椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥

左金增 李長(zhǎng)江

(河北省唐山市人民醫(yī)院骨科 河北唐山 063000)

腰椎間盤(pán)突出癥是腰腿痛的常見(jiàn)及重要的原因。發(fā)病后主要表現(xiàn)為腰部疼痛及下肢的疼痛、麻木、皮膚感覺(jué)異常等癥狀。多發(fā)病于從事體力勞動(dòng)的青壯年，嚴(yán)重影響患者工作及生活。傳統(tǒng)的治療方法多采用腰椎后路椎間盤(pán)摘除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血多，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)。自從內(nèi)窺鏡應(yīng)用于臨床后，后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discecto-my，MED)微創(chuàng)治療椎間盤(pán)突出癥明顯地減輕了組織創(chuàng)傷［1］。但是 MED技術(shù)也須經(jīng)椎管內(nèi)途徑，不可避免對(duì)椎管內(nèi)組織造成破壞。Yeung［2］和 Hoogland［3］分別經(jīng)脊柱后外側(cè)方 Kambin 三角和椎間孔途徑，能夠用直徑更小的內(nèi)窺鏡進(jìn)入椎間盤(pán)內(nèi)及椎管內(nèi)摘除退變髓核，巧妙地避開(kāi)了后路經(jīng)椎管手術(shù)途徑，從而比MED術(shù)更微創(chuàng)。我們引進(jìn)德國(guó)Joimax椎間孔側(cè)路鏡系統(tǒng)對(duì)椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行治療，將髓核順利摘除，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36例患者，其中男19例，女17例，男平均(54.82±15.98)歲，女平均(58.41±11.06)歲，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(P＞0.01)，男女兩組病例無(wú)明顯差異。36例患者中，L4～5椎間盤(pán)突出患者14例，L5～S1椎間盤(pán)突出患者11例，合并L4～5、L5～S1間盤(pán)突出者11例。術(shù)適應(yīng)證選擇:所有手術(shù)患者均經(jīng)保守治療無(wú)效且癥狀反復(fù)出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)根定位體征一致，均可考慮手術(shù)。手術(shù)禁忌證:骨性腰椎管狹窄;腰椎間盤(pán)髓核鈣化或椎管內(nèi)游離;伴有腰椎畸形、腰椎不穩(wěn)和滑脫;椎間隙極度狹窄;L5～S1間盤(pán)退變髂嵴較高者，估計(jì)阻擋工作導(dǎo)管不能到達(dá)穿刺靶點(diǎn)者;凝血功能障礙、孕婦、較重的心腦血管疾病;有心理因素影響者;痛閾值低不能耐受局麻者;馬尾神經(jīng)受壓所致的大小便障礙者［3］。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)作腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線(xiàn)片以及CT、MRI檢查，了解有無(wú)腰椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)退變程度，利于確定術(shù)中穿刺靶位。如合并心血管疾病或內(nèi)分泌疾病需經(jīng)相關(guān)科室進(jìn)行圍手術(shù)期控制，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)可行手術(shù)。如局部皮膚破損需皮膚條件好轉(zhuǎn)后方可手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法。患者俯臥位，調(diào)整手術(shù)床為弓形。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視確定手術(shù)間隙，采用棘突旁側(cè)后方手術(shù)入路。確定皮膚穿刺點(diǎn)，用質(zhì)量濃度1%的利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。L2～3和L3～4穿刺點(diǎn)位于棘突中線(xiàn)旁開(kāi) 8～10cm 處，L4～5和 L5～S1選擇在棘突中線(xiàn)旁開(kāi)12～14cm處進(jìn)針。透視下穿刺針直接經(jīng)椎間孔處進(jìn)入椎間盤(pán)，沿導(dǎo)針切開(kāi)皮膚0.7cm，經(jīng)導(dǎo)針置入擴(kuò)張管，沿著擴(kuò)張管置入工作套管，透視確定椎間隙和深度正確后，向椎間盤(pán)內(nèi)注射亞甲藍(lán)1mL使變性髓核組織染色。連接椎間孔鏡，通過(guò)監(jiān)視器用微型髓核鉗取出藍(lán)染的變性髓核組織。觀(guān)察神經(jīng)根減壓徹底，硬膜有搏動(dòng)，再用生理鹽水反復(fù)沖洗切口和通道，拔出器械，切口直接粘貼或縫合1針。術(shù)后臥床休息1d，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進(jìn)性增加活動(dòng)量。

1.3 療效評(píng)定 評(píng)定術(shù)前及術(shù)后1d、1周、1個(gè)月時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)行MacNab評(píng)分判定療效。優(yōu):無(wú)腰腿痛，活動(dòng)無(wú)限制;良:偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，不干擾患者的正常生活或娛樂(lè);可:功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式;差:癥狀無(wú)改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療。VAS評(píng)分采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前及術(shù)后疼痛明顯改善，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢肌力減退，經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。腰腿痛VAS評(píng)分術(shù)前與術(shù)后1、天1周、1個(gè)月比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。術(shù)后3個(gè)月療效 MacNab評(píng)定:優(yōu)28例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率94%。

表1 術(shù)前術(shù)后腰痛腿痛VAS評(píng)分(±s)

表1 術(shù)前術(shù)后腰痛腿痛VAS評(píng)分(±s)

