某三級兒童?？漆t(yī)院新農(nóng)合兒童先心病實施單病種限額付費方式中住院費用的實證研究

張文良 韶曉娟

2011 年江蘇省頒布的《關于全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案(蘇衛(wèi)農(nóng)［2011］8 號)》中確定以實施單病種限額付費方式，是對新農(nóng)合大病付費改革的一種有益嘗試。江蘇省某三級兒童專科醫(yī)院率先試點，本文就2010 年8 月1 日至2012 年12 月31 日期間實施新農(nóng)合兒童先心病單病種的限額付費方式中的住院費用進行實證分析，研究按病種付費制度的實施成效和存在的不足，提出完善按病種付費制度的幾點建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源及研究對象 收集該院2010 年8 月至2012 年12 月期間的全部先天性心臟病外科手術住院病人相關信息，先心病單純性病種4 種(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄)。對疾病的屬性和治療差異將疾病做進一步梳理歸類，根據(jù)兒童特點選取期間住院例數(shù)較高的兒童先天性室間隔缺損病種進行統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法 對該院此段時間先天性心臟病外科手術兒童先天性室間隔缺損病種的新農(nóng)合住院病人和非農(nóng)合住院病人費用進行整體的描述性統(tǒng)計分析，并得出兩者之間的費用的差異。對費用結構和影響費用的因素(手術方式、單病種限價)進行分析討論，研究新農(nóng)合的單病種付費方式中住院費用的變化以及與自費住院病人費用結構的比較分析，以期在完善按病種付費制度時提出建議。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)處理:對所獲取的數(shù)據(jù)以Excel 軟件進行數(shù)據(jù)管理，應用圖表對住院病人費用結構的比較分析描述。

2 結果

2.1 病種基本情況 在此期間該院4 種先心病單純性病種新農(nóng)合手術病人871 例，其中先天性室間隔缺損病種510 例，占新農(nóng)合先心病手術的58.55%。全院此期間內(nèi)兒童先天性室間隔缺損實施外科手術1 324 例，新農(nóng)合病人占38.52%，非農(nóng)合病人814 例占61.48%。選擇兒童先天性室間隔缺損病種進行實證分析較具代表性。依江蘇省文件規(guī)定對病種根據(jù)年齡分組制訂定額付費，在定額救治費用的基礎上，新農(nóng)合補償救治費用的70%，即病人只需支付定額費用的30%，另外符合民政救助條件的病例醫(yī)療救助基金再補償20%［1］。

2.2 兒童先天性室間隔缺損實際住院費用與實施單病種限額付費情況分析

2.2.1 先天性室間隔缺損病例實際住院費用情況。通過表1 可以看出，(1)定額費用在2.7 萬元的3～14 周歲的新農(nóng)合患兒的費用的平均數(shù)為29 599 元，非農(nóng)合病人的費用的平均數(shù)為36 234 元，非農(nóng)合平均費用高出新農(nóng)合平均費用6 600 元之多，且新農(nóng)合病人平均費用高于定額2 500 余元。(2)定額費用在3.8 萬元的1～3 周歲新農(nóng)合病人和非農(nóng)合病人的費用均數(shù)分別是37 192 元和36 378 元，兩類病人之間費用相當，且均略低于定額費用標準。(3)定額費用在5 萬元的0～1 周歲新農(nóng)合病人和非農(nóng)合病人的費用均數(shù)分別是49 396 元和47 794元，兩類病人之間費用相當，且均低于定額費用標準。

表1 顯示出兩者0～3 周歲的新農(nóng)合兒童的先天性室間隔缺損的救治費用落在定額費用附近，實際費用低于定額費用，差額在1 000 元左右，而且新農(nóng)合患兒與非農(nóng)合患兒的人均費用差異不大。但3～14 周歲的兒童室缺的救治費用超出定額費用的現(xiàn)象突出。

此外，在實行新農(nóng)合兒童大病救治以來，先天性室間隔缺損的兒童中病例最多的是1～3 周歲的兒童，其次是3～14 歲兒童;非農(nóng)合先天性室間隔缺損的兒童中病例最多的是小于1 周歲的兒童，其次是1～3 歲兒童。

3 年平均總費用中新農(nóng)合病人向定額費用靠近，且費用上漲不明顯;但非農(nóng)合病人均費用上漲明顯，影響因素一是不受定額控制，二是有包含有合并癥人群和新農(nóng)合病人不能納入新農(nóng)合單病種路徑進行結算支付的人群，形成非農(nóng)合病人中費用高的影響因素。

