公立醫(yī)院績效管理的規(guī)律與趨向—以北京安貞醫(yī)院改革措施的歷史演進(jìn)為例

聶曉敏

（作者為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院副主任醫(yī)師）

黨的十八屆三中全會《關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》進(jìn)一步明確了加快公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)，即建立科學(xué)的醫(yī)療績效評價機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。績效管理是醫(yī)院運(yùn)行的重要內(nèi)容和實現(xiàn)手段，其水平高低直接影響著醫(yī)院的競爭力和持續(xù)發(fā)展能力，涉及績效考核、收入分配、人力資源等方面，是公立醫(yī)院改革的樞紐環(huán)節(jié)。

近年來安貞醫(yī)院績效管理改革歷程及主要特點(diǎn)

第一階段：改革初期以提高經(jīng)營效益為主導(dǎo)的醫(yī)院管理模式，職能機(jī)構(gòu)是改革辦公室（1992～2007年）。改革辦成立之初，試行以經(jīng)濟(jì)效益為主體的臨床科室承包方案，探索收支結(jié)余獎金分配制度，形成以“（收入-支出）×提成比例”為基礎(chǔ)的獎金分配方法，這是績效獎金管理探索的開端。在當(dāng)時背景下，這種方式增強(qiáng)了科室增收節(jié)支意識，一定程度上達(dá)到了控制成本、增加效益的目的。但同時在利益驅(qū)動下，醫(yī)務(wù)人員把注意力集中在增加收入上，科室追求“含金量”高或收效大的醫(yī)療項目，更多地考慮部門和個人利益，關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益大于社會效益，關(guān)注眼前利益大于長遠(yuǎn)利益。

第二階段：以加強(qiáng)醫(yī)院系統(tǒng)管理和綜合協(xié)調(diào)為主導(dǎo)的管理模式，職能機(jī)構(gòu)是經(jīng)濟(jì)管理辦公室（2007～2013年）。2007年，改革辦公室更名為經(jīng)濟(jì)管理辦公室。這一時期，經(jīng)濟(jì)管理辦公室將平衡計分卡運(yùn)用到績效管理工作中，確定財務(wù)收益、客戶關(guān)系、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長等四個維度21項關(guān)鍵績效指標(biāo)，貫徹“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬”的獎勵原則，以“突出重點(diǎn)、兼顧一般”作為戰(zhàn)略發(fā)展的主要舉措，形成“安貞醫(yī)院績效管理系統(tǒng)”。這一以工作效率、經(jīng)濟(jì)效益為主要內(nèi)容的綜合目標(biāo)考核體系，不僅使醫(yī)院從質(zhì)量效益型管理中取得經(jīng)濟(jì)效益，也對緩解病人看病難、看病貴的矛盾起到了積極作用，產(chǎn)生一定的社會效益。但這種管理方式仍突出以醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益為主的導(dǎo)向，同時缺乏長遠(yuǎn)和可持續(xù)發(fā)展的制度保障。

第三階段：以提高運(yùn)營水平和可持續(xù)發(fā)展能力為主導(dǎo)的管理模式，職能機(jī)構(gòu)是績效與學(xué)科管理辦公室（2013～迄今）。2013年初，經(jīng)濟(jì)管理辦公室更名為績效與學(xué)科管理辦公室，按照北京市醫(yī)院管理局績效考核工作要求，突出公立醫(yī)院宗旨，積極探索建立多角度、多層次綜合比較分析影響醫(yī)院績效的考核指標(biāo)體系?？己酥笜?biāo)體系由定量指標(biāo)和定性指標(biāo)構(gòu)成，權(quán)重分別占70%和30%，定量考核指標(biāo)主要從社會滿意、管理有效、運(yùn)營高效和發(fā)展持續(xù)等四個維度進(jìn)行考核，定性考核主要從辦院方向、年度重點(diǎn)任務(wù)落實、平安醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)等四個方面進(jìn)行考核。這種績效考核的突出特點(diǎn)是把公益性轉(zhuǎn)化成能夠量化的考核指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)以維護(hù)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)為宗旨，將結(jié)果考核與過程評價相統(tǒng)一，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時，圍繞醫(yī)院自身發(fā)展戰(zhàn)略和理念，逐步建立學(xué)科建設(shè)與管理機(jī)制，及時跟進(jìn)學(xué)科建設(shè)工作的相關(guān)獎勵措施，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

