手術(shù)安全核查制度執(zhí)行流程的討論

孫蓉蓉 韓光曙

希波克拉底說過:“我一定把病人的健康和生命放在一切的首位，……”。多年來，醫(yī)療界一直秉承這位歷史名醫(yī)的誓言，將醫(yī)療質(zhì)量與患者安全視為醫(yī)院工作的重中之重。由于手術(shù)治療對(duì)于患者有不可避免的損傷和較高的風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)患者的安全問題倍受關(guān)注。

1 手術(shù)安全核查在國際醫(yī)院使用情況

2004 年美國醫(yī)學(xué)會(huì)公布的一項(xiàng)醫(yī)學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示:全球每年有2.34 億人做手術(shù)，手術(shù)相關(guān)死亡占0.4%～1.5%，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥占3%～6%，每年因醫(yī)療事故死亡人數(shù)近10 萬人，其中50%以上的死亡與手術(shù)有關(guān)，手術(shù)部位錯(cuò)誤居然位醫(yī)療差錯(cuò)之首。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)認(rèn)為，所有手術(shù)部位錯(cuò)誤都是可以且必須預(yù)防的，遂于2004 年6月，提出了患者安全八大目標(biāo)，“正確的病人、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)程序”為其中之一，其核心即術(shù)前“Time out 程序”，意為“術(shù)前暫?！?，指在手術(shù)或麻醉即將開始之前，參與手術(shù)的所有醫(yī)護(hù)人員暫時(shí)停止手中的工作，共同完成最后的確認(rèn)工作，以確保在正確的患者、正確的部位實(shí)施正確的手術(shù)。當(dāng)年，美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開始實(shí)施，隨后又受到美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)、外科手術(shù)和圍手術(shù)安全委員會(huì)以及世界衛(wèi)生組織的大力支持，以至于發(fā)起了一年一度全國性暫停日活動(dòng);2006 年，“Time out 程序”在世界范圍內(nèi)8 個(gè)城市醫(yī)院試行，得出“Time out 對(duì)杜絕錯(cuò)誤手術(shù)患者、錯(cuò)誤手術(shù)部位、錯(cuò)誤手術(shù)方式起到了重要作用，已經(jīng)成為一種患者安全文化這樣的結(jié)論。國際上“Time out 程序”歸納起來包括兩個(gè)方面內(nèi)容，設(shè)計(jì)《核查表》和制定核查程序;核查程序分3 個(gè)步驟，一是進(jìn)入手術(shù)室時(shí)的核對(duì)，二是麻醉開始之前的核對(duì)，三是手術(shù)開始(切皮)之前的核對(duì)。

2 手術(shù)安全核查在國內(nèi)醫(yī)院使用情況

2009 年2 月中國醫(yī)院參考國際“Time out”程序，修訂了手術(shù)安全核查表項(xiàng)目和核查程序，增加了《手術(shù)核查表》核對(duì)項(xiàng)目，省略了“進(jìn)入手術(shù)室時(shí)”的核對(duì)步驟，增加了“患者離開手術(shù)室之前”的核對(duì)步驟，提供了《手術(shù)安全核查表》參考范本和核查程序，即麻醉前核對(duì)、手術(shù)切皮前核對(duì)、手術(shù)結(jié)束患者離開手術(shù)室前核對(duì)，并將手術(shù)安全核查作為一項(xiàng)核心制度在全國各級(jí)醫(yī)院推行。各級(jí)醫(yī)院在貫徹實(shí)施手術(shù)安全核查時(shí)，在《手術(shù)安全核查表》項(xiàng)目確定、核查程序操作細(xì)節(jié)方面不盡相同，歸納如下:

2.1 《手術(shù)安全核查表》設(shè)計(jì)項(xiàng)目 有的醫(yī)院增加了核查表中的核對(duì)項(xiàng)目，如“術(shù)前訪視完成情況”“手術(shù)室與病房交接”“術(shù)中出血量”等項(xiàng)目［1］。

2.2 《手術(shù)安全核查表》使用范圍 有醫(yī)院報(bào)道手術(shù)安全核查已在住院、急診和門診手術(shù)室開展［2］，但絕大多數(shù)醫(yī)院僅在住院手術(shù)室使用，沒有關(guān)于介入手術(shù)開展手術(shù)安全核查的報(bào)道。

2.3 核查步驟 有的醫(yī)院增加了核查步驟，例如:白曉霞等報(bào)道增加了“術(shù)前訪視”和“病區(qū)與手術(shù)室交接核查”共5 次核對(duì)［1］。

