醫(yī)藥價(jià)格改革對(duì)句容市城鄉(xiāng)醫(yī)院業(yè)務(wù)影響分析

畢慶森

句容市2010 年2 月在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))醫(yī)院實(shí)施基本藥物零差率銷售及相應(yīng)的配套改革，2013 年1 月1 日起，又開(kāi)始在市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等3 所二級(jí)醫(yī)院實(shí)施公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。其具體舉措是“四降一提一試行”，即對(duì)4 830 個(gè)參保和非參保品規(guī)的藥品實(shí)行零差率銷售，取消MRI、CT 指導(dǎo)價(jià)格上浮15%的規(guī)定，降低“肝功能檢驗(yàn)組合”“住院生化組合”檢驗(yàn)價(jià)格，對(duì)單價(jià)2 000 元以上單品種高值耗材零利率銷售;提高診查、護(hù)理、臨床診療及手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);對(duì)“腹腔鏡下手術(shù)治療膽囊結(jié)石”等9 個(gè)病種試行按病種收費(fèi)。為了解上述綜合醫(yī)改措施實(shí)施前后市級(jí)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入、工作量變化等情況進(jìn)行對(duì)比分析，為綜合醫(yī)改措施的效果評(píng)估提供依據(jù)。

1 方法與結(jié)果

1.1 方法 通過(guò)句容市衛(wèi)生系統(tǒng)財(cái)務(wù)報(bào)表收集綜合醫(yī)改措施實(shí)施前后3 家市級(jí)醫(yī)院與16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的業(yè)務(wù)工作量及經(jīng)濟(jì)收入數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，同時(shí)通過(guò)對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行訪談，收集定性資料輔助分析。

1.2 結(jié)果

1.2.1 實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后城鄉(xiāng)醫(yī)院工作量變化情況，見(jiàn)表1。

表1 城鄉(xiāng)醫(yī)院門(mén)診及出院情況

全市門(mén)診總?cè)舜斡忻黠@增長(zhǎng)。16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中除2 家負(fù)增長(zhǎng)(-1%、-10%)外其余均有不同幅度的增長(zhǎng)，最高增幅23%;3 家市級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)幅度分別為6%、16%和30%;在平均增長(zhǎng)幅度上，市級(jí)醫(yī)院超過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院5 個(gè)百分點(diǎn)。

全市出院人次總體上僅有輕微幅度的增長(zhǎng)。16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院僅有4 家出現(xiàn)增長(zhǎng)，且除1 家是新開(kāi)展住院服務(wù)的以外，增長(zhǎng)幅度均在2%以內(nèi)，其余12家皆為負(fù)增長(zhǎng)，幅度最大的達(dá)到-53%;三家市級(jí)醫(yī)院僅人民醫(yī)院有大幅度的增長(zhǎng)(10.5%)，中醫(yī)院、婦保院為負(fù)增長(zhǎng)，幅度分別為-2.5%和-22.7%。

1.2.2 實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后城鄉(xiāng)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入變化情況，見(jiàn)表2、表3。

表2 城鄉(xiāng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入變化情況

表3 城鄉(xiāng)醫(yī)院藥品及醫(yī)技檢查收入變化情況

全市醫(yī)院總收入及其中的醫(yī)療收入均有10%左右的增幅，而醫(yī)療收入增幅略高于總收入增幅0.5個(gè)百分點(diǎn)。16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中，總收入增長(zhǎng)的有9家，負(fù)增長(zhǎng)的有7 家，而醫(yī)療收入增長(zhǎng)的有11 家，負(fù)增長(zhǎng)的只有5 家;16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入之比從40%到72%不等，平均占比為59%，與上年持平。3 家市級(jí)醫(yī)院總收入及醫(yī)療收入均有不同幅度的增長(zhǎng)，3 家市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入占總收入之比分別為97%、89%和93%，平均為95%，比上年增加1個(gè)百分點(diǎn)。在接受財(cái)政補(bǔ)助資金額度上，16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中有9 家額度增加，7 家額度減少，總體上有超過(guò)8%的增幅;而3 家市級(jí)醫(yī)院中僅中醫(yī)院補(bǔ)助額度增加，另外兩家減少，總體上持平略增。

在藥品收入方面，16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院中11 家藥品收入增加5 家減少，而3 家市級(jí)醫(yī)院藥品收入較上年均有不同程度的低幅增長(zhǎng)。

