膀胱癌原位新膀胱術(shù)后尿瘺影響因素分析

詹 輝，王劍松，徐鴻毅，左毅剛，丁明霞，柯昌興，顏汝平，王海峰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，昆明 650101）

近年來隨著膀胱全切術(shù)后原位新膀胱術(shù)的逐步廣泛開展，新膀胱術(shù)后并發(fā)癥的防治也日益受到重視。新膀胱術(shù)后尿瘺是該手術(shù)常見的術(shù)后早期并發(fā)癥，嚴(yán)重者將大大延長患者的住院時間，并給患者帶來諸多不適與痛苦，因此值得臨床工作者重視與研究。為探討新膀胱術(shù)后尿瘺的相關(guān)影響因素，我們設(shè)計(jì)進(jìn)行了本研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年5月至2012年5月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受膀胱癌原位新膀胱術(shù)后出現(xiàn)尿瘺患者22例，同時收集術(shù)后無尿瘺發(fā)生患者34例作為對照。所有56例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果均為膀胱移行細(xì)胞癌，且所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施。

1.2 處理方法 針對可能影響尿瘺發(fā)生的因素如年齡、所選用的腸段、術(shù)后血液白蛋白水平、術(shù)后新膀胱沖洗方式（包括術(shù)后僅持續(xù)沖洗1日及持續(xù)沖洗2日以上）、發(fā)熱、傷口局部感染等進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集與比較分析，并得出結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無尿瘺組平均年齡（73.0±6.0）歲，尿瘺組平均年齡（74.0±5.1）歲，兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無尿瘺組回腸新膀胱21例，乙狀結(jié)腸新膀胱13例；尿瘺組回腸新膀胱15 例，乙狀結(jié)腸新膀胱7例，兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無尿瘺組術(shù)后血漿白蛋白平均水平（27±4.1）g／L，尿瘺組術(shù)后血漿白蛋白平均水平（26±5.4）g／L，兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；無尿瘺組術(shù)后行2日以上新膀胱持續(xù)沖洗10例，行1日持續(xù)沖洗后改間斷沖洗24例，尿瘺組術(shù)后行2日以上新膀胱持續(xù)沖洗16例，行1日持續(xù)沖洗后改間斷沖洗6例，兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無尿瘺組術(shù)后住院期間發(fā)熱7 例（21%），尿瘺組術(shù)后住院期間發(fā)熱12 例（55%），兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。無尿瘺組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)傷口局部感染2例（6%），尿瘺組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)傷口局部感染6例（27%），兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 無尿瘺組與尿瘺組的比較 ［例（%）］

3 討論

膀胱癌原位新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報道一般在4%～10%左右［1－4］，術(shù)后早期尿瘺的出現(xiàn)，延遲了傷口的愈合、延長了患者的住院時間、增加了住院費(fèi)用，同時也給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還將發(fā)展為遷延不愈的長期尿瘺，為患者帶來極大痛苦，因此值得臨床醫(yī)生對其影響因素進(jìn)行分析研究，從而對臨床防治工作做出指導(dǎo)。新膀胱術(shù)后的尿瘺可以為輸尿管新膀胱吻合口瘺、新膀胱尿道吻合口瘺、新膀胱自身瘺，一般認(rèn)為，尿瘺的發(fā)生與以下幾點(diǎn)有關(guān)：新膀胱重建過程中的吻合技術(shù)、尿液的排出受阻、患者的年齡、營養(yǎng)狀況、尿路感染、醫(yī)源性損傷、是否并發(fā)其他的基礎(chǔ)性疾病等［5－6］。本研究主要就患者年齡、所取腸段、術(shù)后營養(yǎng)狀況、新膀胱沖洗方式、發(fā)熱、手術(shù)傷口局部感染等因素與新膀胱術(shù)后尿瘺的關(guān)系進(jìn)行探討。

以往有研究認(rèn)為，新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生與患者年齡較大或術(shù)后營養(yǎng)較差等因素相關(guān)［5］，然而在本研究中，術(shù)后尿瘺組與無尿瘺組在年齡及反映術(shù)后營養(yǎng)水平的血漿白蛋白水平方面并無明顯差異，表明這兩種因素對尿瘺的發(fā)生影響較小，這可能是由于本研究所納入的患者年齡均較大，缺乏年輕患者來進(jìn)行比較觀察的緣故，而術(shù)后血漿白蛋白水平的下降是普遍存在于膀胱全切術(shù)后患者中的現(xiàn)象，患者在術(shù)后均可得到較為及時的營養(yǎng)支持及白蛋白的補(bǔ)充，因此這一因素對術(shù)后尿瘺的發(fā)生影響較小。此外，通過本研究我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后尿瘺的發(fā)生與采用何種腸段來做儲尿囊關(guān)系不大，表明回腸儲尿囊與乙狀結(jié)腸儲尿囊的術(shù)后愈合能力相近。

