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    不同復(fù)蘇方案對嚴(yán)重多發(fā)傷患者創(chuàng)傷性凝血障礙的影響

    2014-12-13 06:16:40郜貽武丁紅梅
    安徽醫(yī)藥 2014年10期
    關(guān)鍵詞:控制性酸中毒創(chuàng)傷性

    郜貽武,丁紅梅,徐 麗

    (安徽省銅陵市人民醫(yī)院急診科,安徽銅陵 244000)

    近年來,道路交通傷、暴力傷、擠壓傷、砸傷、墜落傷等高能量損傷的發(fā)病率呈現(xiàn)出增高的趨勢[1-2],患者損傷部位多、傷情比較嚴(yán)重、甚至不少患者合并有休克,病情極為復(fù)雜[3],導(dǎo)致患者發(fā)生各種生理功能紊亂的可能性極大。早期采取有效的復(fù)蘇方案進(jìn)行救治至關(guān)重要,能夠很大程度上降低凝血功能障礙的發(fā)生、提高救治效果,改善患者預(yù)后。凝血功能障礙與低溫、代謝性酸中毒目前已經(jīng)成為創(chuàng)傷后患者死亡的重要原因,被稱為“致死性三聯(lián)征(lethal triad of death)”[4]。凝血功能障礙已成為創(chuàng)傷后死亡的重要原因。我院采用損傷控制性復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR)方案救治嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者,效果滿意,現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 回顧性地選取2008年1月至2013年10月于我院就診的312例嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷性凝血障礙患者,患者損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法(Injury severity scale,ISS)評分最低為17分,最高為51分。其中,194例為道路交通傷,42例屬墜落傷,29例為暴力傷,27例是由于跌傷,12例屬于砸傷,8例為擠壓傷。根據(jù)復(fù)蘇方式的不同將患者分為觀察組和對照組兩組,每組各156例。兩組患者的臨床一般資料情況比較詳見表1~2。

    1.2 方法 對照組依據(jù)常規(guī)方法迅速建立靜脈通道,采用傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇方案進(jìn)行救治,合并休克的患者立即充分補(bǔ)充血容量,輸入大量的代血漿制品、紅細(xì)胞懸液,如:晶體液、羥乙基淀粉。紅細(xì)胞懸液∶血漿為1∶4,患者血壓恢復(fù)正常后,轉(zhuǎn)至手術(shù)室給予損傷控制性外科(damage control surgery,DCS)手術(shù)救治。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房,待患者生命體征保持穩(wěn)定后給予血腫清除術(shù)、大血管修補(bǔ)術(shù)、腸部分切除再吻合術(shù),骨折患者給予鋼板或者髓內(nèi)針固定術(shù)等確定性手術(shù)進(jìn)行治療。觀察組采取損傷控制性復(fù)蘇方案救治,具體方法為:給予允許性低壓復(fù)蘇,將患者早期的收縮壓控制在80~90 mmHg,控制晶體液的輸入,復(fù)蘇液體主要以血漿為主,在恢復(fù)患者血容量的同時(shí),重視對酸中毒防治。給予止血復(fù)蘇,按照1∶1∶1的比例為患者輸入濃縮紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿以及血小板,并進(jìn)行冷沉淀,采用氨甲環(huán)酸予以止血。在救治過程中尤其重視保溫,輸液以及輸血時(shí)需經(jīng)過靜脈加溫裝置,呼吸機(jī)管道需保持溫度至40℃左右,若患者體溫仍低于35℃,采用40~42℃的生理鹽水進(jìn)行胃、直腸灌洗,盡量使患者的體溫恢復(fù)至37℃。與此同時(shí),給予DCS手術(shù)或者一期確定性手術(shù),術(shù)后將患者轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療。

    1.3 觀察評價(jià)指標(biāo)

    1.3.1 觀察指標(biāo) 監(jiān)測記錄自建立靜脈通道時(shí)至轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房前患者的體溫、乳酸、剩余堿(Base excess,BE)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)以及部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、出血量、并發(fā)癥及死亡率、住院時(shí)間等情況。

    1.3.2 評價(jià)指標(biāo) 低體溫時(shí)間:體溫處于較低水平至恢復(fù)到37℃時(shí)的時(shí)間。凝血功能障礙時(shí)間:自凝血酶原時(shí)間PT>18 s,部分凝血酶原時(shí)間 APTT>60 s轉(zhuǎn)變?yōu)?PT≤14 s,APTT≤45 s的時(shí)間。酸中毒時(shí)間:乳酸≤2 mmol,剩余堿BE≤ -3 mmol。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般資料情況比較 由分析可知,兩組患者在性別、年齡、損傷程度及部位、休克指數(shù)等方面相比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

    表1 兩組患者一般資料情況及損傷部位比較/n(%)