在醫(yī)技檢查收入方面，全市總體上看鄉(xiāng)鎮(zhèn)與市級(jí)醫(yī)院差別明顯，市級(jí)醫(yī)院大幅增長(zhǎng)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院總體上呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。

1.2.3 病人就診費(fèi)用中藥占比及均次就診費(fèi)用變化情況。實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格綜合改革前后，城鄉(xiāng)醫(yī)院就診病人醫(yī)療費(fèi)用藥占比及均次費(fèi)用變動(dòng)情況，見(jiàn)表4。

表4 城鄉(xiāng)醫(yī)院藥占比及就診均次費(fèi)用變化情況

藥占比，16 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院從47%到70%不等，與上年相比下降的有3 家，持平的有1 家，增加的有12 家;3 家市級(jí)醫(yī)院分別為38%、43%和58%，與上年相比均有下降。門(mén)診均次費(fèi)用，與上年相比，有4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院增加，2 家持平，10 家下降;2 家市級(jí)醫(yī)院持平，1 家下降。每床日均費(fèi)用，與上年相比，除1家上年沒(méi)有住院服務(wù)以外，有12 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院下降，1家持平，2 家增加，平均下降幅度為7.8%;而3 家市級(jí)醫(yī)院均有增加，幅度分別為11.9%、17.9%、34.5%，平均增幅高達(dá)14%。

1.2.4 訪談結(jié)果。在訪談中主要了解到以下情況:(1)基層醫(yī)院基本藥物目錄范圍較窄，不能滿足部分就診患者需要，也影響到某些治療措施在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實(shí)施，衛(wèi)生室收入減少;(2)手術(shù)分級(jí)管理制度限制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展;(3)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)尤其是衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員待遇低、人才短缺、流失嚴(yán)重;(4)財(cái)政補(bǔ)助政策導(dǎo)致基層醫(yī)院出現(xiàn)懈怠，而績(jī)效工資分配存在諸多矛盾影響職工情緒;(5)市級(jí)醫(yī)院臨床科室存在多開(kāi)檢查以增加醫(yī)療總費(fèi)用，進(jìn)而達(dá)到控制藥占比滿足上級(jí)考核指標(biāo)的要求。

2 討論

2.1 實(shí)施綜合改革措施對(duì)藥品價(jià)格的近期與長(zhǎng)期影響 實(shí)施藥品零差率政策的目標(biāo)之一是通過(guò)直接讓利的方式來(lái)降低老百姓的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，那么，實(shí)施零差率政策是否能導(dǎo)致藥品零售價(jià)格的必然下降以及整體藥品費(fèi)用的減少呢?1 項(xiàng)在安徽省進(jìn)行的抽樣調(diào)查結(jié)果表明，即便是在實(shí)施藥品零差率政策的近期內(nèi)也并非所有的藥品零售價(jià)格都出現(xiàn)了下降，有些不但不降反而大幅度上漲［1］。而且具體藥品招標(biāo)價(jià)格在各種因素的影響下是變動(dòng)不拘的，那么，政策實(shí)施初期藥品綜合平均價(jià)格下降的效果是否能長(zhǎng)期保持值得擔(dān)憂。句容市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施藥品零差率政策已3 年多，本次調(diào)查結(jié)果中顯示的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院藥品收入變動(dòng)趨勢(shì)與上述擔(dān)憂相關(guān)照。而市級(jí)醫(yī)院在執(zhí)行藥品零差率政策之后的表現(xiàn)更加值得關(guān)注，由于公立醫(yī)院營(yíng)業(yè)收入增長(zhǎng)幅度仍然是主管部門(mén)對(duì)其進(jìn)行年度考核的主要指標(biāo)，容忍、默許乃至暗中誘導(dǎo)、鼓勵(lì)醫(yī)生搞“上有政策下有對(duì)策”就不足為奇了。我國(guó)目前藥價(jià)虛高的主要原因是體制性的，涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)體制、藥品生產(chǎn)與銷售體制、醫(yī)療保障體制［2］。這些因素對(duì)藥品價(jià)格影響的焦點(diǎn)集中在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之上，這是藥品零差率政策將干預(yù)切入點(diǎn)選在取消公立醫(yī)院藥品加成的原由所在。但細(xì)加分析，這個(gè)切入點(diǎn)選得并不精準(zhǔn)，有失泛化。因?yàn)獒t(yī)院中真正能對(duì)藥品使用數(shù)量有直接影響、對(duì)價(jià)格有間接影響的是具有處方權(quán)的臨床醫(yī)生，只有將改革的著力點(diǎn)放在如何激勵(lì)他們的工作積極性并在對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防控的基礎(chǔ)上才能起到真正的效果。顯然，這有待于醫(yī)院治理及醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制的深化改革。反過(guò)來(lái)講，如果醫(yī)生“開(kāi)單提成”這一灰色利益鏈條未能徹底根絕，那么醫(yī)院與醫(yī)生個(gè)人的雙重逐利沖動(dòng)足以抵消藥品零差率政策帶給病患者的讓利好處。因此，該政策的長(zhǎng)期效果值得引起重視和進(jìn)一步的實(shí)證研究。

