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    膀胱癌原位新膀胱術(shù)后尿瘺影響因素分析

    2014-12-13 02:09:42王劍松徐鴻毅左毅剛丁明霞柯昌興顏汝平王海峰
    現(xiàn)代泌尿外科雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:原位白蛋白沖洗

    詹 輝,王劍松,徐鴻毅,左毅剛,丁明霞,柯昌興,顏汝平,王海峰

    (昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科,云南省泌尿外科研究所,昆明 650101)

    近年來隨著膀胱全切術(shù)后原位新膀胱術(shù)的逐步廣泛開展,新膀胱術(shù)后并發(fā)癥的防治也日益受到重視。新膀胱術(shù)后尿瘺是該手術(shù)常見的術(shù)后早期并發(fā)癥,嚴(yán)重者將大大延長患者的住院時間,并給患者帶來諸多不適與痛苦,因此值得臨床工作者重視與研究。為探討新膀胱術(shù)后尿瘺的相關(guān)影響因素,我們設(shè)計(jì)進(jìn)行了本研究。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2009年5月至2012年5月于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受膀胱癌原位新膀胱術(shù)后出現(xiàn)尿瘺患者22例,同時收集術(shù)后無尿瘺發(fā)生患者34例作為對照。所有56例患者術(shù)后病理檢查結(jié)果均為膀胱移行細(xì)胞癌,且所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施。

    1.2 處理方法 針對可能影響尿瘺發(fā)生的因素如年齡、所選用的腸段、術(shù)后血液白蛋白水平、術(shù)后新膀胱沖洗方式(包括術(shù)后僅持續(xù)沖洗1日及持續(xù)沖洗2日以上)、發(fā)熱、傷口局部感染等進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的收集與比較分析,并得出結(jié)論。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,對計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    無尿瘺組平均年齡(73.0±6.0)歲,尿瘺組平均年齡(74.0±5.1)歲,兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。無尿瘺組回腸新膀胱21例,乙狀結(jié)腸新膀胱13例;尿瘺組回腸新膀胱15 例,乙狀結(jié)腸新膀胱7例,兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無尿瘺組術(shù)后血漿白蛋白平均水平(27±4.1)g/L,尿瘺組術(shù)后血漿白蛋白平均水平(26±5.4)g/L,兩組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無尿瘺組術(shù)后行2日以上新膀胱持續(xù)沖洗10例,行1日持續(xù)沖洗后改間斷沖洗24例,尿瘺組術(shù)后行2日以上新膀胱持續(xù)沖洗16例,行1日持續(xù)沖洗后改間斷沖洗6例,兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。無尿瘺組術(shù)后住院期間發(fā)熱7 例(21%),尿瘺組術(shù)后住院期間發(fā)熱12 例(55%),兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。無尿瘺組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)傷口局部感染2例(6%),尿瘺組術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)傷口局部感染6例(27%),兩組間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

    表1 無尿瘺組與尿瘺組的比較 [例(%)]

    3 討論

    膀胱癌原位新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生率較高,文獻(xiàn)報道一般在4%~10%左右[1-4],術(shù)后早期尿瘺的出現(xiàn),延遲了傷口的愈合、延長了患者的住院時間、增加了住院費(fèi)用,同時也給患者帶來了較大的心理負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者還將發(fā)展為遷延不愈的長期尿瘺,為患者帶來極大痛苦,因此值得臨床醫(yī)生對其影響因素進(jìn)行分析研究,從而對臨床防治工作做出指導(dǎo)。新膀胱術(shù)后的尿瘺可以為輸尿管新膀胱吻合口瘺、新膀胱尿道吻合口瘺、新膀胱自身瘺,一般認(rèn)為,尿瘺的發(fā)生與以下幾點(diǎn)有關(guān):新膀胱重建過程中的吻合技術(shù)、尿液的排出受阻、患者的年齡、營養(yǎng)狀況、尿路感染、醫(yī)源性損傷、是否并發(fā)其他的基礎(chǔ)性疾病等[5-6]。本研究主要就患者年齡、所取腸段、術(shù)后營養(yǎng)狀況、新膀胱沖洗方式、發(fā)熱、手術(shù)傷口局部感染等因素與新膀胱術(shù)后尿瘺的關(guān)系進(jìn)行探討。

    以往有研究認(rèn)為,新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生與患者年齡較大或術(shù)后營養(yǎng)較差等因素相關(guān)[5],然而在本研究中,術(shù)后尿瘺組與無尿瘺組在年齡及反映術(shù)后營養(yǎng)水平的血漿白蛋白水平方面并無明顯差異,表明這兩種因素對尿瘺的發(fā)生影響較小,這可能是由于本研究所納入的患者年齡均較大,缺乏年輕患者來進(jìn)行比較觀察的緣故,而術(shù)后血漿白蛋白水平的下降是普遍存在于膀胱全切術(shù)后患者中的現(xiàn)象,患者在術(shù)后均可得到較為及時的營養(yǎng)支持及白蛋白的補(bǔ)充,因此這一因素對術(shù)后尿瘺的發(fā)生影響較小。此外,通過本研究我們還發(fā)現(xiàn),術(shù)后尿瘺的發(fā)生與采用何種腸段來做儲尿囊關(guān)系不大,表明回腸儲尿囊與乙狀結(jié)腸儲尿囊的術(shù)后愈合能力相近。

