孤獨癥干預方法有效性循證研究述評*——基于《孤獨癥譜系障礙循證干預指南》

■樊越波

引言

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASDs）是一種神經發(fā)育障礙。目前，關于孤獨癥的干預方法已經超過一百種，已有研究對部分干預方法的有效性進行總結或實證，但結論比較零散，也缺乏統(tǒng)一的判斷標準。孤獨癥患者和他們的家人、教師及相關專業(yè)人員，在選擇干預方法時，往往缺乏參考依據，具有隨機性，不利于孤獨癥的康復與治療。因此，本文介紹美國密蘇里州2012年頒布的《孤獨癥譜系障礙循證干預指南》，該《指南》具有一定的權威性和借鑒意義，是由多個部門、機構合作完成的，這其中包括了美國Thompson孤獨癥基金會、美國發(fā)展障礙部、密蘇里州精神衛(wèi)生部、密蘇里州小學和中學教育部特殊教育辦公室和Mercy兒童醫(yī)院等，這份干預指南的相關準則是經過數(shù)十位倡議專家的共識而發(fā)布的，這些專家在相關的領域都比較權威而有經驗，包括大學的教授，研究中心的顧問、孤獨癥機構的管理者以及專業(yè)而有經驗的相關工作者等。提供的信息比較全面，通過對六份比較權威的研究綜述進行綜合分析對比及總結，能為孤獨癥個體和家庭提供一些有價值的信息和工具，能協(xié)助教育者、專業(yè)工作者以及相關的服務提供者在挑選、實施和跟蹤孤獨癥干預時做出更好的決定?！吨改稀窂难C的角度對孤獨癥干預方法的有效性進行回顧和分析，對循證標準的解釋比較嚴格而有邏輯。發(fā)表的年代比較新，基本都是集中在2009～2011年，有一定的借鑒和參考意義，得到了美國國家的承認。同時提供一系列ASD干預方法有效性的最新信息，這些干預方法囊括了行為、教育、醫(yī)療、綜合醫(yī)療保健和補償替代干預方法等。

本研究主要回顧總結六份相關的綜述報告[1～6]，從循證的視角（是否具有實證支持和證據的強度），對當前主要干預方法進行分類，并對其有效性進行說明和分析。

1 有關綜述報告的循證研究

循證研究（Evidence-based practice，縮寫為EBP），又稱實證研究，最初起源于醫(yī)學領域的循證醫(yī) 學（Evidence-Based Medicine，EBM）。 循 證醫(yī)學這一概念是由國際著名臨床流行病學家David Sackett提出，其定義是：慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，為患者制定出具體的治療方案[7]。同樣地，美國醫(yī)學研究所將循證研究定義為：經過詳細研究而得出的證據、醫(yī)生的專業(yè)技能和患者的價值觀三者的結合（National Research Council,2001）。目前，循證研究的概念已經廣泛被醫(yī)學、心理學和教育學等領域認可和使用，雖然沒有統(tǒng)一的定義，但都遵循一個核心的理念：循證研究要求對最新的研究進行詳細的評估，以確定有效的干預方法。包括以下幾個方面：必須對研究的質量進行評估；不同研究團隊進行的類似研究，其結果應具有一致性；考察證據應結合專業(yè)人員的經驗和患者的特征。本文中主要回顧的六篇綜述報告對循證研究分別作出了定義。

1.1 《兒童及青年的循證干預方法》.美國國家專業(yè)發(fā)展中心

隨機試驗設計研究或準實驗設計研究：不同的研究小組需進行至少兩項高質量的隨機試驗設計或標準試驗研究。

單因素試驗設計研究：三種不同的調查或研究小組需進行至少5項高質量的單因素試驗設計。

證據的整合：一項高質量的隨機或標準試驗設計研究和3項高質量的單因素試驗設計研究需由至少三個以上的不同調查或研究小組進行。

1.2 《ASD服務、環(huán)境篩查總結報告》.美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心

循證試驗研究：干預研究須完全符合NPDC關于循癥研究的標準。

尚在論證的或論證不充分的研究：干預研究部分符合NPDC關于循癥研究的標準，但不是完全符合。

尚未論證的研究。干預研究完全不符合NPDC關于循證研究的標準。

1.3 《美國國家標準化報告》.國家孤獨癥中心主持的標準制定項目

循證研究：有充分的證據證明干預研究是有效的。

尚在論證： 有一些初步的證據證明干預研究可能是有效的，但還需要得到更多高質量研究的證明。

尚未論證：沒有足夠的證據證明干預研究是有效、無效或有害的。

無效或有害的：有充分的證據證明干預研究是無效的或有害的。

1.4 《兒童的干預治療》.代表美國醫(yī)療質量和研究機構的Vanderbilt循證干預中心

評審團對搜集文獻材料進行記錄和精確分析。將有關干預效果（包括有效的、有害的或產生不良反應的）數(shù)據提取出來。

多個評審專家根據研究設計、診斷方法、被試設置、干預特點、結果指標和統(tǒng)計分析這些因素來對干預研究進行評估，評估結果分為好、中和差。最新研究在質量、數(shù)量、一致性和精確性方面的充分性是判斷證據強度的標準。