2.4 核查主持人 至少包括了4 種主持方式，(1)麻醉醫(yī)師是實(shí)施手術(shù)安全核查的主持人，負(fù)責(zé)主持每一次核對(duì)過程［3］;(2)由巡回護(hù)士主持“切開皮膚前”的核對(duì)［4］;三是由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士分別主持麻醉前、手術(shù)切皮前和患者離開手術(shù)室前的核對(duì)工作［5］;四是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士分別主持麻醉前、手術(shù)切皮前和患者離開手術(shù)室前的核對(duì)工作［6］。

2.5 《手術(shù)安全核查表》簽名方式 以“手術(shù)結(jié)束后、患者離開手術(shù)之前，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士3 方同時(shí)簽名”方式為主;也有報(bào)道“每一步驟核對(duì)無誤且三方簽名后才能對(duì)病人實(shí)施操作”［7］，以及“麻醉前的核對(duì)由麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士簽名、切皮前的核對(duì)由手術(shù)醫(yī)師簽名、患者離開手術(shù)室之前由巡回護(hù)士簽名”［8］。

2.6 監(jiān)管方法 多家醫(yī)院報(bào)道，手術(shù)安全核查工作的宣傳、培訓(xùn)和監(jiān)管由醫(yī)療管理部門、護(hù)理部負(fù)責(zé)，通過現(xiàn)場(chǎng)查看或抽查出院病歷來管理;韓光等報(bào)道該院手術(shù)室設(shè)立1 名護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查的日常管理，職能部門定期抽查［9］;薛水蘭等報(bào)道該項(xiàng)工作由手術(shù)室巡回護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理［10］。

2.7 《手術(shù)安全核查表》填寫方面常見的問題 患者還未手術(shù)，《手術(shù)安全核查表》已全部填寫完畢;或者手術(shù)已結(jié)束，核查表尚未填寫或填寫內(nèi)容不完整;或者缺少完整的3 方(手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士)簽名;或者手術(shù)安全核查表存在涂改現(xiàn)象。

2.8 評(píng)審發(fā)現(xiàn)的問題 2013 年江蘇省衛(wèi)計(jì)委全面啟動(dòng)了新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，在評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院對(duì)手術(shù)安全核查制度的意義理解不夠深入，認(rèn)為是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)之一，應(yīng)該執(zhí)行，執(zhí)行過程中缺乏主動(dòng)性，屬于被動(dòng)執(zhí)行;由于缺乏對(duì)制度內(nèi)涵的理解，因此制定的流程可操作性不強(qiáng)，如:3 次核對(duì)時(shí)，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士如何相互配合;有的醫(yī)院向評(píng)審員反映，醫(yī)院已經(jīng)有了“三查七對(duì)”制度，實(shí)施手術(shù)安全核查，填寫《手術(shù)安全核查表》，多此一舉，增加了醫(yī)護(hù)人員工作量，使原本緊張的手術(shù)室工作“雪上加霜”;有的醫(yī)院希望上級(jí)行政部門能提供手術(shù)安全核查具體操作程序細(xì)則。

3 建議

手術(shù)安全管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，手術(shù)室的質(zhì)量管理是保證手術(shù)安全的前提條件;質(zhì)量管理通常借助于質(zhì)量管理工具實(shí)現(xiàn)，Check 表單是諸多質(zhì)量管理工具的一種，適用于步驟環(huán)節(jié)多且非常重要的醫(yī)療活動(dòng)。《手術(shù)安全核查表》屬Check表單，是質(zhì)量管理工具用于保證手術(shù)質(zhì)量安全管理的典型案例，它將手術(shù)安全管理的主要環(huán)節(jié)文字化、表單化、程序化，改變了醫(yī)護(hù)人員憑主觀記憶、口頭核對(duì)無記錄的現(xiàn)象，也可以杜絕術(shù)前不核對(duì)、遺漏核對(duì)項(xiàng)目的差錯(cuò)，它是保證手術(shù)安全的一種簡(jiǎn)便易行的質(zhì)量管理方法，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)專項(xiàng)教育、培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行手術(shù)安全核查的主動(dòng)性和自覺性。為了將手術(shù)安全核查制度落到實(shí)處，增強(qiáng)可操作性，我們認(rèn)為有必要統(tǒng)一《手術(shù)安全核查表》基本填寫項(xiàng)目，并對(duì)核查程序細(xì)節(jié)和管理方式提出參考方案。醫(yī)院可根據(jù)自身管理的需要增加核查項(xiàng)目和調(diào)整核查方法。

3.1 《手術(shù)安全核查表》項(xiàng)目 緊扣Time Out 實(shí)質(zhì)含義，突出手術(shù)安全管理要點(diǎn)，刪繁就簡(jiǎn)，結(jié)合3 方人員的崗位職責(zé)，本著既保證核查效果又方便實(shí)地操作，提出參考核查表，見表1。

