某腫瘤?？漆t(yī)院多部門協(xié)作防控多重耐藥菌傳播醫(yī)院感染管理

朱娟芳 周守君 王金華 魏 青 孟愛(ài)鳳 梁志超 鄒燕蘭 嚴(yán) 楓*

據(jù)估計(jì)，20%～40%的醫(yī)院感染與通過(guò)手直接或間接接觸引起的交叉感染有關(guān)，研究顯示醫(yī)院污染的環(huán)境與MDROs(multi-drug resistant organisms，多重耐藥菌)、諾如病毒等傳播有關(guān)［1，2］，這些病原體在環(huán)境中能存活不同的時(shí)間［3］。MDROs 一旦進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，耐藥菌株的傳播和持續(xù)存在取決于兩個(gè)因素:一是存在易感人群抗菌藥物使用的選擇性壓力、來(lái)自大量定植或感染患者潛在的傳播增加;二是感染預(yù)防控制措施遵守與實(shí)施的效果［4］。因此，MDROs 感染的預(yù)防與控制是目前國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理領(lǐng)域面臨的難題和挑戰(zhàn)，也是我們醫(yī)院感染管理者應(yīng)盡的責(zé)任與義務(wù)。原衛(wèi)生部辦公廳連續(xù)出臺(tái)《多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕130 號(hào))》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號(hào))》(以下簡(jiǎn)稱〔2011〕5 號(hào)文)以及《多重耐藥菌感染防控國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(初稿)(2014)》等文件。依據(jù)〔2011〕5 號(hào)文精神，醫(yī)院開(kāi)展多部門協(xié)作防控MDROs 傳播工作，取得一點(diǎn)成果?，F(xiàn)將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料及統(tǒng)計(jì)方法

1.1 臨床資料 對(duì)臨床腫瘤患者送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本檢出MDROs 開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè);按時(shí)間分成兩階段(2012 年度和2013 年度)，2012 年醫(yī)院收治患者32 458 例，實(shí)際占用總床日數(shù)435 909 天，臨床送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本1 573 份;2013 年醫(yī)院收治患者40 830例，實(shí)際占用總床日數(shù)504 963 天，臨床送檢微生物培養(yǎng)標(biāo)本1 965 份。

1.2 定義 (1)多部門協(xié)作防控MDROs 感染:多部門是指:醫(yī)務(wù)、門診、護(hù)理、醫(yī)保、醫(yī)院感染管理、信息、設(shè)備、后勤等醫(yī)院管理部門;臨床各科室尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU);藥劑、檢驗(yàn)等臨床醫(yī)技部門多部門合作防控醫(yī)院感染。(2)多重耐藥菌:是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。(3)醫(yī)院感染暴發(fā):醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3 例及以上同種同源感染病例的現(xiàn)象［5］。(4)本報(bào)道MDROs 感染包括MDROs醫(yī)院感染和MDROs 社區(qū)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)收集整理采用Excel，統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用Epicalc 2000，計(jì)算率、百分比，顯著性采用卡方檢驗(yàn)，顯著性判斷界值P=0.05。

2 多部門協(xié)作防控MDROs 傳播醫(yī)院感染管理的措施

2.1 組織建設(shè) 在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、信息、微生物實(shí)驗(yàn)室、后勤等部門參與，每半年召開(kāi)聯(lián)席會(huì)，遇事適時(shí)召開(kāi)會(huì)議。

2.2 制定制度和明確職責(zé) 根據(jù)〔2011〕5 號(hào)文精神制定相關(guān)內(nèi)容。

2.3 多部門協(xié)作防控MDROs 傳播醫(yī)院感染管理措施

2.3.1 營(yíng)造感控文化氛圍，爭(zhēng)取醫(yī)院?jiǎn)T工人人參與，多部門分工協(xié)作防控MDROs 傳播。我們采取了下列措施:(1)2012 年開(kāi)展不同形式、不同崗位、不同人群培訓(xùn)共19 次，并舉行了為期6 周的“感控文化宣傳月”活動(dòng)，進(jìn)行了全院范圍內(nèi)的感控知識(shí)競(jìng)賽;(2)2013 年在“感控文化宣傳月”活動(dòng)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展不同形式(1 天1 病區(qū)走訪式手衛(wèi)生和防控MDROs 傳播知識(shí)宣傳活動(dòng)、醫(yī)院感染暴發(fā)演練等)培訓(xùn)75 次，其中由微生物實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展“正確送檢規(guī)范操作”培訓(xùn)3 次;(3)下發(fā)依據(jù)〔2011〕5 號(hào)文精神編寫的“多重耐藥菌臨床通知單”書面宣教資料，發(fā)現(xiàn)1 例宣教1 例;(4)每季度在院網(wǎng)“感控園地”進(jìn)行相關(guān)政策和內(nèi)容的宣傳。