2.2 實(shí)施綜合改革措施對(duì)引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的影響 醫(yī)改成功的另一標(biāo)志是患者在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就醫(yī)的合理性。在此方面，本次調(diào)查結(jié)果反映出來(lái)的情況不容樂(lè)觀，在門(mén)診人次增長(zhǎng)幅度上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與市級(jí)醫(yī)院相比已有一定差距，而在出院人次上更是出現(xiàn)了此消彼長(zhǎng)的加速向上級(jí)醫(yī)院集中的趨勢(shì)。雖然這種趨勢(shì)并非藥品零差率政策所致，但經(jīng)過(guò)實(shí)施綜合醫(yī)改措施之后，這種趨勢(shì)不但未能扭轉(zhuǎn)反而有所增強(qiáng)卻是值得深思的問(wèn)題。原因可能與市級(jí)醫(yī)院實(shí)施藥品零差率后相對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力更強(qiáng)有關(guān)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院資源本就利用不足，這種趨勢(shì)任其擴(kuò)大，必然造成大量基層醫(yī)療資源的更多閑置和浪費(fèi)，需要引起重視并給予應(yīng)對(duì)。

2.3 實(shí)施綜合醫(yī)改措施后的財(cái)政補(bǔ)償問(wèn)題 藥品零差率銷售必然導(dǎo)致醫(yī)院原有藥品利益的損失，需要對(duì)之進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償途徑有財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整或二者聯(lián)用。通過(guò)分析相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，句容市對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院主要是進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助，且最近3 年補(bǔ)償金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)藥品利潤(rùn)損失;而對(duì)市級(jí)醫(yī)院主要是通過(guò)調(diào)整服務(wù)收費(fèi)來(lái)自我彌補(bǔ)。

從市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療收入仍增長(zhǎng)13.5%且在總收入中占比比改革前增加1 個(gè)百分點(diǎn)可以看出，“四降一提一試行”措施在取消15%的藥品加成后，并不需要給予增加財(cái)政補(bǔ)助即可自我保持營(yíng)收平衡，毫無(wú)疑問(wèn)，這對(duì)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，改變醫(yī)院依賴藥品差價(jià)生存的狀況是好事。但同時(shí)也說(shuō)明綜合醫(yī)改措施對(duì)降低病人就診整體費(fèi)用沒(méi)有什么效果。

至于對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的大規(guī)模財(cái)政補(bǔ)助既是“強(qiáng)基層”“?；尽薄盎謴?fù)公益性”的政策需要，也確實(shí)改變了以往鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院苦苦支撐、難以為繼的局面，但是否如有人所說(shuō)“基本藥物制度的實(shí)施有效推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革”［3］，還需要?jiǎng)e具視角的考察。因?yàn)樨?cái)政資金的投入需要講究效益，如果對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品差價(jià)單獨(dú)核算統(tǒng)計(jì)并據(jù)此補(bǔ)償，照樣會(huì)誘導(dǎo)他們?yōu)榱双@取差額補(bǔ)助而不惜推高藥品價(jià)格、擴(kuò)大用藥數(shù)量，最終使得藥品零差率政策的實(shí)際效果大打折扣。而在如此大規(guī)模的財(cái)政投入下，如何保持和提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率、防止出現(xiàn)“大鍋飯”“養(yǎng)懶人”情況及其他負(fù)面影響更是需要面對(duì)和解決的新情況、新問(wèn)題。

1 何平，劉博，孫強(qiáng)，等.基本藥物制度改革前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品價(jià)格比較——基于安徽省三縣的抽樣調(diào)查［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(7):11-16.

2 梁木生.藥價(jià)虛高的體制性探源［J］.湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，(2):81-84.

3 宋燕，卞鷹.浙江省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施效果的綜合評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011，4(10):43-47.