血栓彈力圖在早期肝硬化患者凝血功能狀態(tài)評估中的作用

吳接玉　田明　李丹丹等

[摘 要] 目的：評價早期肝硬化患者凝血功能的改變和血栓彈力圖（TEG）在早期診斷肝硬化病人凝血功能障礙中的作用。方法：選取103例確診為早期肝硬化的患者和60例健康體檢者，所有實驗者在住院期間均作常規(guī)凝血試驗和TEG檢測。結果：常規(guī)凝血功能檢測與健康對照組無顯著性差異，而血栓彈力圖檢測（R，K，Angle，CL）與健康對照組有顯著性差異（P<0.05）。結論：TEG指標能更加敏感地反映早期肝硬化患者的凝血功能障礙。

[關鍵詞] 早期肝硬化；血栓彈力圖（TEG）；凝血指標

中圖分類號： R575.2 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2014）06-039-02

早期肝硬化是指肝實質廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的肝細胞團呈不同程度的再生及假小葉形成。此時纖維間隔寬大疏松，改建尚不充分。早期肝硬化是各種慢性肝病由肝纖維化向肝硬化發(fā)展的早期階段，早期診治對患者預后及病程轉歸有重要意義[1]。但是，當肝硬化病情處于早期時，由于肝臟具有較強的代償能力，即使肝臟有一定的病變而肝功能檢查及凝血指標卻仍然在正常范圍內，又不能輕易作肝臟活檢。血栓彈力圖儀（Thrombelastograph? Coagulation Analyzer，以下簡稱TEG）是一種從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程的分析儀器。能夠全面反映患者從凝血到纖溶全過程中凝血各個成分之間的相互作用結果，數(shù)據(jù)準確，操作簡便。最新研究表明，TEG可用于病人凝血功能的監(jiān)測，并且能夠對病人凝血功能障礙的治療效果進行及時評價[2]。本研究著重早期肝硬化病人凝血功能的變化和探討TEG在診斷早期肝硬化病人凝血功能障礙中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

103例早期肝硬化患者均來自我院2011年1月1日至2013年12月31日住院患者，符合早期肝硬化診斷標準，其中男58例，女45例，年齡28至73歲。健康對照組60例，為本院體檢中心健康體檢人員，排除肝膽疾病、心腦血管疾病及血液病，采集標本前兩周內未使用影響凝血功能的藥物。

1.2 方法

所有實驗者于清晨空腹抽取靜脈血2.7mL，注入含有0.3mL枸櫞酸鈉抗凝劑（109m mol/L）的真空采血管，搖勻后先取1mL全血在1h內進行TEG檢測，余下的2mL全血，3000r/min離心15min，取血漿于2h內完成常規(guī)凝血指標的檢測，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比值（INR）等。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計學軟件進行分析，先行正態(tài)分布檢驗。正態(tài)分布計量資料用x±s表示，行t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（可信區(qū)間）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料行卡方檢驗。P<0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)凝血指標

2.2 血栓彈力圖

R 時間（從血樣開始檢測至描記圖幅度達 2mm 所需的時間）；K 時間（從 R 時間終點至描記圖幅度達 20mm 所需的時間）；Angle 角度（從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角）；MA 最大幅度（描記圖上的最大幅度，即最大切應力系數(shù)）；CL （凝血綜合指數(shù)）；LY30（測量在MA值確定后30min內血凝塊幅度減少速率）。

3 討論

肝臟是合成大部分凝血因子（除Ca2+和組織因子外）的重要場所，肝硬化時肝臟嚴重受損，正常肝小葉結構消失或破壞，肝細胞廣泛變形、壞死，導致凝血因子和抗凝蛋白減少，引起凝血和抗凝機制紊亂。PT反映外源性凝血途徑中Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ因子水平，APTT反映內源性凝血途徑中Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子水平。FIB即凝血因子Ⅰ，由肝細胞合成和分泌。機體出血時，F(xiàn)IB在凝血酶作用下，經(jīng)過分解、聚合、凝固的過程，形成纖維蛋白參與凝血。肝硬化時，纖維蛋白原合成減少，在血漿中的水平減低[3，5]。在本實驗中，早期肝硬化患者與正常對照組相比，APTT和PT僅輕微延長，F(xiàn)IB也未見明顯異常，兩組差異不具有統(tǒng)計學意義。

