含磷酸肌酸心肌保護(hù)液在成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中的作用

耿 耿 芮玉峰 李 勇

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院胸心外科 安徽蕪湖 241000)

心臟手術(shù)中心肌保護(hù)技術(shù)是增加心臟手術(shù)成功率以及降低術(shù)后病死率的重要因素之一。成人聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)由于手術(shù)較復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長等原因，術(shù)中的心肌保護(hù)直接關(guān)系到術(shù)中心臟能否正常復(fù)跳、術(shù)后心功能的恢復(fù)以及術(shù)后心功能的管理及維護(hù)。聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中心肌保護(hù)主要從良好的舒張期停跳、適宜的低溫、良好的術(shù)中心肌灌注、縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等幾個(gè)方面進(jìn)行［1］，其中心肌停搏液灌注技術(shù)是心肌保護(hù)中的重點(diǎn)措施［2］，主要包括灌注途徑、停搏液種類、灌注方法等。近年來在停搏液中加入各種能量物質(zhì)從而達(dá)到更好心肌保護(hù)的研究日漸興起，本文旨在觀察并探討加有磷酸肌酸鈉停跳液在成人聯(lián)合瓣膜術(shù)中的心肌保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月～2013年1月我科收治成人心臟聯(lián)合瓣膜疾病30例，男10例，女20例;年齡38～78歲。入院均經(jīng)心臟超聲等檢查證實(shí)有二尖瓣及主動(dòng)脈瓣均有不同程度的瓣膜形態(tài)改變，同時(shí)造成心臟各房室形態(tài)學(xué)改變以及血流動(dòng)力學(xué)變化，需行手術(shù)干預(yù)治療者。術(shù)前均行冠脈造影排除有冠狀動(dòng)脈病變;同時(shí)術(shù)前排除合并有先天心疾病者等其它心臟疾病。術(shù)前心功能均調(diào)整至2～3級(jí)。30例隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組。兩組一般臨床資料比較，差異無顯著性(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 觀察組15例采用含磷酸肌酸鈉的改良托馬斯液(濃度:2.5g/L)作為停跳液，對(duì)照組15例采用改良托馬斯液作為心肌保護(hù)液。術(shù)中均采用含氧血混合晶體停搏液(血∶晶=4∶1)機(jī)械泵灌注停跳。術(shù)中行主動(dòng)脈根部順灌加冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌或直接冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注。體外過程中控制鼻咽部溫度降溫至28°～30°，主泵流量40～60mL/kg。含氧晶血混合停跳逆行灌注壓力不超過50mmHg。術(shù)中有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓控制在50～80mmHg。血液標(biāo)本采集及檢測(cè):分別自深靜脈置管中抽取體外開始前、主動(dòng)脈阻斷后30min、復(fù)跳后30min、術(shù)后12h4個(gè)時(shí)間點(diǎn)中心靜脈血液，檢測(cè)CK、LDH及肌鈣蛋白I值。另統(tǒng)計(jì)觀察組及對(duì)照組患者的心臟自主復(fù)跳率。比較各時(shí)間點(diǎn)采集血樣的LDH、CK、cTnI檢測(cè)值，同時(shí)比較兩組主動(dòng)脈開放后心臟自動(dòng)復(fù)跳率。

表1 兩組臨床資料比較(±s)

表1 兩組臨床資料比較(±s)

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg) LA(mm) EF(%)觀察組48.2±8.9 61.7±10.6 50.0±10.4 59.0±6.4 53.4±10.3 57.1±11.2 47.0±5.3 61.0±4.6對(duì)照組

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)點(diǎn)CK值比較 觀察組及對(duì)照組在體外開始前(T1)、主動(dòng)脈阻斷后30min(T2)、復(fù)跳后30min(T3)、術(shù)后12h(T4)各時(shí)間點(diǎn)的LHD、CK及肌鈣蛋白指標(biāo)顯著性差異(P＞0.05)，見表2～4。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CK數(shù)據(jù)值(U/L，±s)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CK數(shù)據(jù)值(U/L，±s)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 231.43±72.83 300.00±85.28 405.50±74.73 456.14±68.40對(duì)照組 236.65±82.34 300.57±73.00 374.71±70.50 449.21±83.28 P 0.86 0.73 0.27 0.81