表1 先天性室間隔缺損病例費用變化

2.2.2 新農(nóng)合病例與非農(nóng)合病例費用構成比較。表2 為0～1 歲(含1 周歲)的先天性室缺的病例的費用構成。表2 顯示，(1)平均住院日新農(nóng)合病例逐年下降，而非農(nóng)合病例上升明顯。(2)次均檢查化驗費中，2010 年的新農(nóng)合病例平均費用高于非農(nóng)合病例近1 800 元，以后逐年下降，而非農(nóng)合病例逐年上漲，但兩者在費用中的比重相近。(3)次均藥品費中新農(nóng)合和非農(nóng)合病人均上漲，但非農(nóng)合病人漲幅更大，非農(nóng)合病人次均藥費比新農(nóng)合病人由2010 年低近500 元至2012 年高近900 元，在費用結構比中新農(nóng)合病人的比重均小于非農(nóng)合別人的比重。(4)治療費非農(nóng)合病人次均治療費比新農(nóng)合病人由2010 年低2 500 元至2012 年低近500 元，且新農(nóng)合病人治療費用在住院費用中的比重均大于非農(nóng)合病人。(5)手術費、特殊醫(yī)用耗材費用新農(nóng)合病人變化不大，而非農(nóng)合病人上漲明顯，次均耗材費非農(nóng)合病人上漲了近3 000 元，但各自在總費用中的比重基本不變。(6)其他費用新農(nóng)合病人逐年降低，占總費用比重也逐年有所降低，而非農(nóng)合病人其他費用高于新農(nóng)合病人，且在費用中的比重高于新農(nóng)合病人。

表2 小于1 歲(含1 周歲)先天性室間隔缺損費用構成 (元)

表3 為1～3 歲(含3 周歲)的先天性室缺的病例的費用構成。由表中可以看出，(1)平均住院日新農(nóng)合和非農(nóng)合病例均逐年下降。(2)次均檢查化驗費中，新農(nóng)合和非農(nóng)合病例在2011 年均高于2010 和2012 年，以新農(nóng)合病例變化幅度大于非農(nóng)合病例，至2013 年兩者費用相近。(3)次均藥品費和治療費新農(nóng)合病例略有下降，非農(nóng)合病人略有上漲，但至2012 年新農(nóng)合病人次均藥費低于非農(nóng)合病人近950 元，而次均治療費新農(nóng)合病例仍高于非農(nóng)合病例近1 500 元。(4)特殊醫(yī)用耗材費用新農(nóng)合病人上漲明顯，而非農(nóng)合病人2011 年下降明顯，至2012 年與2010 年對比非農(nóng)合病例上漲不明顯，且新農(nóng)合和非農(nóng)合病例次均費用相近。(5)次均手術費新農(nóng)合病人略有下降，而非農(nóng)合病例上漲明顯。

表3 先天性室間隔缺損1-3 歲(含3 周歲)(元)

表4 為3～14 歲的先天性室缺病例的費用構成。由表4 中可以看出，(1)平均住院日新農(nóng)合和非農(nóng)合病例均有波動，兩者均有上漲，但非農(nóng)合病例波動較大，漲幅也較明顯。(2)次均檢查化驗費中，新農(nóng)合病例下降明顯，至2012 年比2010 年下降近600 元，非農(nóng)合病例持續(xù)上漲，至2012 年非農(nóng)合病例比新農(nóng)合病例次均檢查化驗費高近600 元。(3)次均藥品費和治療費新農(nóng)合病例均下降，非農(nóng)合病人上漲，且兩費用非農(nóng)合病例均高于新農(nóng)合病例近300 元。(4)特殊醫(yī)用耗材費用新農(nóng)合病例和非農(nóng)合病例均上漲，但至2012 年新農(nóng)合比非農(nóng)合病例次均費用低近1 000 元。(5)次均手術費新農(nóng)合和非農(nóng)合病例均上漲，而非農(nóng)合病例上漲明顯。

表4 先天性室間隔缺損3-14 歲(含14 周歲)(元)

