實(shí)施PDCA 循環(huán)對于持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的積極作用

徐俊華 張建平

PDCA 循環(huán)是一種包括計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4 個(gè)階段的全面質(zhì)量管理的基本方法，在醫(yī)療質(zhì)量管理中得到了廣泛應(yīng)用。醫(yī)療質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，建立一套完整的合乎現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，直接關(guān)系著一個(gè)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力和核心競爭力，在醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展戰(zhàn)略中有著舉足輕重的作用。

1 具體做法

1.1 計(jì)劃階段(Plan) (1)首先擬定計(jì)劃，進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)，強(qiáng)化落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制責(zé)任。調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室成員，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，制定工作制度和崗位職責(zé)，成立各單項(xiàng)質(zhì)控檢查小組，包括核心制度落實(shí)、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量、“三基”訓(xùn)練考核、臨床路徑管理等小組，組織醫(yī)院資深臨床主任和專家進(jìn)行督查。各科室分別完善科室醫(yī)療質(zhì)量(病歷質(zhì)量)質(zhì)控小組，各科室全面配備“病歷書寫規(guī)范”等書籍。(2)制定面向全院臨床醫(yī)師的“病歷書寫基本規(guī)范”培訓(xùn)計(jì)劃。組織成立醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)編寫小組，將每月的檢查情況、突出問題、整改要求，通過醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)的形式進(jìn)行總結(jié)歸納、傳達(dá)下發(fā)。(3)確定檢查標(biāo)準(zhǔn)為“江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)”。制定“核心制度評分細(xì)則”“全院績效考核醫(yī)療質(zhì)量部分評分細(xì)則”。主要檢查歸檔病歷、住院運(yùn)行病歷、門診病歷。檢查方式為隨機(jī)抽查、夜查房、專項(xiàng)病歷檢查。

1.2 實(shí)施階段(Do) (1)組織體系建立運(yùn)行。成立醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室和各工作小組，依托資深老專家開展病歷質(zhì)量督查，各項(xiàng)檢查工作全面開展。首次院級質(zhì)控活動(dòng)抽取了2013 年1-5 月份的歸檔病歷200 份進(jìn)行檢查，又組織專家組對全院運(yùn)行病歷突擊夜查，分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，制定第一步整改目標(biāo)。(2)規(guī)章制度傳達(dá)落實(shí)。召開全院臨床醫(yī)生大會(huì)，下發(fā)“江蘇省病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)”，制定并下發(fā)“全院績效考核醫(yī)療質(zhì)量部分評分細(xì)則”，充分征求意見，完善病歷質(zhì)量考核指標(biāo)，制定“核心制度評分細(xì)則”。并由臨床科室負(fù)責(zé)人組織科室人員學(xué)習(xí)，掌握具體目標(biāo)要求。(3)醫(yī)務(wù)人員完成培訓(xùn)。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范和本院14 項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度，并針對培訓(xùn)內(nèi)容，組織全院醫(yī)師完成以“病歷書寫基本規(guī)范”為主要內(nèi)容的“三基理論”考試。

1.3 檢查階段(Check) (1)充實(shí)病歷質(zhì)量督查隊(duì)伍。強(qiáng)化臨床科室科主任在醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用，明確要求每一份病歷在歸檔前，都要由科主任進(jìn)行仔細(xì)審閱并簽字，要按照病歷質(zhì)量評分表進(jìn)行對每份病歷進(jìn)行打分。對科主任和老專家強(qiáng)化培訓(xùn)，完成了督查隊(duì)伍能力建設(shè)，形成了分工明確、體系健全的醫(yī)療質(zhì)量督查組。(2)豐富病歷質(zhì)量督查方式。檢查實(shí)施階段，采用多種方式，包括:隨機(jī)抽查病歷、現(xiàn)場考察、明察暗訪、查閱資料、與患者及家屬交流、考核提問醫(yī)務(wù)人員等。檢查內(nèi)容由淺入深，起初從病歷完成的及時(shí)性、完整性，交接班、醫(yī)療溝通制度執(zhí)行情況，到病歷書寫規(guī)范、三合理、醫(yī)療核心制度等多層次檢查。每季度分析督查成效與不足，推進(jìn)督查有效有序開展，持續(xù)提高病歷質(zhì)量內(nèi)涵。(3)醫(yī)療質(zhì)量督查內(nèi)容。①環(huán)節(jié)質(zhì)量。科室自查及院級督查組相結(jié)合，質(zhì)控辦每月組織老專家對住院運(yùn)行病歷檢查至少2 次，主要檢查運(yùn)行病歷的及時(shí)性及完整性、病歷質(zhì)量內(nèi)涵、醫(yī)患溝通、危急值執(zhí)行等，病歷檢查存在的問題及時(shí)以書面或電子郵件的方式反饋至各病區(qū)，要求在3～5 天內(nèi)上交整改，并將整改書面材料上報(bào)質(zhì)控辦。②終末質(zhì)量。每月隨機(jī)抽查每科室5～10 份上個(gè)月的歸檔病歷，病歷檢查存在的問題及時(shí)以書面方式反饋至各病區(qū)。為達(dá)到整改的有效性，避免同類問題多次發(fā)生，存在問題的病歷由床位醫(yī)生整改并在整改反饋單上簽字。每月病歷終末質(zhì)量檢查情況作為科室質(zhì)控學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)部監(jiān)督落實(shí)。③核心制度。重點(diǎn)圍繞醫(yī)療護(hù)理14 項(xiàng)核心制度，主要包括值班交接班制度、疑難病例討論、死亡病例討論、三級醫(yī)師查房、手術(shù)安全核查、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等督查。