公立醫(yī)院績效管理改革的基本規(guī)律和發(fā)展趨勢

成本核算將繼續(xù)是公立醫(yī)院績效管理改革的基本內(nèi)容。醫(yī)療成本既是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和管理水平的重要指標(biāo)，也是考核臨床醫(yī)技科室和職能管理部門工作的重要依據(jù)。在完成醫(yī)療服務(wù)、保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，醫(yī)療成本越低，醫(yī)院管理水平就越高。從安貞醫(yī)院績效管理改革的進(jìn)程看，成本核算并基于此進(jìn)行成本管理，始終是公立醫(yī)院績效管理改革的基本內(nèi)容，不同的是成本核算的理念和價值正在發(fā)生深刻變化。在改革初期，成本核算更多由醫(yī)院、科室兩級的收入分配驅(qū)動，因為政府對公立醫(yī)院的預(yù)算補(bǔ)貼力度下降，而控制醫(yī)療成本成為提高醫(yī)務(wù)人員收入和增強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)能力的關(guān)鍵抓手。從安貞醫(yī)院的實踐來看，改革辦公室一開始就注重運(yùn)用效益優(yōu)化理論，加強(qiáng)科室核算，并逐步引進(jìn)“成本核算系統(tǒng)”，重點(diǎn)對人力、物耗、設(shè)備、運(yùn)行、辦公等成本進(jìn)行統(tǒng)計，在考核分配方案中，逐步增加成本的權(quán)重，為全成本核算奠定基礎(chǔ)。

績效評價將成為公立醫(yī)院績效管理改革的核心內(nèi)容。對公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核，對一定時期內(nèi)的社會效益、工作效率、服務(wù)水平、投入產(chǎn)出、醫(yī)療質(zhì)量和發(fā)展能力進(jìn)行綜合評定，是公立醫(yī)院績效管理改革的基本方向和重要手段，有利于引導(dǎo)公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性經(jīng)營意識，加強(qiáng)科學(xué)管理，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和潛在能力。安貞醫(yī)院較早開展績效評價，較早引入“安貞醫(yī)院績效管理系統(tǒng)”。2012年5月，北京市醫(yī)院管理局啟動對22家市屬醫(yī)院的績效考核工作，這是國家首次由政府對醫(yī)院實行績效考核，也是北京市醫(yī)改的重要內(nèi)容。根據(jù)此要求，安貞醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室開始負(fù)責(zé)全院績效考核工作進(jìn)程并更名為績效與學(xué)科管理辦公室，開展院、科兩級績效考核已成為安貞醫(yī)院績效管理改革的核心內(nèi)容。

公立醫(yī)院績效管理改革將從優(yōu)化收入分配向更加重視專業(yè)平臺和崗位發(fā)展轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院績效管理改革以醫(yī)務(wù)人員為主力軍，其方向歷經(jīng)以當(dāng)期獎懲為手段向以增強(qiáng)學(xué)科發(fā)展、提供發(fā)展平臺為導(dǎo)向的重要轉(zhuǎn)變。安貞醫(yī)院近20年來績效管理改革的歷程就很有說明性。面對醫(yī)療市場越來越激烈的競爭，在改革辦公室和經(jīng)濟(jì)管理辦公室階段，不管是成本核算還是績效考核，都在以經(jīng)濟(jì)杠桿和價值規(guī)律為重點(diǎn)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效激勵，提高科室效率、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。而2013年更名為績效與學(xué)科管理辦公室后，在進(jìn)一步完善績效考核與獎勵分配機(jī)制的基礎(chǔ)上，逐步建立學(xué)科建設(shè)與管理機(jī)制，及時跟進(jìn)醫(yī)院各部門學(xué)科建設(shè)情況并制定相關(guān)獎勵措施，促進(jìn)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展。這種調(diào)整代表著大型公立醫(yī)院績效管理改革的重要方向，即對醫(yī)務(wù)人員的激勵基礎(chǔ)從改善收入分配向優(yōu)化發(fā)展平臺轉(zhuǎn)變，對醫(yī)務(wù)人員的聚攏條件從豐富物質(zhì)條件向強(qiáng)化學(xué)科優(yōu)勢轉(zhuǎn)變。