3 影響費用的相關因素分析

3.1 目前兒童大病是根據(jù)病種和年齡因素制訂定額費用 據(jù)臨床調(diào)查，3～14 歲的自費病例中，病人有的是由于就診時有感染，身體狀況不適合立即進行手術，所以要先進行前期的控制感染，而導致住院日以及費用的增加。而新農(nóng)合病人因為單病種模式所限，根據(jù)原衛(wèi)生部臨床路徑要求，是在感染等情況控制良好后再進入單病種臨床路徑的，所以住院日和總醫(yī)療費用也相應減少。

3.2 手術方式的選擇對費用存在影響 傳統(tǒng)的手術治療中是進行體外循環(huán)下的修補術，而微創(chuàng)手術是在超聲引導下的封堵術，傳統(tǒng)手術方式費用低于微創(chuàng)手術。單純房間隔缺損和3～14 歲的單純性室間隔缺損中選擇微創(chuàng)手術的的病人要使用價值達15 700 元的封堵材料，導致總費用高于定額費用。按照《江蘇省提高農(nóng)村兒童大病醫(yī)療保障水平的試點工作》中的規(guī)定，選擇這種手術方式的病例是不應該進入兒童大病單病種模式，而非農(nóng)合病例有部分因按項目付費而選擇微創(chuàng)手術。

3.3 付費方式的影響 在3～14 歲的非農(nóng)合病例中依項目付費方式，有部分為帶有合并癥的非單純性室間隔缺損病例，而新農(nóng)合病例因為單病種付費方式，定額費用較低，非單純性室間隔缺損病例不能進入單病種臨床路徑。0～3 歲新農(nóng)合病例，因新農(nóng)合在考慮到此年齡段的風險因素和技術難度，定額費用相對較高，醫(yī)院為使更多參合兒童得到救治，在可承受的范圍內(nèi)，將帶有合并癥的病例多數(shù)也納入單病種兒童中診治。

4 結果與討論

4.1 對現(xiàn)行新農(nóng)合先心病實行單病種限額付費方式補償政策實施效果與評價

4.1.1 單病種付費指制訂合適的醫(yī)療費用定額標準，無論患者實際醫(yī)療費用高于還是低于定額標準，均按定額標準結算。由納入單病種付費病種的實際費用與制訂的標準費比較顯示，醫(yī)院有意識地控制納入單病種付費病種的住院費用，努力使病種的實際平均補償費用低于補償金額標準，人均費用低于醫(yī)療費用定額標準，單病種付費在費用控制上有積極作用?？陀^上按病種付費可以改變醫(yī)療機構的供給行為，能夠在一定程度上有效杜絕醫(yī)療機構自立項目收費、增加服務頻次數(shù)量收費等行為，在收費結構上防止因設備升級檢查、進口藥品使用而產(chǎn)生不合理的費用，以減輕農(nóng)民的負擔。

通過新農(nóng)合病例與自費病例的費用比較發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合0～3 歲的兒童大病由于定額費用的限定，病人的費用控制情況良好，超出定額費用的情況較少，但對比非農(nóng)合病例的情況，費用漲幅較大，至2012年1～3 歲病例的次均費用接近定額費用，0～1 歲病例已超定額費用。從表4 可以看出，0～3 歲兒童大病的定額費用是比較切合實際產(chǎn)生的費用，而3～14 歲的兒童的費用超出定額費用的現(xiàn)象比較嚴重。首先是因為隨著年齡的增長，兒童患有并發(fā)癥的幾率增加，其次是部分患兒家庭經(jīng)濟情況不好，導致先心病治療的一再延誤，期間病情反復促使肺動脈高壓等合并癥的愈加嚴重，從而增加了治療費用。故3～14 歲兒童大病的定額費用需作適當調(diào)整。

4.1.2 新農(nóng)合先心病單病種模式對醫(yī)療過程和費用的影響。新農(nóng)合兒童大病制訂病種的定額費用和要求診療過程遵循臨床路徑，在很大程度上規(guī)范了診療程序。通過新農(nóng)合病例與非農(nóng)合病例費用構成比較發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合病人在救治過程中依照臨床路徑的規(guī)范，藥品及醫(yī)療器材等的使用情況差別不大，而非農(nóng)合先心病的兒童由于沒有定額費用的限制，故在治療過程中醫(yī)生的救治更具有靈活性，在用藥、耗材等的使用方面差異性更大，導致新農(nóng)合病例與非農(nóng)合病例的醫(yī)療費用構成差異較大，非農(nóng)合病例的費用分布比新農(nóng)合病例的費用分布范圍廣。