注:與術(shù)前相比，△P ＜0.05

時(shí)間 VAS 8.36±0.82術(shù)后1天 2.49±0.57△術(shù)后1周 1.69±0.38△術(shù)后1年 0.55±0.67評(píng)分術(shù)前△

3 討論

腰椎間盤(pán)突出是引起的腰腿痛主要原因。常見(jiàn)于 L4～5和L5～S1間盤(pán)，退變椎間盤(pán)內(nèi)組織代謝功能紊亂和結(jié)構(gòu)異常，產(chǎn)生的炎性物質(zhì)導(dǎo)致腰痛，神經(jīng)根受刺激引發(fā)神經(jīng)根性疼痛。保守治療無(wú)效的患者可以考慮實(shí)施手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)治療是開(kāi)放性手術(shù)切除病變的椎間盤(pán)行減壓治療來(lái)達(dá)到緩解腰腿痛目的，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢。另外手術(shù)對(duì)椎管內(nèi)組織的破壞，術(shù)后血腫壓迫，瘢痕粘連，導(dǎo)致術(shù)后患者復(fù)發(fā)幾率較高，所以，開(kāi)放手術(shù)基本處于淘汰階段。

隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)成為外科的主打項(xiàng)目，微創(chuàng)的目的主要是改變傳統(tǒng)的手術(shù)方式，最大程度地減少組織的損傷和手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)達(dá)到治愈疾病的目的，所以微創(chuàng)占據(jù)科技的前沿，具有領(lǐng)航的作用。我們利用椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥，治愈率高達(dá)94%以上，在同類(lèi)病例治療過(guò)程中，鮮見(jiàn)報(bào)道。周躍等［4］應(yīng)用椎間孔鏡YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，YESS手術(shù)組優(yōu)良率87.5%，TESSYS手術(shù)組88.4%。閆家智［5］等也運(yùn)用YESS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的近期療效優(yōu)良率為86.6%。從統(tǒng)計(jì)表1中可以看出，手術(shù)成功率較高，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，多數(shù)病例術(shù)后癥狀完全緩解。我們手術(shù)的過(guò)程與傳統(tǒng)的YESS術(shù)式和TESSYS術(shù)式手術(shù)入路基本相同，即將穿刺針經(jīng)Kambin三角達(dá)到突出靶點(diǎn)，將突出的椎間盤(pán)髓核和未突出的髓核完全去除，并用大量的生理鹽水進(jìn)行沖洗，直至在內(nèi)窺鏡下看到硬膜的搏動(dòng)方可結(jié)束手術(shù)。與傳統(tǒng)的YESS術(shù)式和TESSYS術(shù)式相比，我們是堅(jiān)持傳統(tǒng)的手術(shù)方式的一個(gè)創(chuàng)新，也是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式的一種挑戰(zhàn)。術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率幾乎為零，術(shù)后1個(gè)月完全恢復(fù)正常。對(duì)此多數(shù)學(xué)者可能提出質(zhì)疑，未突出的椎間盤(pán)髓核是否需要去除，完全去除突出的椎間盤(pán)髓核是否會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性?脊柱上下的連接有賴(lài)于周?chē)捻g帶以及各個(gè)關(guān)節(jié)的連接，前縱韌帶、后縱韌帶上下小關(guān)節(jié)突等多種韌帶共同維持脊柱的穩(wěn)定，單純將髓核摘除不會(huì)對(duì)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，更談不上對(duì)脊柱的穩(wěn)定性構(gòu)成破壞。劉寶平等曾報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除對(duì)局部組織的損傷微小，可真正保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性［6］。另外在手術(shù)的過(guò)程中，如單純將突出的椎間盤(pán)髓核進(jìn)行摘除，術(shù)后當(dāng)時(shí)或近期可能取得良好的效果，但術(shù)后剩余的椎間盤(pán)髓核會(huì)沿著突出椎間盤(pán)髓核摘除后的空隙繼續(xù)突出，從而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。所以，將髓核完全摘除有利于提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，至關(guān)重要。手術(shù)結(jié)束的判斷標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)術(shù)者根據(jù)術(shù)中患者臨床癥狀為準(zhǔn)。椎間孔鏡下手術(shù)基本采取局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中如將突出椎間盤(pán)髓核進(jìn)行摘除，多數(shù)患者臨床癥狀當(dāng)時(shí)減輕或消失。我們進(jìn)行手術(shù)時(shí)，除采取上述判斷標(biāo)準(zhǔn)外，觀(guān)察硬膜的搏動(dòng)是最重要的參考指標(biāo)。正常的腦脊液有一定的壓力和波動(dòng)范圍，會(huì)隨著腹壓和體位的改變而發(fā)生變化，所以會(huì)產(chǎn)生正常的搏動(dòng)。術(shù)中如將椎間盤(pán)髓核徹底摘除干凈，從內(nèi)窺鏡下會(huì)看到硬膜的搏動(dòng)，但以此作為參考，臨床未見(jiàn)報(bào)道，需強(qiáng)有力的理論進(jìn)一步支持，但在臨床工作中可提供參考依據(jù)。

綜上所述，椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥，手術(shù)損傷小，療效確切，但對(duì)醫(yī)師有較高的技術(shù)要求和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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