表1 《手術(shù)安全核查表》

3.2 使用范圍 至少在住院和急診手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)，均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)安全核查。

3.3 核查步驟 麻醉前核對(duì)、手術(shù)開始(切皮)前核對(duì)、患者離開手術(shù)室前核對(duì)3 次核對(duì)步驟。

3.4 參與人員 3 次核對(duì)均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同完成;手術(shù)醫(yī)師可以是手術(shù)者，也可以是第一助手;沒有麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師代替;考慮部分醫(yī)院幾間手術(shù)間設(shè)立1 名巡回護(hù)士，手術(shù)室護(hù)士可以是洗手護(hù)士，也可以是巡回護(hù)士。

3.5 核查步驟細(xì)則 (1)麻醉前核對(duì)，由麻醉醫(yī)師主持，宣布核對(duì)開始，手術(shù)醫(yī)師按照《手術(shù)核查表》中的項(xiàng)目提問并記錄，麻醉醫(yī)師回答，手術(shù)室護(hù)士評(píng)價(jià)回答準(zhǔn)確與否;(2)手術(shù)開始(切皮)前核對(duì)，由手術(shù)醫(yī)師主持，宣布核對(duì)開始，手術(shù)室護(hù)士按照《手術(shù)安全核查表》項(xiàng)目提問，手術(shù)醫(yī)師回答，麻醉醫(yī)師評(píng)價(jià)回答準(zhǔn)確與否并記錄;(3)患者離開手術(shù)室前核對(duì)，由手術(shù)室護(hù)士主持，宣布核對(duì)開始，麻醉醫(yī)師提問，手術(shù)室護(hù)士回答，手術(shù)醫(yī)師評(píng)價(jià)回答準(zhǔn)確與否并記錄。

3.6 簽名方式與責(zé)任承擔(dān) 手術(shù)結(jié)束后患者離開手術(shù)室前，麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士3 方分別在各自簽名欄內(nèi)簽名;麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士分別是麻醉前核對(duì)、手術(shù)開始(切皮)前核對(duì)、患者離開手術(shù)室前核對(duì)的責(zé)任人。

3.7 監(jiān)管方法 醫(yī)療管理部門和護(hù)理部是手術(shù)安全核查工作的職能管理部門;醫(yī)院應(yīng)制定管理措施，加強(qiáng)教育、培訓(xùn)，通過手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)查看、抽查術(shù)前一天、術(shù)中、術(shù)后當(dāng)天在院病歷等多種檢查方式了解該項(xiàng)制度實(shí)時(shí)落實(shí)情況，并公示檢查結(jié)果，以此持續(xù)有效地推進(jìn)手術(shù)安全核查制度的落實(shí)，保證手術(shù)安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.8 提高手術(shù)安全核查工作信息化管理程度 在手術(shù)麻醉系統(tǒng)中增加《手術(shù)安全核查表》表單，核查表中的部分項(xiàng)目可以通過信息系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)獲取數(shù)據(jù)，如:當(dāng)手麻醉系統(tǒng)能正常讀取麻醉監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)，則自動(dòng)通過“麻醉儀器、設(shè)備完好性”核對(duì);當(dāng)手麻系統(tǒng)自動(dòng)掃描滅菌物品條形碼時(shí)，自動(dòng)完成物品滅菌核對(duì)。

1 白曉霞，杜鵑，敬潔.手術(shù)安全核查流程的實(shí)踐［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(19):1742-1743.

2 李勝云，李正偉，劉延錦，等.河南省50 家醫(yī)院手術(shù)安全核查的實(shí)施與思考［J］.臨床決策與管理，2011，32(7):76-77.

3 周海燕.我院手術(shù)安全核查存在的問題分析及對(duì)策［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志，2014，35(1):61-62.

4 鄭紅，徐玉霞.手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表在手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，17(6):935-936.

5 張連波，韓光，常穎.手術(shù)安全核查表在手術(shù)室安全管理中的行動(dòng)干預(yù)式研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(22):4770-4771.

6 劉明玲，蘇錦治.《手術(shù)安全核查表》在手術(shù)過程中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(7):4650-4651.

7 張優(yōu)珍，孟根.手術(shù)安全核查制度的實(shí)施與監(jiān)管［J］.衛(wèi)生行政管理，2012，18:132-133.

8 汪巧萍，賈忠.手術(shù)安全核對(duì)表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(19):1795-1796.

9 韓光，常穎，張連波，等.手術(shù)安全核查表實(shí)施的干預(yù)模式及效果分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，3(10)，1-2.

10 薛水蘭，林群英，程麗霞，等.手術(shù)安全核查表的應(yīng)用與效果［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(5):146-147.