為防止術(shù)后新膀胱出血填充堵塞，所有患者術(shù)后均需進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗。近年來我們對部分患者采取了術(shù)后只持續(xù)沖洗1日，如無出血即改為間斷沖洗加手工沖洗的方式。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，尿瘺組有較多的患者采用了2日以上的持續(xù)膀胱沖洗，與無尿瘺組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后較長期的持續(xù)膀胱沖洗是發(fā)生新膀胱尿瘺的危險因素，這可能是由于在持續(xù)膀胱沖洗的過程中，一旦發(fā)生尿管堵塞，持續(xù)灌入的鹽水將導(dǎo)致新膀胱內(nèi)壓力過高并導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生，繼而可導(dǎo)致部分腸黏膜的外翻，延長愈合時間。研究發(fā)現(xiàn)，新膀胱術(shù)后儲尿囊內(nèi)黏液的分泌是一個逐步升高的過程，一般在術(shù)后7d左右到達(dá)高峰，而術(shù)后早期新膀胱內(nèi)黏液分泌較少［7］，因此我們認(rèn)為術(shù)后頭幾日如新膀胱內(nèi)無出血，可以不用持續(xù)沖洗，而只需進(jìn)行間斷沖洗或手工沖洗，這樣可以避免新膀胱內(nèi)壓力的升高，防止尿瘺的發(fā)生。而祝黎潔等［8］亦報道術(shù)后進(jìn)行新膀胱沖洗時應(yīng)盡量保持低壓以避免較高的壓力引起新膀胱破裂而導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生。

膀胱癌原位新膀胱術(shù)后患者常伴有一定程度的感染，這種感染可發(fā)生于手術(shù)區(qū)域，也可發(fā)生于身體的其他部位或器官，而對于感染與新膀胱尿瘺之間的關(guān)系目前尚鮮見深入的研究報道。在本研究中，為探討不同類型的感染對新膀胱尿瘺的影響，我們分別對尿瘺組與無尿瘺組之間的發(fā)熱及局部手術(shù)傷口感染發(fā)生率之間的差異進(jìn)行了觀察分析。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，尿瘺組術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率明顯高于無尿瘺組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后發(fā)熱與新膀胱尿瘺的發(fā)生有密切關(guān)系，這可能是由于手術(shù)區(qū)域發(fā)生了感染而導(dǎo)致各吻合口或縫合面愈合不良，也可能是其他部位的感染導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況較差、吻合口愈合延遲所致。此外在本研究中，我們還對手術(shù)傷口局部感染與新膀胱尿瘺的關(guān)系進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)傷口的局部感染與尿瘺的發(fā)生關(guān)系密切，尿瘺組的手術(shù)傷口感染率明顯高于無尿瘺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于手術(shù)傷口局部感染導(dǎo)致鄰近的新膀胱縫合處愈合困難從而引起尿瘺的發(fā)生。本研究結(jié)果表明術(shù)后各種形式的感染均有可能導(dǎo)致新膀胱尿瘺的發(fā)生，術(shù)后積極有效的抗感染治療對新膀胱尿瘺的防治有重要意義。

通過本研究我們發(fā)現(xiàn)年齡、所選用的腸段及術(shù)后血漿白蛋白水平對原位新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生無明顯影響；而術(shù)后新膀胱沖洗方式、發(fā)熱、手術(shù)傷口局部感染則與尿瘺的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、發(fā)熱及手術(shù)傷口局部感染均可導(dǎo)致新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生，在臨床工作中應(yīng)予以關(guān)注。

［1］鄭少波，劉春曉，徐亞文，等.全膀胱切除、去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)后近期并發(fā)癥分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（9）：1618－1620.

［2］JENTZMIK F，SCHOSTAK M，STEPHAN C，et al.Extraperitoneal radical cystectomy with extraperitonealization of the ileal neobladder：a comparison to the transperitoneal technique［J］.W J Urol，2010，28（4）：457－463.

［3］BARBARA ERBER，MARK SCHRADER，KURT MILLER，et al.Morbidity and quality of life in bladder cancer patients following cystectomy and urinary diversion：a single－institution comparison of ileal conduit versus orthotopic neobladder［J］.ISRN Urol，Published Online，2012February 6.

［4］KIM SP，BOORJIAN SA，SHAH ND，et al.Contemporary trends of in－h(huán)ospital complications and mortality for radical cystectomy［J］.BJU Int，2012，110（8）：1163－1168.

［5］JAGDEESH N.KULKARNI.Perioperative morbidity of radical cystectomy：a review［J］.Indian J Urol，2011，27（2）：226－232.

［6］CHANG SS，COOKSON MS，BAUMGARTNER RG，et al.Analysis of early complications after radical cystectomy：results of collaborative care pathway［J］.J Urol，2002，167（5）：2012－2016.

［7］HAUTMANN RE，DE PETRICONI RC，VOLKMER BG.25 years of experience with 1 000neobladders：long－term complications［J］.J Urol，2011，185（6）：2207－2212.

［8］祝黎潔，吳升，王忠，等.膀胱全切去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱治療膀胱癌（附14例報告）［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2008，13（6）：478－479.