1.4 整改階段(Action) 醫(yī)務(wù)部將每月的檢查情況、突出問題、整改要求通過醫(yī)療質(zhì)量月報(bào)的形式下發(fā)，并通過院內(nèi)網(wǎng)站通報(bào)、科主任會(huì)議專題分析、各科室集中學(xué)習(xí)等方式，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，要求醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解病歷書寫存在的問題，及時(shí)整改并反饋醫(yī)務(wù)部，再由專家組核查整改情況，有效推進(jìn)PDCA 循環(huán)在病歷質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用。醫(yī)務(wù)部每季度組織病歷質(zhì)量檢查階段工作座談會(huì)，一方面總結(jié)檢查情況，指出病歷存在的共性問題，提出整改要求，另一方面了解臨床科室收獲和對活動(dòng)開展的具體意見和建議，促進(jìn)病歷質(zhì)量督查的實(shí)效性和依從性。同時(shí)，每月按照病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)進(jìn)行考核評分，與科室每月績效考核分掛鉤，并對優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

2 實(shí)施效果

2013 年5 月開始，1 年來，共抽查住院病歷2 359份，發(fā)現(xiàn)問題1 992 處;檢查歸檔病歷650 份，發(fā)現(xiàn)問題559 處。主要存在首頁填寫不全、病歷書寫及時(shí)性完整性差、病史記錄缺少內(nèi)涵、部分檢查結(jié)果未進(jìn)行描述分析、診斷依據(jù)不足、漏診、病歷中出現(xiàn)明顯拷貝現(xiàn)象、病程記錄中大篇幅羅列化驗(yàn)結(jié)果但缺少分析、醫(yī)患溝通次數(shù)少、缺少委托書、缺門診病歷、病歷回收不及時(shí)等問題［1］。實(shí)施病歷質(zhì)量PDCA 持續(xù)改進(jìn)以來，以上病歷質(zhì)量情況明顯改進(jìn)，原先存在的各項(xiàng)突出問題減少了70%以上。實(shí)施情況說明，PDCA 循環(huán)理論是醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)管理程序，是提高病歷質(zhì)量管理，尤其是終末病歷質(zhì)量［2］的有效方法之一，也是我院醫(yī)療質(zhì)量管理的一次有益嘗試。

2.1 病歷書寫的及時(shí)性、完整性明顯提高 通過持續(xù)1 年的督查整改工作，我院大部分醫(yī)師能夠養(yǎng)成良好的習(xí)慣，及時(shí)完成病歷的書寫及簽字，見圖1。

圖1 病歷書寫的及時(shí)性、完整性情況

2.2 危急值報(bào)告、處置制度落實(shí)到位 在每次病歷質(zhì)量檢查中，醫(yī)務(wù)部工作人員首先到檢驗(yàn)科調(diào)取近期各科室的危急值發(fā)生情況，由病歷質(zhì)量檢查人員對危急值相關(guān)病歷逐項(xiàng)檢查，查看危急值登記、處理以及病程記錄等，通過每月的危急值抽查、通報(bào)、考核，危急值管理已被臨床醫(yī)務(wù)人員廣泛知曉和自覺執(zhí)行，見圖2、3。