4.2 對現(xiàn)行新農(nóng)合先心病實施單病種限額付費方式補償政策的討論

4.2.1 單病種模式優(yōu)點。(1)在一定時期內(nèi)能控制醫(yī)療費用的不合理上漲，減少和控制過度醫(yī)療服務，間接限制了貴重藥品的使用，從而規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，有一定作用。(2)在單病種收費標準固定的情況下，減少藥品費用，降低衛(wèi)生材料消耗，從而增加了醫(yī)務人員的技術勞動價值，使醫(yī)務人員的技術價值得到了更好的體現(xiàn)，對醫(yī)院各方面的工作都有切實的推動作用。(3)隨著我國醫(yī)療保險覆蓋面的逐漸擴大，第三方付費占醫(yī)院業(yè)務收入比重的不斷增加，這種支付方式也緩解了醫(yī)療保險部門作為第三方支付的被動局面，第三方以單病種付費的內(nèi)涵會不斷延伸。

4.2.2 單病種結算模式的完善和改進方向。現(xiàn)試行的單病種限價尚不是真正意義上的按病種付費，只是借助于診斷相關分組預付費(Prospective Payment System based on DRGs，DRGs-PPS)理念、循證醫(yī)學和臨床路徑方法，由按項目收費向按病種付費過渡的一種形式［2］。單純基于病種的定額付費，支付標準制訂得不合理，會誘導醫(yī)務人員和醫(yī)院的逆選擇、產(chǎn)供方的不當和醫(yī)療質(zhì)量問題;也會使醫(yī)療機構進行風險選擇，醫(yī)療機構更傾向于救治病情較輕、治療容易、醫(yī)療支出成本低的患者，可能造成醫(yī)院間的惡性競爭。由于單病種限價，只規(guī)定了某些病種的上限，一些醫(yī)院為了吸引患者很可能惡意降低醫(yī)療費用，該檢查的項目不檢查，該用的材料不用，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，損害患者的利益?？赡艹霈F(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數(shù)等不良行為。

從病種費用結構情況反映，不論是新農(nóng)合病人還是非農(nóng)合病人在醫(yī)療費用中結構的比重趨于一致的現(xiàn)象，而且各類身份費用結構中絕大部以藥品、材料和檢查(檢驗)費用為主。真正技術性勞務費用所占比例總體很低。由此可見，病種費用水平高低受藥品、材料使用和檢查(檢驗)影較大。且相當部分病種處于虧損狀態(tài)，反映出當前醫(yī)療收費價格與實際成本之間存在一定程度的背離。病種費用結構中技術性勞務所占比例偏低的狀況，反映出技術勞務和知識價值在價格形成中沒有得到充分體現(xiàn)。藥品、材料以及醫(yī)務人員薪酬等直接成本是病種成本主要構成部分，特別是藥品、材料成本高低與病種費用高低有較大關系。因此，只有在國家系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)藥價格結構的基礎之上，加強病種直接成本研究，可為病種定價與成本費用有效控制提供思路。

病種價格水平與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展存在一定相關性，經(jīng)濟發(fā)展水平、地區(qū)差異和醫(yī)院等級等仍是病種價格制訂中不可忽略的因素，如果在現(xiàn)行規(guī)定下可以考慮調(diào)整地區(qū)間的定額標準，治療方法差異對同一病種費用水平也存在一定影響。

總之，我國目前推行的病種付費制度均顯現(xiàn)出以費用為基礎的支付標準所帶來的困擾和弊端，顯示出與國外廣泛推行的DRGs 之間的差距，也彰顯了改善我國病種付費制度的迫切性［3］。按病種付費制度要能達到從單一病種到較復雜病種的全方位醫(yī)療費用控制為目標，完善現(xiàn)行的病種付費制度，促使以費用為基礎的病種付費方式逐步轉變?yōu)橐猿杀緸榛A的DRG 支付模式，以及與其他支付方式相結合的復合支付方式，是我省醫(yī)保支付體系完善的重要內(nèi)容。

1 江蘇省衛(wèi)生廳.關于全面開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案(蘇衛(wèi)農(nóng)［2011］8 號)［Z］.2011.

2 鄭大喜，肖亞琴.新形勢下公立醫(yī)院推行按病種付費方式改革的難點及其突破［J］.醫(yī)學與社會，2011，24(1):16-18.

3 譚貴泓，任曉暉，劉志軍，等.國內(nèi)外按病種付費的比較研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，9 :674-676.