仁富 李懷惠 朱 役（通訊作者）

南京軍區(qū)南京總院湯山分院 1）特診科 2）康復(fù)科 3）療養(yǎng)科 南京 211131

原發(fā)性高血壓是一個長期逐漸進(jìn)展的慢性疾病，發(fā)病率高，且大量縱向的隨訪資料證實(shí)，高血壓病最終將導(dǎo)致心、腦、腎和血管病變，因此早期控制人群的血壓水平對預(yù)防腦卒中、冠心病、動脈粥樣硬化等心血管疾病的發(fā)生具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究借助全病程病案管理模式對來院療養(yǎng)人員，Ⅰ～Ⅱ級高血壓患者進(jìn)行前瞻性的對照分析，運(yùn)用全病程病案管理模式來干預(yù)和指導(dǎo)患者的行為與認(rèn)識，半年后隨訪其癥狀和對高血壓病的認(rèn)知、血壓、體重指數(shù)、腰圍、腰／臀比等方面的數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2010-01—2013-10來院療養(yǎng)的68例中、青年高血壓男性療養(yǎng)干部。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院前均確診為原發(fā)性高血壓Ⅰ～Ⅱ級，均符合1999年世界衛(wèi)生組織／國際高血壓病協(xié)會（WHO／ISH）制定的高血壓病診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，服用藥物且血壓穩(wěn)定者；具有自主運(yùn)動能力，無嚴(yán)重心律失常、靶器官損害等相關(guān)系統(tǒng)的并發(fā)癥者；既往無運(yùn)動行為或無規(guī)律運(yùn)動行為者；運(yùn)動療程期間均不加用其他影響腦血管類藥物。研究組34例，年齡34～51歲，平均（38．2±5．3）歲；血壓（138±2）mmHg／（92±3）mmHg；體重指數(shù)24．2±5．28；腰／臀比1．02±0．1。對照組34例，年齡31～46歲，平均（36．2±4．2）歲；血壓（136±3／91±2）mmHg；體重指數(shù)24．8±3．56，腰／臀比0．98±0．14。2組病程均為0．5～6a。2組年齡、血壓、體重指數(shù)及腰圍、腰／臀比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 設(shè)備與數(shù)據(jù)采集 血壓的測定：OMRON HEM-605手腕式自動數(shù)字血壓計(jì)（國產(chǎn)、合資），此血壓計(jì)的靈敏性、準(zhǔn)確性及重復(fù)性已在實(shí)驗(yàn)前與水銀血壓計(jì)校定，測定時患者處于安靜狀態(tài)，均測量記錄左臂血壓，每次測量均達(dá)3次或3次以上，取平均值。體重指數(shù)：運(yùn)用同一電子秤獲取患者體質(zhì)量，并通過計(jì)算得出體重指數(shù)。腰圍及腰／臀比：用圈尺專人測量，加以計(jì)算。抑郁癥狀HAMD 評分及焦慮癥狀HAMA評分：分別使用漢密爾頓抑郁評定量表及漢密爾頓焦慮評定量表進(jìn)行測評。依從性分別3個級別：不依從：患者拒絕服藥；部分依從：患者需在他人督促下方可服用藥物；完全依從：患者主動遵醫(yī)囑按時按量服用藥物。數(shù)據(jù)指定專人錄入，專人校對。其中體質(zhì)量、腰圍及腰／臀比的測量均在清晨起床后進(jìn)行。

1．3 方法 根據(jù)原發(fā)性高血壓患者康復(fù)治療的目標(biāo)制訂以下運(yùn)動方案：運(yùn)動強(qiáng)度為中等強(qiáng)度，計(jì)算公式為50%～70%HRmax或40%～60% VO2max。運(yùn)動量視年齡、體力循序遞增。運(yùn)動時心率（次／min）＝靜息時心率＋（按年齡預(yù)算的最高心率-靜息時心率）×60%。每周運(yùn)動4～5次，每次運(yùn)動時間以達(dá)到上述強(qiáng)度即靶心率為準(zhǔn)，根據(jù)患者實(shí)際情況，自我選擇不同的方式，如戶外快步走、跑步機(jī)跑步、打球（藍(lán)球、乒乓球、羽毛球）、游泳等。研究組：借助全病程病案管理模式，指定人員每周1～2 次電話聯(lián)系，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解身體狀況、服藥情況、生活、飲食習(xí)慣，并督促、指導(dǎo)鍛煉運(yùn)動方法，每次平均5～10min，特殊情況患者有要求可適當(dāng)延長對話時間，在對話過程中注意傾聽患者對高血壓的認(rèn)知，給予一定的心理引導(dǎo)及解釋，并將情況記錄在案，每次隨訪時都應(yīng)對有可能不利于高血壓恢復(fù)的因素進(jìn)行規(guī)避。對照組：將上述運(yùn)動方法和防治高血壓方面的知識讓患者離院時以出院小結(jié)方式帶離，并囑按要求做，但無電話隨訪，無病案管理分析，繼續(xù)其原門診看病模式。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，干預(yù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用u檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組血壓、體重指數(shù)、腰圍及腰／臀比對比 研究組血壓、體重指數(shù)、腰圍及腰／臀比明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 2組血壓、體重指數(shù)、腰圍及腰／臀比對比 （±s）