公立醫(yī)院績效管理改革以醫(yī)務(wù)人員為核心向以醫(yī)務(wù)人員和病人并重轉(zhuǎn)變。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的主體和關(guān)鍵，公立醫(yī)院績效管理改革的重要內(nèi)容就是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，支撐醫(yī)院更好發(fā)揮服務(wù)社會的公益功能，因此，公立醫(yī)院績效管理改革的重點(diǎn)首先是醫(yī)務(wù)人員。從安貞醫(yī)院的實踐看，改革辦公室成立后，為了滿足患者醫(yī)療需求，醫(yī)院管理首先側(cè)重以經(jīng)濟(jì)效益為主導(dǎo)的激勵模式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)供給，調(diào)動職工的工作積極性，特別是對心臟內(nèi)、外科的快速發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用。自2007年更名為經(jīng)濟(jì)管理辦公室后，績效管理改革更加注重將醫(yī)務(wù)人員和病人一并納入考核對象，更加重視服務(wù)對象在改革措施制定和改革效果評價中的作用。

績效管理改革必將更加重視信息技術(shù)的集成和信息系統(tǒng)的應(yīng)用。信息化是在服務(wù)規(guī)模和業(yè)務(wù)水平達(dá)到一定水平后醫(yī)院獲得持續(xù)發(fā)展力、增強(qiáng)競爭力的有效途徑，也是支撐醫(yī)院推動改革、實現(xiàn)精細(xì)化管理的重要手段。從安貞醫(yī)院的實踐看，信息化建設(shè)越來越成為醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展、推動醫(yī)院績效管理改革的重要抓手。2000年，改革辦公室全部實現(xiàn)辦公計算機(jī)化，積極推進(jìn)信息化工作進(jìn)程。2012年，以績效管理為契機(jī)研發(fā)“績效管理系統(tǒng)”軟件，為各科室、各職能部門和院領(lǐng)導(dǎo)提供及時全面的管理信息?？梢哉f，信息技術(shù)的集成和信息系統(tǒng)的應(yīng)用使得公立醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院精細(xì)化管理有了可靠保障，使醫(yī)院績效管理改革的可預(yù)期性、可控制性和可測度性都明顯增強(qiáng)。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來和移動終端的廣泛應(yīng)用，公立醫(yī)院績效管理改革信息化、數(shù)據(jù)化的程度必將持續(xù)提高。

公立醫(yī)院績效管理改革將更加主動貼近經(jīng)濟(jì)社會全面深化改革的方向。一方面，公立醫(yī)院績效管理改革不是在封閉系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行的，全面深化改革的經(jīng)濟(jì)社會是公立醫(yī)院績效管理改革的總環(huán)境和總條件。從安貞醫(yī)院的實踐看，員工收入分配、運(yùn)營成本核算、科室績效考核等措施的出臺，其背后都有經(jīng)濟(jì)社會總環(huán)境這只手的作用。另一方面，國家醫(yī)療體制改革特別是公立醫(yī)院改革的基本方向和主要精神，是公立醫(yī)院績效管理改革的總指揮棒和總開關(guān)。安貞醫(yī)院績效與學(xué)科管理辦公室的成立就與北京市醫(yī)院管理局強(qiáng)化市屬醫(yī)院績效考核工作有著直接關(guān)系，它負(fù)責(zé)牽頭組織、協(xié)調(diào)有關(guān)部門將醫(yī)管局的任務(wù)指標(biāo)逐層分解，確定院、科兩級績效考核指標(biāo)體系。

結(jié)語

公立醫(yī)院績效管理改革必須順應(yīng)公立醫(yī)院改革的要求，更加重視信息技術(shù)的集成和信息系統(tǒng)的應(yīng)用，堅持以成本核算作為基本內(nèi)容、績效評價作為核心內(nèi)容，從以醫(yī)務(wù)人員為核心向以醫(yī)務(wù)人員和病人并重轉(zhuǎn)變，從優(yōu)化收入分配向更加重視專業(yè)平臺和崗位發(fā)展的轉(zhuǎn)變，不斷體現(xiàn)公益性的根本屬性、有效提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，努力實現(xiàn)服務(wù)人民群眾健康的根本使命。必須更加主動順應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會全面深化改革的方向，既要密切關(guān)注黨的十八屆三中全會對我國經(jīng)濟(jì)社會全面深化改革做出的總部署、總動員，重點(diǎn)關(guān)注和積極應(yīng)對與公立醫(yī)院發(fā)展環(huán)境緊密相關(guān)的重大變化，又要適應(yīng)政府辦醫(yī)職責(zé)和公立醫(yī)院改革更加突出“公益性”的特點(diǎn)，與醫(yī)改和政府對醫(yī)院的績效考核目標(biāo)更加一致，有效配合，更加突出績效管理改革“牽動性”的引擎功能，以績效管理改革促進(jìn)公立醫(yī)院各項改革的積極推進(jìn)和各項工作的順利開展。