    表2 兩組患者的救治效果、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間情況對比

    2.2 兩組患者救治效果、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間情況對比經(jīng)分析可知,觀察組患者的低體溫時(shí)間、凝血功能時(shí)間、酸中毒時(shí)間分別均明顯低于對照組;觀察組患者的出血量相比于對照組明顯降低;觀察組患者創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率及死亡率均顯著低于對照組;住院時(shí)間與對照組相比明顯縮短。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    3 討論

    近年來,嚴(yán)重多發(fā)傷的發(fā)病率隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的不斷提高呈現(xiàn)出不斷增高的趨勢,患者損傷部位多、傷情比較嚴(yán)重、甚至不少患者合并有休克,病情極為復(fù)雜,導(dǎo)致患者發(fā)生各種生理功能紊亂的可能性極大。并且在救治過程中患者往往可能出現(xiàn)凝血功能障礙、低體溫以及酸中毒,而凝血功能障礙、低體溫以及酸中毒被稱之為“致死三聯(lián)征”,嚴(yán)重威脅患者的生命健康。唯有首先對病情危急的原發(fā)性損傷進(jìn)行及時(shí)有效的控制,盡力保障患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,待患者生命體征保持穩(wěn)定后,盡快給予確定性治療,方能降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率,提高救治效果,改善患者預(yù)后[5-6]。傳統(tǒng)的DCS救治理念重點(diǎn)在于對損傷控制手術(shù)(damage control operation,DCO)時(shí)機(jī)以及手術(shù)手術(shù)方式的選擇,但其實(shí)手術(shù)僅僅是傷情的控制的一個重要環(huán)節(jié),早期有效的液體復(fù)蘇亦至關(guān)重要,而DCR理念則尤其強(qiáng)調(diào)在早期入院時(shí)對“致死三聯(lián)征”的重視。我院通過損傷控制性復(fù)蘇DCR方案救治嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者,旨在探討損傷控制性復(fù)蘇方案在嚴(yán)重創(chuàng)傷合并凝血功能障礙的患者救治中的療效,以便為臨床救治方案的選擇提供有效指導(dǎo)。

    在本研究中,觀察組患者的出血量顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮主要與觀察組采取允許性低血壓復(fù)蘇以及止血復(fù)蘇有關(guān)[7]。允許性低血壓作為一種限制性的液體復(fù)蘇,相比于傳統(tǒng)液體復(fù)蘇對患者輸入大量晶體液有可能對凝血機(jī)制造成一定干擾,增加出血的情況,通過對輸液量進(jìn)行有效控制,將收縮壓控制在80~90 mmHg,在保障組織器官的基本灌注的基礎(chǔ)上,亦能夠有效避免輸入大量液體給患者造成凝血功能異常[8-9]或者低體溫。在損傷早期對患者進(jìn)行積極止血復(fù)蘇時(shí),按照1∶1∶1的比例為患者輸入濃縮紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿以及血小板,并進(jìn)行冷沉淀,有助于控制多發(fā)傷患者釋放過多的炎性因子,有助于提高止血復(fù)蘇的效果[10]。采用氨甲環(huán)酸予以止血,有助于降低患者的出血量。待患者出血得到有效控制后,再積極地對患者進(jìn)行容量復(fù)蘇。在研究中,觀察組患者的低體溫時(shí)間、凝血功能時(shí)間、酸中毒時(shí)間均明顯低于對照組;觀察組患者創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病率及死亡率均顯著低于對照組。差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明,采取DCR復(fù)蘇的救治效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的復(fù)蘇方案。這與在救治過程中尤其重視保溫,盡快恢復(fù)生命體征;在恢復(fù)患者血容量的同時(shí),預(yù)防酸中毒;采取以血漿為主的復(fù)蘇液體[11],甚至必要時(shí)可應(yīng)用新鮮全血,保證組織器官的灌注,預(yù)防稀釋性凝血機(jī)制的異常等措施有關(guān)。DCR復(fù)蘇能夠有效地降低患者的并發(fā)癥及死亡率,幫助患者盡快緩解病情,提高救治的效果。將兩組患者的住院時(shí)間相比,觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步提示觀察組的救治效果明顯優(yōu)于對照組。考慮是由于觀察組在救治過程中,通過DCR復(fù)蘇能夠有效降低創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率,改善患者的生命體征,為一期手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件,有助于提高救治效果,改善患者的預(yù)后。

    綜上所述,對嚴(yán)重多發(fā)傷合并凝血功能障礙的患者而言,采用損傷控制性復(fù)蘇方案救治在縮短凝血功能障礙、低體溫及酸中毒等的發(fā)生時(shí)間、降低創(chuàng)傷后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率、提高救治效果,縮短住院時(shí)間等方面相比于傳統(tǒng)的復(fù)蘇方案具有顯著的優(yōu)越性。

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