    為防止術(shù)后新膀胱出血填充堵塞,所有患者術(shù)后均需進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗。近年來我們對部分患者采取了術(shù)后只持續(xù)沖洗1日,如無出血即改為間斷沖洗加手工沖洗的方式。通過本研究我們發(fā)現(xiàn),尿瘺組有較多的患者采用了2日以上的持續(xù)膀胱沖洗,與無尿瘺組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明術(shù)后較長期的持續(xù)膀胱沖洗是發(fā)生新膀胱尿瘺的危險因素,這可能是由于在持續(xù)膀胱沖洗的過程中,一旦發(fā)生尿管堵塞,持續(xù)灌入的鹽水將導(dǎo)致新膀胱內(nèi)壓力過高并導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生,繼而可導(dǎo)致部分腸黏膜的外翻,延長愈合時間。研究發(fā)現(xiàn),新膀胱術(shù)后儲尿囊內(nèi)黏液的分泌是一個逐步升高的過程,一般在術(shù)后7d左右到達(dá)高峰,而術(shù)后早期新膀胱內(nèi)黏液分泌較少[7],因此我們認(rèn)為術(shù)后頭幾日如新膀胱內(nèi)無出血,可以不用持續(xù)沖洗,而只需進(jìn)行間斷沖洗或手工沖洗,這樣可以避免新膀胱內(nèi)壓力的升高,防止尿瘺的發(fā)生。而祝黎潔等[8]亦報道術(shù)后進(jìn)行新膀胱沖洗時應(yīng)盡量保持低壓以避免較高的壓力引起新膀胱破裂而導(dǎo)致尿瘺的發(fā)生。

    膀胱癌原位新膀胱術(shù)后患者常伴有一定程度的感染,這種感染可發(fā)生于手術(shù)區(qū)域,也可發(fā)生于身體的其他部位或器官,而對于感染與新膀胱尿瘺之間的關(guān)系目前尚鮮見深入的研究報道。在本研究中,為探討不同類型的感染對新膀胱尿瘺的影響,我們分別對尿瘺組與無尿瘺組之間的發(fā)熱及局部手術(shù)傷口感染發(fā)生率之間的差異進(jìn)行了觀察分析。通過本研究我們發(fā)現(xiàn),尿瘺組術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率明顯高于無尿瘺組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明術(shù)后發(fā)熱與新膀胱尿瘺的發(fā)生有密切關(guān)系,這可能是由于手術(shù)區(qū)域發(fā)生了感染而導(dǎo)致各吻合口或縫合面愈合不良,也可能是其他部位的感染導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況較差、吻合口愈合延遲所致。此外在本研究中,我們還對手術(shù)傷口局部感染與新膀胱尿瘺的關(guān)系進(jìn)行了觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)傷口的局部感染與尿瘺的發(fā)生關(guān)系密切,尿瘺組的手術(shù)傷口感染率明顯高于無尿瘺組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是由于手術(shù)傷口局部感染導(dǎo)致鄰近的新膀胱縫合處愈合困難從而引起尿瘺的發(fā)生。本研究結(jié)果表明術(shù)后各種形式的感染均有可能導(dǎo)致新膀胱尿瘺的發(fā)生,術(shù)后積極有效的抗感染治療對新膀胱尿瘺的防治有重要意義。

    通過本研究我們發(fā)現(xiàn)年齡、所選用的腸段及術(shù)后血漿白蛋白水平對原位新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生無明顯影響;而術(shù)后新膀胱沖洗方式、發(fā)熱、手術(shù)傷口局部感染則與尿瘺的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗、發(fā)熱及手術(shù)傷口局部感染均可導(dǎo)致新膀胱術(shù)后尿瘺的發(fā)生,在臨床工作中應(yīng)予以關(guān)注。

    [1]鄭少波,劉春曉,徐亞文,等.全膀胱切除、去帶乙狀結(jié)腸新膀胱術(shù)后近期并發(fā)癥分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(9):1618-1620.

    [2]JENTZMIK F,SCHOSTAK M,STEPHAN C,et al.Extraperitoneal radical cystectomy with extraperitonealization of the ileal neobladder:a comparison to the transperitoneal technique[J].W J Urol,2010,28(4):457-463.

    [3]BARBARA ERBER,MARK SCHRADER,KURT MILLER,et al.Morbidity and quality of life in bladder cancer patients following cystectomy and urinary diversion:a single-institution comparison of ileal conduit versus orthotopic neobladder[J].ISRN Urol,Published Online,2012February 6.

    [4]KIM SP,BOORJIAN SA,SHAH ND,et al.Contemporary trends of in-h(huán)ospital complications and mortality for radical cystectomy[J].BJU Int,2012,110(8):1163-1168.

    [5]JAGDEESH N.KULKARNI.Perioperative morbidity of radical cystectomy:a review[J].Indian J Urol,2011,27(2):226-232.

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    [7]HAUTMANN RE,DE PETRICONI RC,VOLKMER BG.25 years of experience with 1 000neobladders:long-term complications[J].J Urol,2011,185(6):2207-2212.

    [8]祝黎潔,吳升,王忠,等.膀胱全切去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱治療膀胱癌(附14例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008,13(6):478-479.

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