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LDH數(shù)據(jù)值(U/L，±s)

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)LDH數(shù)據(jù)值(U/L，±s)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組 150.43±32.99 186.07±43.46 227.36±43.78 269.86±40.79對(duì)照組 140.36±34.36 183.00±30.02 232.21±41.36 281.64±35.41 P 0.91 0.83 0.77 0.42

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CTNI數(shù)據(jù)值(ng/mL，±s)

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CTNI數(shù)據(jù)值(ng/mL，±s)

組別 T1 T2 T3 T4觀察組0.26 0.39 0.89 0.17 0.05±0.07 0.06±0.41 2.27±0.87 5.62±2.13對(duì)照組 0.03±0.02 0.75±0.51 2.30±0.66 6.77±2.14 P

2.2 觀察組及對(duì)照組在自動(dòng)復(fù)跳率無顯著差異(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者主動(dòng)脈開放后復(fù)跳情況

3 討論

大量的病理生理研究已經(jīng)證實(shí)，外源性磷酸肌酸鈉可明顯改善心肌及骨骼肌功能［3］。外源性磷酸肌酸的作用機(jī)制主要包括維持細(xì)胞高能磷酸的水平、抑制溶血酯酶的聚集、增加磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性等［4］。正是基于上述理論基礎(chǔ)，有文獻(xiàn)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒和成人的心臟手術(shù)心肌保護(hù)液中加入磷酸肌酸(濃度:2.5g/L)有明顯心肌保護(hù)作用。本實(shí)驗(yàn)旨在研究在成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中加同等濃度的磷酸肌酸是否可以有明顯心肌保護(hù)作用。結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組手術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)心肌酶檢測(cè)值均有不同程度的升高，但兩組在各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)通過統(tǒng)計(jì)并無明顯差異(P＞0.05)，同時(shí)兩組在自動(dòng)復(fù)跳率也無顯著差異。

分析觀察組術(shù)中、術(shù)后血液檢測(cè)指標(biāo)較對(duì)照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異原因，兩組在主動(dòng)脈阻斷后均采用氧合血混合晶體保護(hù)液作為心肌停搏液，停搏液中含氧血提供的含氧合血紅蛋白和一些代謝基質(zhì)能明顯改善心肌無氧代謝狀況。研究發(fā)現(xiàn)含氧停搏液不但可以為心肌提供氧及其它營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)可以明顯減輕心肌細(xì)胞水腫，并能夠加快氧自由基的清除［5］。故在心臟手術(shù)中采用含氧合血停搏液作為心肌保護(hù)液可明顯提高手術(shù)復(fù)跳率、減少心肌細(xì)胞損傷以及改善術(shù)后心功能已為共識(shí)。本實(shí)驗(yàn)兩組體外期間均采用冠狀靜脈竇逆行持續(xù)灌注，故在成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中主動(dòng)脈阻斷期間心肌得到良好含氧血連續(xù)灌注下，單純給予磷酸肌酸(濃度2.5g/L)并不能增加心肌保護(hù)作用。

此外，本觀察組中所用晶體停搏液中磷酸肌酸濃度為2.5g/L，體外灌注過程中含氧血的4∶1稀釋作用，實(shí)際灌注心肌保護(hù)液的磷酸肌酸濃度小于2.5g/L，而最終進(jìn)入心肌細(xì)胞提供能量的高能磷酸化合物量，即心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸濃度不足以產(chǎn)生明顯的心肌保護(hù)作用。本結(jié)果顯示，磷酸肌酸在中等濃度時(shí)在成人聯(lián)合瓣膜置換中并不能產(chǎn)生明顯心肌保護(hù)作用。

總之，成人聯(lián)合瓣膜置換術(shù)中使用含磷酸肌酸濃度為2.5g/L的改良托馬斯液作心肌保護(hù)液較使用單純托馬斯液心肌保護(hù)液在心肌保護(hù)方面無明顯差異。增加含磷酸肌酸濃度是否可以有明顯積極的心肌保護(hù)作用，有待進(jìn)一步試驗(yàn)佐證。

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