表1 2組血壓、體重指數(shù)、腰圍及腰／臀比對比 （±s）

組別n 收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）體重指數(shù)（kg／m2）腰／臀比實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后研究組34 138±2 121±3 92±3 86±1 24．20±5．28 21．81±3．4 7 1．02±0．10 0．89±0．03對照組34 136±3 132±2 91±2 90±2 24．82±3．56 24．12±2．89 0．98±0．14 0．97±0．21 t 值1．179 8．941 1．647 8．476 2．768 10．678 2．876 11．672 P 值 0．975 0．007 0．734 0．005 0．671 0．005 0．630 0．02 4

2．2 2組抑郁癥狀及焦慮癥狀比較 實(shí)驗(yàn)后，研究組抑郁癥狀及焦慮癥狀明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 2組抑郁癥狀及焦慮癥狀比較 （±s）

表2 2組抑郁癥狀及焦慮癥狀比較 （±s）

組別n HAMD 評分 HAMA 評分實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后 實(shí)驗(yàn)前 實(shí)驗(yàn)后研究組 34 27．52±3．01 6．68±2．35 18．83±2．37 6．45±1．9 1對照組 34 27．50±3．16 10．56±3．51 18．87±2．41 10．63±2．51 t 值0．9843 6．4718 1．1682 7．5108 P 值1．0467 0．0249 0．9716 0．0141

2．3 2組治療依從性比較 研究組治療依從性明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 2組治療依從性對比 ［n（%）］

3 討論

高血壓患病率呈逐年升高趨勢，血壓水平與腦卒中發(fā)生危險密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅生命健康，據(jù)報道收縮壓每升高10 mmHg，腦卒中危險增加25%，因此，控制高血壓并預(yù)防其心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。除藥物治療外，通過非藥物治療手段改善生活方式對高血壓的防治十分重要，不僅對高血壓患者有益，而且對血壓正常高值人群也有好處［1］。

運(yùn)動訓(xùn)練對原發(fā)性高血壓患者具有降血壓作用早有報道，并得到國內(nèi)、外專家的認(rèn)可［2］，中等強(qiáng)度間歇性短期有氧運(yùn)動即可降低血壓［3-4］。其機(jī)制在于中等強(qiáng)度的運(yùn)動可改善脂質(zhì)代謝，主要通過消耗大量熱能、提高脂蛋白酶活性、提高骨骼肌利用脂肪酸供能能力實(shí)現(xiàn)，同時提升血管內(nèi)皮功能，降低血小板在血管壁的凝聚，從而一定程度上保持血管彈性，延續(xù)血管硬化的時間，減少血管病變的幾率。

本研究患者根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇不同的運(yùn)動方式，對其心情、壓力的緩解均有一定的幫助，對患者身心健康有更深遠(yuǎn)的意義。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)后患者對高血壓的認(rèn)知，對自身生活行為、飲食習(xí)慣、服藥作用（是否可以隨時停藥或任意改變服藥類別）的認(rèn)知均有明顯改善。

全病程病案管理在精神衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展得已比較成熟，該管理模式對改善患者的預(yù)后有促進(jìn)作用［5］，為一種在有限資源條件下高度個體化整合患者資源的管理模式。由特定的全病程管理員為患者建立獨(dú)立的病歷檔案，保持密切聯(lián)系，全方位為患者提供醫(yī)療、心理、社會服務(wù)。

本研究借助全病程病案管理模式，同樣對患者預(yù)后有明顯改善作用，患者在患病過程中不盲目投醫(yī)，不隨意停藥或任意改服不同類別的藥物，提高其對服藥的依從性，在建立良好醫(yī)患關(guān)系的同時，增加了患者對醫(yī)生的信任，并以書面形式告知患者運(yùn)動療法及方案，患者體重指數(shù)、腰圍及腰／臀比較實(shí)驗(yàn)前有明顯差異。相關(guān)研究表明，體重指數(shù)、腰／臀比與血壓存在線性關(guān)系［6-7］。腰圍是反映身體局部脂肪含量及脂肪分布的指標(biāo)，腰／臀比作為腰、臀圍的派生指標(biāo)，對肥胖及心血管病發(fā)病率的預(yù)測有重要意義。

全病程病案模式不僅可以增加患者對高血壓的了解，并在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量。同時其可以帶動幫助周圍的人群增強(qiáng)運(yùn)動，了解運(yùn)動對生命的意義，從而降低人們患高血壓及其并發(fā)癥的風(fēng)險。值得注意的是，本研究對象為無其他心、腦、腎等潛在風(fēng)險和嚴(yán)重心律失?；颊?，所以運(yùn)動強(qiáng)度控制在中等，并在全病程管理模式下進(jìn)行，若已有其他心、腦、腎等并發(fā)疾病時，選擇運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，不可盲目跟從。

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