1.5 《ASD兒童的癥狀管理：藥理學和補充替代藥物治療》.斯坦福孤獨癥研究團隊

有效的藥物干預：有充分的證據證明其有效性。

尚在論證的藥物干預：邊緣證據證明其有效性。

無效的藥物干預：有證據證明其有害性。

1.6 《ASD綜合干預模式的評估》.Odom等，《孤獨癥及其他發(fā)育障礙雜志》

根據以下6個維度的得分，研究將所有綜合干預模式分成三個層次：強有力的證據：至少在4個維度上得分為4或者5；相對強的證據：在少于4個維度上得分為4或5；低的評價：在所有的維度上得分很低。

操作化：干預方法必須包括足夠好的手冊或者程序指南，使項目之外的人能夠運用干預方法。

實施方法：為了記錄重復研究的質量，必須發(fā)展出精確的實施方法，應該有信度和效度的一些研究

重復研究：獨立于最初開發(fā)者的個體和項目提供了模式可重復性的信心。

經驗證據的質量：有效性的證據可能來自不同的渠道，最強的渠道是同行評議的雜志，差一些的證據可能出現(xiàn)在開發(fā)者的書或者報告中，但它仍然提供利益相關者考慮綜合干預模式時的所需要的數(shù)據結果。

研究方法的質量：在有效性研究中，對實驗方法提供了一個關鍵性的基礎評價，其他研究者可以在此基礎上考慮開發(fā)更好的方法。

來自針對性干預措施的補充性證據：開發(fā)者可能提供作為模式一部分使用的針對性干預措施的證據。

2 有效的干預方法

《指南》對“有效的”定義分別是：循證的或基于證據的（NPDC、CMS）；確定的（NSP）；具有有效證據的（AHRQ）；有效的藥物（START）。目前，關于孤獨癥的非醫(yī)學干預方法主要有兩類。表1分別從綜合干預、定向干預、藥理學和補充替代藥物治療三個方面列出了有效干預方法，并具體指出每種干預方法在不同的回顧報告中具體的證據程度。

2.1 綜合干預模式

2012年美國兒科協(xié)會ASD技術專家小組（Technical expert panel，TEP） 在 循 證 實 踐研 究 中 心（Evidence-based practice center，EPC）和UCLA專家協(xié)助下，制定了《ASD非醫(yī)學干預指南》[8]。指南中系統(tǒng)回顧了綜合性干預（Comprehensive intervention）并給出了建議，認為綜合性干預應該針對ASD的核心缺陷并處理社會交流領域中的缺陷、語言領域中的缺陷、游戲技巧領域上的缺陷以及適應不良功能和適應不良行為。

指南建議：綜合性項目有潛力同時治療多種核心缺陷，并且考慮了干預部分間潛藏的協(xié)同效應。及時的治療可以幫助最大化干預對年幼兒童發(fā)展的影響，阻止進一步的發(fā)育遲緩或者在年長兒童身上的功能退化。因此，孤獨癥譜系障礙的個體應該接受綜合干預方法。孤獨癥譜系障礙個體應該在確診的60天內接受綜合干預方法；綜合項目必須根據ASD個人的優(yōu)點和缺陷進行個體化；綜合項目必須處理家庭關心的事，并且提供給他們踴躍參與的機會；ASD兒童應該積極地參與全年每周至少25小時的綜合干預；年長的ASD個體也應該積極的參與綜合干預，盡管還需要更多的研究來定義合適的提供服務的模式和每周的時間。

2.2 定向干預

定向干預（focused interventions或Targeted interventions），指的是使用某種具體的干預方法、以單一的某種技能（如：溝通或問題行為等）為干預目標且干預時間較短（如：三個月）的干預。提示、強化、視覺支持、回合操作教學、社交故事或同伴介入的干預等都屬于定向干預[9]。有學者將孤獨癥的癥狀歸納為六個方面[10]：興趣與行為問題；溝通障礙問題；社會交往障礙；感知覺異常；情緒情感障礙；認知異常。并將干預方法分為行為領域、語言交流領域、社會交往領域、感知覺領域和認知領域等幾個方面。以下列舉了幾種典型干預方法的有效性。

2.2.1 回合式教學法（DTT）：針對行為領域的問題。DTT是應用行為分析法的代表，為ASD兒童創(chuàng)建在一個高度結構化的學習環(huán)境，將學習內容分割成最小的單元進行學習，一個基本單元包括“刺激—反應—強化”。1987年，Lovaas在加州洛杉磯大學幼兒孤獨癥項目中，進行了為期15年的研究，設置實驗組-控制組，采用回合式教學方法，以IQ分數(shù)的增長和能否順利進入普通小學作為結果指標，Lovaas報道有47%的實驗組兒童獲得了“正常功能”[11]。在非醫(yī)學干預指南中，只有NPDC回顧了DTT，結果表明其有效性有證據支持。