2.3.2 加強(qiáng)MDROs 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療感染患者。首先臨床重視送檢標(biāo)本的采集;其次微生物實(shí)驗(yàn)室承擔(dān)標(biāo)本質(zhì)控和微生物培養(yǎng)工作，陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果第一時(shí)間用電話和信息系統(tǒng)通知臨床科室;臨床藥師指導(dǎo)并監(jiān)督臨床按藥敏用藥;醫(yī)院感染管理科以MDROs 感染患者為目標(biāo)對(duì)象，將“多重耐藥菌臨床通知單”宣傳到管床醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)并簽字。在臨床診療過(guò)程中做到發(fā)現(xiàn)1 例干預(yù)1 例，感控專職人員適時(shí)督查確保感控措施落實(shí)至治愈或患者出院。

2.3.3 落實(shí)隔離措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上執(zhí)行接觸隔離［6］。(1)強(qiáng)調(diào)床旁隔離。具體措施:①放置明顯隔離標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)顏色為規(guī)范統(tǒng)一要求藍(lán)色，并印有接觸隔離字樣;②床旁配有手消毒液;③診療操作符合接觸隔離要求。(2)復(fù)用醫(yī)療器械的洗消滅菌。執(zhí)行醫(yī)院《多重耐藥菌感染患者復(fù)用器械處置流程》和《多重耐藥菌感染患者復(fù)用器械供應(yīng)室處置流程》、一般器具及物品的洗消以〔2011〕5 號(hào)文精神執(zhí)行。(3)醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中規(guī)范操作規(guī)程。執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離技術(shù)操作;制定并落實(shí)了《MRSA 和VRE 傳播防控措施》《醫(yī)院感染院內(nèi)傳播防控措施》等;環(huán)境清潔和消毒工作做到MDROs 源頭控制，在《病區(qū)環(huán)境清潔消毒操作流程》中，細(xì)化了MDROs 感染患者床單位及環(huán)境清潔的操作方法;MDROs 感染患者診療過(guò)程產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。(4)執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。手衛(wèi)生是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離的重要環(huán)節(jié)，MDROs 感染患者診療場(chǎng)所，除了提供便捷可得手衛(wèi)生設(shè)施和速干手消毒劑外，要求醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作和侵入性操作前后，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2.3.4 重視信息暢通與反饋。MDROs 病例從送檢培養(yǎng)到治愈出院的信息資料均可追溯。檢查培養(yǎng)結(jié)果信息系統(tǒng)和電話報(bào)告;在相關(guān)措施的落實(shí)過(guò)程中，做到個(gè)案跟蹤和反饋;醫(yī)院MDROs 感染情況每季度院網(wǎng)公布，并向院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、多部門協(xié)作科室及臨床進(jìn)行書面反饋。

3 結(jié)果

3.1 感染理念與執(zhí)行力提高 臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)MDROs 醫(yī)院感染隔離措施知曉度從干預(yù)前37.7%上升到干預(yù)后97.8%，手衛(wèi)生執(zhí)行力提高。

3.2 臨床送檢標(biāo)本 2012 年共發(fā)現(xiàn)4 份不合格標(biāo)本，2013 年僅1 份標(biāo)本不合格，為留取尿液容器未用無(wú)菌管，見(jiàn)表1。

表1 臨床送檢標(biāo)本質(zhì)量情況

3.3 MDROs 感染患者和感染人數(shù)千床日檢出率2012 年檢出MDROs 標(biāo)本141 份，感染人數(shù)86(男59 例，女27 例，平均年齡59 歲)，感染例次數(shù)為87，MDROs 感染人 數(shù)千床 日檢出率為 0.197‰(86/435 909)。2013 年檢出MDROs 標(biāo)本145 份，感染人數(shù)100(男72 例，女28 例，平均年齡59 歲)，感染例次數(shù)為108，MDROs 感染人數(shù)千床日檢出率為0.198‰(100/504 963)。見(jiàn)表2。

表2 MDROs 感染患者和感染人次千床日檢出率(‰)

