誘導(dǎo)化療加同步放化療治療ⅢB期肺鱗癌的臨床效果

王希龍

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)TP（紫杉醇+順鉑）方案誘導(dǎo)化療后加EP（依托泊苷+順鉑）方案同步放化療在ⅢB期肺鱗狀細(xì)胞癌治療中的效果和毒性反應(yīng)。 方法 回顧性分析2010年7月～2013年6月本院64例不能手術(shù)的初治ⅢB期肺鱗癌患者，采用誘導(dǎo)化療加同步放化療。放療采用適形放療，給予總劑量為60～66 Gy/30～33次/6～7周。誘導(dǎo)化療給予2周期TP方案化療，具體為：紫杉醇150 mg/m2，第1天，順鉑25 mg/（m2·d），第2～4天，21 d為1個(gè)周期。同步放化療采用EP方案化療，在放療開(kāi)始的第1、8、29、36天給予順鉑50 mg/（m2·d），第1～5、29-33天給予依托泊苷50 mg/（m2·d），放療期間共完成2個(gè)周期化療。放療結(jié)束后1個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 結(jié)果 完全緩解（CR）11例（17.2%）、部分緩解（PR）49例（76.6%），總有效率為93.8%。骨髓抑制、放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)均為Ⅰ～Ⅲ度，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。 結(jié)論 患者能耐受誘導(dǎo)化療加同步放化療不良反應(yīng)，安全可行，可明顯提高ⅢB期肺鱗癌的療效。

[關(guān)鍵詞] 誘導(dǎo)化療；同步放化療；紫杉醇；順鉑；依托泊苷；肺鱗狀細(xì)胞癌

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（c）-0152-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and toxicity of TP （Paclitaxel+Cis-platinum） project inducing chemotherapy and EP （Etoposide+Cis-platinum） project concurrent radiochemotherapy in the treatment of ⅢB phase squamonus cell carcinoma of lung. Methods 64 cases of patients with lung ⅢB phase squamonus cell carcinoma treated in our hospital from July 2010 to June 2013 were retrospectively analyzed，induction chemotherapy plus concurrent radiochemotherapy was used.Conformal radiotherapy was used，were taken with a total dose of 60-66 Gy/30-33 times/6-7 weeks.Inducing chemotherapy which was given with TP project chemotherapy for 2 weeks： Paclitaxel 150 mg/m2 d1，Cis-platinum 25 mg/（m2·d） d2-4，a period was 21 days.The concurrent chemoradiotherapy was taken with EP chemotherapy project，at the beginning of radiotherapy in d1，d8，d29，d36 were given with Cis-platinum 50 mg/（m2·d）；d1-5，d29-33 were given with etoposide 50 mg/（m2·d），2 phase of chemotherapy during radiotherapy were done. Results The efficacy was evaluated after 1 month radiotherapy.There were 11 cases （17.2%） of complete remission （CR），49 cases （76.6%） of partial remission （PR），the total effective rate was 93.8%.Bone marrow suppression，radioactive esophagitis，gastrointestinal reaction were all Ⅰ to Ⅲ degree，and returned to normal after symptomatic treatment. Conclusion Patients can be tolerate the adverse reaction of induction chemotherapy plus concurrent chemoradiotherapy，it is safe and feasible，which can obviously improve the curative effect of lung ⅢB phase squamonus cell carcinoma.

[Key words] Induction chemotherapy；Concurrent radiochemotherapy；Paclitaxel；Cis-platinum；Etoposide；Squamous cell carcinoma of the lung

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）約占肺癌的80%[1]，肺鱗癌（squamous cell carcinoma，SCC）占NSCLC的30%～40%[2]，大部分SCC起源于中心性主支氣管、葉支氣管或段支氣管，大約3/4的SCC是中心型，初治時(shí)不能手術(shù)的ⅢB期患者占絕大多數(shù)。對(duì)于ⅢB期NSCLC，單純常規(guī)放療的5年生存率為4%～6%，三維適形放療為19%[3-4]。近年多個(gè)多中心隨機(jī)研究證實(shí)同步放化療優(yōu)于序貫放化療[5-7]，因此目前同步放化療是局部晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療手段。但對(duì)于原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大的患者，放療靶區(qū)過(guò)大，最終導(dǎo)致放療計(jì)劃難以實(shí)施，或因放療中副反應(yīng)大而被迫終止放療的情況時(shí)有發(fā)生。本文回顧性分析不能手術(shù)的ⅢB期SCC經(jīng)誘導(dǎo)化療加同步放化療的臨床療效及毒性反應(yīng)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初治不能手術(shù)的ⅢB期SCC，椎體及心臟直接受侵者不納入組。按UICC第七版標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)治療前臨床檢查、胸腹部CT和頭部磁共振、骨掃描結(jié)果進(jìn)行分期。②經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。③血常規(guī)及肝腎功能正常。本院2010年7月～2013年6月共64例患者納入研究，其中男55例，女9例；年齡（非正態(tài)分布）24～70歲，中位年齡58歲；70分≤KPS評(píng)分<90分12例，KPS評(píng)分≥90分52例。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 胸部放療開(kāi)始于同步治療的第1天，應(yīng)用直線加速器的6MV-X線適形放療。2 Gy/d，5次/周，總劑量60～66 Gy/30～33次/6～7周。放療前行CT模擬定位并把定位圖像傳到靶區(qū)勾畫(huà)系統(tǒng)，GTV為誘導(dǎo)化療后影像學(xué)（包括CT、磁共振、PET-CT等）顯示的原發(fā)腫瘤+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域。如果化療期間病變進(jìn)展，GTV則應(yīng)包括進(jìn)展的病變范圍。如果患者有阻塞性肺不張，應(yīng)考慮將不張的部分置于GTV以外。磁共振和PET-CT均可作為排除不張的依據(jù)。經(jīng)過(guò)3～4周的治療，不張的肺可能已經(jīng)張開(kāi)，這時(shí)候應(yīng)該重新進(jìn)行定位、勾畫(huà)靶區(qū)并重做計(jì)劃?？紤]縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)：①最短徑>1 cm；②最短徑≤1cm但同一部位腫大淋巴結(jié)>3個(gè)；③淋巴結(jié)內(nèi)部有壞死、邊緣有強(qiáng)化；④誘導(dǎo)化療后淋巴結(jié)明顯縮小。CTV應(yīng)以化療后的肺內(nèi)病變范圍為準(zhǔn)，加上化療前的受侵淋巴結(jié)區(qū)域，如果化療后完全緩解，則應(yīng)將化療前的縱隔淋巴結(jié)受侵區(qū)及肺內(nèi)病變的范圍勾畫(huà)為CTV，最少給予50 Gy。CTV為GTV外放6 mm。除非確有外侵存在，CTV不應(yīng)超出解剖學(xué)邊界。如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。對(duì)于右中下葉或者左舌葉、左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV。PTV為CTV加上腫瘤的運(yùn)動(dòng)范圍，再加上7 mm的擺位誤差。治療中放療20次復(fù)查頸胸部CT決定是否縮野、重做計(jì)劃。