肝病時凝血因子缺乏可通過全血實驗如PT和APTT來檢測。然而，在肝硬化的早期，PT和APTT通常在正常范圍或僅表現(xiàn)為輕度延長。這些篩選實驗廉價且易于實施，具有臨床實用價值，但缺陷也很明顯。首先，傳統(tǒng)凝血指標并不能再現(xiàn)體內凝血狀況，因為血小板和其他血細胞已從血漿中被去除，加入了數(shù)種其他非生理性物質或非生理性濃度物質以促發(fā)或放大血塊形成過程。其次，PT和APTT僅能檢測凝血因子，而促凝血和抗凝血之間的平衡更為重要[6-7]。臨床研究表明，PT等凝血指標并不能準確預測患者的出血風險。而血栓彈力圖通過檢測凝血的過程即血凝塊的形成來測定血凝塊形成的速度、強度以及血凝塊的穩(wěn)定性。能動態(tài)評估凝血級聯(lián)反應相互作用以及白細胞、紅細胞等對血漿因子活動的影響，從而全面反映血液凝固及溶解的全過程，而且不受肝素類物質的影響。本研究結果顯示，早期肝硬化患者的R值和K值延長，Angle值減小，呈低凝狀態(tài)，主要與凝血因子、纖維蛋白原減少密切相關。CL值為凝血綜合指數(shù)，即以R值、K值、Angle值、Ma值為基礎描述樣本的總體凝血狀態(tài)。CL﹤-3為低凝狀態(tài)，CL值﹥+3為高凝狀態(tài)。LY30% 是指Ma值后30min時的振幅占Ma值得百分數(shù)，反映樣本的纖溶狀態(tài)[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)， TEG指標能更加敏感地反映患者早期肝硬化患者的凝血功能障礙問題。同時，TEG可提供較為全面的信息，準確反映體內凝血功能狀態(tài)，是一種實用、有效的監(jiān)測手段，能指導臨床及時調控，減少異常出血或血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。TEG操作簡便、快速，且所有參數(shù)均為國際標準化參數(shù)，可以直接用于凝血研究的學術交流。

參 考 文 獻endprint

[1] 文龍虎.復元活血湯加減治療肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（1）：32-33.

[2] 胥子瑋，李幼生.血栓彈力圖在早期診斷營養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J].腸內與腸外營養(yǎng)，2012，19（2）：83-85.

[3] 程玲，馬芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指標和D-二聚體檢測分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床.2010，18（7）：1928-1929.

[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板參數(shù)和凝血指標變化及與肝功能Child-Pugh分級的關系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：45-46.

[6] 韓旭東，黃曉英.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗評價肝病凝血功能的相關性研究[J].交通醫(yī)學，2010，24（2）：162-164.

[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.

[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.

[9] 謝一唯，朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗相關性分析[J].檢驗醫(yī)學，2012，27（2）：88-90.endprint

[1] 文龍虎.復元活血湯加減治療肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（1）：32-33.

[2] 胥子瑋，李幼生.血栓彈力圖在早期診斷營養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J].腸內與腸外營養(yǎng)，2012，19（2）：83-85.

[3] 程玲，馬芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指標和D-二聚體檢測分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床.2010，18（7）：1928-1929.

[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板參數(shù)和凝血指標變化及與肝功能Child-Pugh分級的關系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：45-46.

[6] 韓旭東，黃曉英.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗評價肝病凝血功能的相關性研究[J].交通醫(yī)學，2010，24（2）：162-164.

[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.

[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.

[9] 謝一唯，朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗相關性分析[J].檢驗醫(yī)學，2012，27（2）：88-90.endprint

[1] 文龍虎.復元活血湯加減治療肝郁血瘀型早期肝硬化 36例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（1）：32-33.

[2] 胥子瑋，李幼生.血栓彈力圖在早期診斷營養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J].腸內與腸外營養(yǎng)，2012，19（2）：83-85.

[3] 程玲，馬芳芳，王厚照.85例肝硬化患者凝血指標和D-二聚體檢測分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床.2010，18（7）：1928-1929.

[4] Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Coagulation disorders in livr disease[J].Semin Liver Dis，2002，22（1）：83-96.

[5] 李玉才. 肝硬化患者血小板參數(shù)和凝血指標變化及與肝功能Child-Pugh分級的關系[J].山東醫(yī)藥，2010，50（35）：45-46.

[6] 韓旭東，黃曉英.血栓彈力圖與傳統(tǒng)凝血試驗評價肝病凝血功能的相關性研究[J].交通醫(yī)學，2010，24（2）：162-164.

[7] Catherine M. Doran，Tom Woolley，Mark J. Midwinter.Feasibility of using rotational thromboelastometry to assess coagulation status of combat casualties in a deployed setting[J].The Journal of Trauma： Injury， Infection， and Critical Care，2010，69（1 Suppl）：40-48.

[8] KASHUK J L，MOORE E E，SAWYER M，et al.Postinjury coagulopathy management： goal directed resuscitation via poc thrombelastography.[J].Ann Surg，2010，251（4）：604-14.

[9] 謝一唯，朱炳偉.急性腦梗死患者血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗相關性分析[J].檢驗醫(yī)學，2012，27（2）：88-90.endprint