3.4 MDROs 感染傳播監(jiān)測(cè)情況 目標(biāo)感染期間沒(méi)有發(fā)生MDROs 感染傳播病例和MDROs 感染暴發(fā)事件。

4 結(jié)論

醫(yī)療單位防控MDROs 傳播是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及面廣、干預(yù)技術(shù)多;醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視完善組織是保障;制定制度和明確職責(zé)是依據(jù);落實(shí)感控措施是關(guān)鍵。(1)營(yíng)造感控文化氛圍以支持和促進(jìn)期望防控MDROs 傳播行為為目的。開(kāi)展多形式、多途徑、多層次、高頻率培訓(xùn)提高了防控MDROs 傳播意識(shí)，項(xiàng)目實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)隔離措施知曉度和手衛(wèi)生依從性均有提高［7］。(2)強(qiáng)調(diào)標(biāo)本正確送檢和處理的質(zhì)控觀點(diǎn)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)臨床標(biāo)本合格率達(dá)99.7%以上，這是提高培養(yǎng)結(jié)果正確率的有效保障;因?yàn)镸DROs 的檢出是防控MDROs 傳播的前提。(3)加強(qiáng)MDROs 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。首先，MDROs 源頭控制，努力做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離，全程跟蹤。臨床緊緊圍繞難治療性病例及時(shí)送檢培養(yǎng);微生物實(shí)驗(yàn)室及時(shí)診斷;培養(yǎng)結(jié)果電話和信息系統(tǒng)報(bào)告不僅提高了時(shí)效性，而且確保MDROs 信息連續(xù)性，為MDROs 無(wú)縫隙管理創(chuàng)造條件。其次，“多重耐藥菌臨床通知單”的落實(shí)，不僅堅(jiān)持執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和接觸隔離”等規(guī)范要求，而且提高了醫(yī)務(wù)人員防控MDROs 傳播意識(shí);另《多重耐藥菌感染患者復(fù)用器械處置流程》《MRSA和VRE 傳播防控措施》等操作規(guī)程的執(zhí)行均發(fā)揮了切斷MDROs 傳播途徑的作用。再次，保護(hù)易感人群。診斷、按藥敏用藥和對(duì)患者執(zhí)行“隔離措施”等均能體現(xiàn)時(shí)效性，特別是隔離措施執(zhí)行不僅對(duì)感染患者起到保護(hù)性作用，而且對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工免受感染也很重要。

研究顯示，基于臨床微生物培養(yǎng)結(jié)果的發(fā)生率與來(lái)自ASC 數(shù)據(jù)得出真實(shí)的MDROs 傳播率仍有高度相關(guān)性［8］，這些結(jié)果提示僅僅依據(jù)臨床微生物培養(yǎng)來(lái)監(jiān)測(cè)MDROs 傳播率是可以代替使用的。醫(yī)院2012 和2013 年度MDROs 感染人數(shù)千床日檢出率分別是0.197‰和0.198‰，差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5198)，期間無(wú)證實(shí)MDROs 感染傳播病例和MDROs 感染暴發(fā)事件，可見(jiàn)在常態(tài)管理下獲得的感染率相近，說(shuō)明MDROs 感染情況處于比較平穩(wěn)狀態(tài)，MDROs 感染處于散發(fā)狀態(tài);也體現(xiàn)了此管理模式的長(zhǎng)效性和可操作性。盡管當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法阻止MDROs 攜帶進(jìn)入，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能通過(guò)多部門協(xié)作持續(xù)改進(jìn)阻斷MDROs 在其內(nèi)部傳播。醫(yī)院實(shí)施的MDROs 源頭控制、切斷傳播途徑過(guò)程的隔離措施和全程信息暢通等多部門協(xié)作防控MDROs傳播醫(yī)院感染管理有效。

1 胡必杰，倪曉平，賈金愛(ài).醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔與消毒最佳實(shí)踐［S］.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012.:6.

2 Rebmann T，Rosenbaum P A.Preventing the transmission of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii:an executive summary of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，s Elimination Guide［J］.Am J Infect Control，2011，39(5):439-441.

3 Dettenkofer M，Spencer R C.Importance of environmental decontamination-a critical view［J］.Hosp Infect，2007，65 Suppl 2:55-57.

4 胡必杰，宗志勇，顧克菊，主編.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012:6.73.

5 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5 號(hào))［S］.2011.

6 張?zhí)K明.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理【三基】訓(xùn)練指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2011.:18-29.

7 朱娟芳，高曉東，鄒燕蘭，等.腫瘤?？漆t(yī)院耐甲氧西林金黃葡萄球菌感染臨床預(yù)防控制的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(7):1717-1719.

8 Huang SS，Rifas-Shiman SL，Warren DK，et al.Improving methicillin-resistant Staphylococcus aureus surveillance and reporting in intensive care units［J］.J Infect Dis，2007，195(3):330-338.