1.2.2 化療 誘導(dǎo)化療給予2周期TP方案化療，具體為：紫杉醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)H20053001）150 mg/m2，第1天，順鉑（齊魯制藥有限公司，批號(hào)H20 023461）25 mg/（m2·d），第2～4天，21 d為1個(gè)周期。同步放化療采用EP方案化療，具體為：放療開(kāi)始的第1、8、29、36天給予順鉑50 mg/（m2·d），第1～5、29～33天給予依托泊苷（齊魯制藥有限公司，批號(hào)H37023182）50 mg/（m2·d），放療期間共完成2個(gè)周期化療?；煹妮o助用藥按常規(guī)進(jìn)行。

1.3 療效和毒性評(píng)估

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS Statistics 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。治療期間每周記錄1次體檢情況，測(cè)定1次血常規(guī)及肝、腎功能，放療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查頸胸部CT進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。采用實(shí)體瘤1.1版RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR）：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%；進(jìn)展（PD）：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；穩(wěn)定（SD）：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD?？傆行?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。毒性反應(yīng)根據(jù)CTCAE 4.0版的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為1～5級(jí)。1級(jí)：輕度，無(wú)癥狀或輕度癥狀；僅臨床或診斷發(fā)現(xiàn)；無(wú)需治療。2級(jí)：中度，最小的、局部的或非侵入性治療指征；年齡相關(guān)工具性日常生活活動(dòng)受限。3級(jí)：重度或重要醫(yī)學(xué)意義，但不會(huì)立即危及生命；住院治療或延長(zhǎng)住院時(shí)間指征；致殘；自理性日常生活活動(dòng)受限。4級(jí)：危及生命，需緊急治療。5級(jí)：死亡。

3 討論

同步放化療是不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC的常用治療方法。已有許多臨床研究顯示同步放化療可協(xié)同作用，提高局部控制率及遠(yuǎn)期生存率[8]。對(duì)一般狀況好的患者，放化療同時(shí)應(yīng)用已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但對(duì)于放療靶區(qū)較大的患者，放療計(jì)劃有時(shí)難以實(shí)施，因放療副反應(yīng)大導(dǎo)致放療被迫停止或不能如期完成，因而造成療效下降。誘導(dǎo)化療如有效可降低瘤負(fù)荷，并可協(xié)助鑒別是否為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而使放療靶區(qū)明顯縮小，有利于放療計(jì)劃的實(shí)施及更好地保護(hù)正常組織。有報(bào)道顯示[9]，以GTV、CTV、PTV中位值155、302、484 cm3為界，隨著靶體積的增大，放療后Ⅱ級(jí)以上放射性肺炎發(fā)生率明顯增加（P<0.05），放療后1、3、5年生存率和中位生存期均呈下降趨勢(shì)（χ2=5.16，P=0.023）。

曾有報(bào)道[10]，泰素、卡鉑誘導(dǎo)化療加同步放化療治療ⅢA和ⅢB期NSCLC的研究資料顯示，誘導(dǎo)化療有效率為38%，放化療總有效率為59%。據(jù)臨床觀察，應(yīng)用紫杉醇注射液同步放化療的口腔黏膜炎、放射性食管炎及放射性肺炎的發(fā)生率要明顯高于EP方案，放療后期患者不能耐受，甚至導(dǎo)致放療中斷、延長(zhǎng)放療時(shí)間。以上報(bào)道中的病例為NSCLC，而本研究治療的病例均為SCC，本研究中近期療效高于該文獻(xiàn)報(bào)道，可能與放療技術(shù)的進(jìn)步、化療方案的改進(jìn)及病例的選擇有關(guān)。宋啟斌等[11]報(bào)道化療與三維適形放療同步治療Ⅲ期NSCLC原發(fā)灶總有效率為91.7%，縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)總有效率為100%，SCC總有效率為94.7%，腺癌總有效率為80.0%。該研究未用誘導(dǎo)化療，研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似，可能與本研究的病例期別偏晚有關(guān)，至于遠(yuǎn)期療效及晚期并發(fā)癥有待進(jìn)一步隨訪。

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（收稿日期：2014-08-04 本文編輯：郭靜娟）endprint

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