圖2 危急值及時(shí)登記數(shù)量情況

圖3 危急值及時(shí)處理數(shù)量情況

2.3 病案首頁填寫完整率明顯提高 病歷首頁主要存在婚姻狀況和職業(yè)未填寫、身份證號(hào)未填寫、工作單位及地址常寫“無”、戶口/常住地址未按實(shí)際情況填寫等問題。通過多次抽查，臨床醫(yī)務(wù)人員對于病案首頁填寫完整性的意識(shí)明顯增強(qiáng)。填寫不完整病歷數(shù)大大下降，保障了病歷的質(zhì)量，但仍有進(jìn)一步改進(jìn)的空間，見圖4。

2.4 血壓等未記錄現(xiàn)象減少 體溫單上血壓未及時(shí)記錄的現(xiàn)象是病歷中常見問題之一，目前，醫(yī)護(hù)人員普遍重視高血壓患者血壓情況，但對一般患者的血壓情況關(guān)注度仍不夠，見圖5。

圖4 病歷首頁填寫不完整病歷數(shù)情況

圖5 血壓未記錄的病歷數(shù)

2.5 病史記錄不詳逐步減少 以往出現(xiàn)的患者既往史、個(gè)人史、家族史、現(xiàn)病史記錄過于簡單，既往史中未記錄既往疾病的診斷過程、治療方法、用藥名稱、劑量、用法等內(nèi)容，部分臨床科室出現(xiàn)男病人有月經(jīng)史記錄，部分病歷缺婚育史等問題已逐步減少，見圖6。

圖6 病史記錄不詳病歷數(shù)

2.6 病程記錄質(zhì)量明顯提高 病程記錄體現(xiàn)了整個(gè)疾病的治療過程，同時(shí)也是病歷質(zhì)量的核心所在。通過1 年努力，病史記錄不詳情況明顯改觀，見圖7。

3 討論

圖7 病史記錄不詳病歷數(shù)情況

3.1 院科兩級質(zhì)量管理包含了PDCA 的不同層次PDCA 循環(huán)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程是大、小循環(huán)互相作用的過程，也是一項(xiàng)持續(xù)性循環(huán)過程。醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)PDCA 過程的大循環(huán)，而各個(gè)臨床科室是PDCA 的小循環(huán)，大、小兩個(gè)層次PDCA 循環(huán)相互作用、互相影響，小循環(huán)是大循環(huán)的基礎(chǔ)和保障，只有小循環(huán)完成后，大循環(huán)才可以不斷前進(jìn)，大循環(huán)是小循環(huán)的推動(dòng)力。每一次的循環(huán)都是醫(yī)療質(zhì)量一次質(zhì)的提升。

3.2 病歷質(zhì)量改進(jìn)一定是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程病歷的及時(shí)性、完整性是病歷質(zhì)量檢查的基礎(chǔ)，只有及時(shí)性、完整性較好地完成后，病歷質(zhì)量內(nèi)涵、核心制度、三合理才能完整的凸顯出來。檢查內(nèi)容由病歷的整體性到病歷的質(zhì)量內(nèi)涵，每1 次病歷檢查要有側(cè)重點(diǎn)和遞進(jìn)性。每次住院病歷質(zhì)量檢查，科室正副主任、醫(yī)療組長至少有1 人在場，查出的問題，檢查人員可以及時(shí)地告知科室人員，盡快糾正完善。

3.3 醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)提高是前提也是最終落腳點(diǎn)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，只有每位臨床醫(yī)師提高了對病歷書寫的認(rèn)識(shí)，掌握了具體要求，病歷質(zhì)量才會(huì)不斷提高，各項(xiàng)督查工作才能有序地開展。每個(gè)月的病歷質(zhì)量檢查，要求醫(yī)生整改反饋，對突出的問題，進(jìn)行個(gè)別談話，是PDCA 良性循環(huán)的保障。

3.4 PDCA 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)必須堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求PDCA 循環(huán)過程中，醫(yī)療質(zhì)量管理部門必須做到病歷質(zhì)量督查的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、程序化;醫(yī)療質(zhì)控成員必須保證病歷檢查的真實(shí)性，如實(shí)寫出病歷質(zhì)量存在的問題;同時(shí)醫(yī)療質(zhì)控小組要認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，只有這樣才能有效發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量存在的問題，并及時(shí)更改，推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的不斷提高［2］。

1 龐玉芳，梁遠(yuǎn).從醫(yī)療質(zhì)量的督查看醫(yī)療質(zhì)量管理的難點(diǎn)和對策［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，(4):30-33.

2 初紅.PDCA 循環(huán)法在終末病歷質(zhì)控中的應(yīng)用［J］.中國病歷，2013，14(7):23-24.