2.2.2 圖片交換溝通系統(tǒng)（The Picture Change communication System，PECS）：針對溝通領域的問題。臨床觀察表明，相當一部分ASD兒童在所有感知覺中，更擅長于對視覺信息的加工。視覺工具是補償ASD兒童聽覺加工、順序和組織方面困難的有效工具[12]。1994年，Bondy和Fronst在特拉華州孤獨癥項目中，創(chuàng)建了圖片交換溝通系統(tǒng)，PECS主要是針對那些因為語言有限或無語言而存在溝通障礙的兒童。PECS的操作原理是教ASD兒童使用圖片系統(tǒng)來應對簡單的問題[13]。Bondy和Fronst的研究結果發(fā)現(xiàn)，66個使用PECS超過一年的兒童中39個（59%）學會了使用回話作為其唯一溝通系統(tǒng)。Kate Gorden等人于2011年的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，PECS能夠顯著提高孩子的自發(fā)溝通，但是提高能力只是簡單機械的要求（如學會吃飯），而不是社會性的。ASD非醫(yī)學干預指南[8]指出：有科學證據（來自對照研究和觀察性研究）表明PECS在提高兒童與成人主動溝通，主要請求交流行為上具有有效性?！吨改稀方ㄗh：只具備有限口語，或者對多種著眼于提高溝通的干預方法沒有反應的ASD個體，應該提供機會使用PECS。美國密蘇里州2012年頒布的孤獨癥譜系障礙循證干預指南中，回顧4份綜述報告，其中，NPDC和CMS指出PECS的有效性有證據支持，NSP的結果為尚在論證，還需要更充分的證據，AHRQ的結果為論據不足，還需要大量實證研究的證據。

2.2.3 社交干預技巧：針對社會交往領域問題。ASD非醫(yī)學干預指南[8]指出：越來越多的科學證據（同時來自對照研究和觀察性研究）證明提高孤獨癥兒童社會技巧的干預方法（包括社交故事，示范教學和同伴）是有效的。沒有發(fā)現(xiàn)特定的設置或者心理學方法超過其他的方法。已經發(fā)現(xiàn)一對一的方法對年幼兒童的有效性，然而小組項目（通常包括健全的同齡人），對年長兒童有效。ASD非醫(yī)學指南建

議：ASD個體應該提供特別定位于社會交往缺陷的干預方法，聚焦于社會技能。項目可能是集中于小組或者個體，應該基于在協(xié)議和手冊中描述過的經驗支持的方法。應該至少每月評估一次進步，根據發(fā)展需要推薦不間斷的干預方法。孤獨癥譜系障礙循證干預指南分析表面，同伴介入、社交故事其有效性有充分的證據支持。尤其是社交故事干預方法，三項回顧報告（NPDC、CMS、NSP）都表明其有效性具有充分證據支持。

表1 有效的干預方法匯總

2.3 藥物與替代補充藥物干預

阿立哌唑、利他靈、利培酮是治療孤獨癥的主要藥物。AHRQ報告表明阿立哌唑有效性的證據充分，利他靈證據不足，利培酮有效性證據充足；START報告表明利他靈和利培酮有效性的證據充分，沒有提及阿立哌唑。補充替代藥物（complementary-alternative medicine，CAM）包括補充維生素B6，消化酶，脂肪酸，激素，氨基酸，微量元素，蛋白質，高壓氧，生物反饋等。CAM在ASD中的治療中廣為流傳，但未提及有效性，這些治療研究基本上都沒有使用嚴格的研究設計，也沒有研究探討其可能的“有害性”。

3 結論

綜觀以上ASD干預方法的有效性，可以發(fā)現(xiàn)一些孤獨癥干預方法有效性研究未來發(fā)展方向。

3.1 越來越強調孤獨癥兒童個體的特征、興趣和優(yōu)勢在選擇干預方法中的重要地位。孤獨癥個體的特質和癥狀差異巨大，不可能存在一種適用于所有孤獨癥兒童的干預方法。因此，今后關于干預方法的研究應說明具體對哪種特征的孤獨癥群體有效，對哪種技能和目標有效。

3.2 強調循證研究。一種干預是否有效，不僅僅需要實證研究，還需要對這些研究所提供的證據進行評估，越高質量的證據，才能說明其有效性。循證研究已經成為醫(yī)療、教育、心理及其他衛(wèi)生領域專業(yè)人員的基準。在發(fā)達國家，循證研究已經成為醫(yī)療、教育、心理及其他衛(wèi)生領域專業(yè)人員的基準。

3.3 強調綜合干預模式。逐步規(guī)范定向干預方法的同時，引入基于實證研究支持的綜合干預模式，進行本土化并予以推廣，此外，注重兒童干預檔案的建立，從而開展孤獨癥的縱向追蹤研究，為科學選擇干預方法提供數(shù)據，探索適合中國兒童和中國國情的綜合干預模式。

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