缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀的發(fā)生率及相關(guān)因素分析

張 瑩 方 巖 段金鳳 徐 輝 李春燕 姬衛(wèi)東

1)商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476100 2)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江 杭州 310003

·論著 科研之窗·

缺血性腦卒中患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀的發(fā)生率及相關(guān)因素分析

張 瑩1)方 巖1)段金鳳2)徐 輝1)李春燕1)姬衛(wèi)東1)

1)商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476100 2)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，浙江 杭州 310003

目的 探討首發(fā)缺血性腦卒中(IS)偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀(DS)的發(fā)生率及影響因素。方法 前瞻性研究連續(xù)入選商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012-11—2013-07收治的首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙患者126例，入組后收集患者一般資料并采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、改良Rankin Scale(MRS)評分進(jìn)行評估，發(fā)病后2～3 a采用NIHSS、MRS評分、Barthel 指數(shù)(BI)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)再次隨訪。通過單因素分析篩選出與遠(yuǎn)期抑郁癥狀(DS)具有顯著性聯(lián)系的因素后，使用非條件Logistic回歸分析DS的影響因素。結(jié)果 首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙患者中遠(yuǎn)期抑郁癥狀發(fā)生率38.6%(44/114)，其中輕、中、重度分別占19.3%(22/114)、11.4%(13/114)、7.9%(9/114)。多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期DS的影響因素包括文化程度(OR=2.847，95%CI=1.241～6.532)、BI(OR=0.763，95%CI=0.648～0.916)、SS-QOL評分(OR=0.970，95%CI=0.937～0.989)。且輕、中、重度抑郁癥狀患者的遠(yuǎn)期BI評分(F=29.426，P<0.01)和SS-QOL評分(F=21.379，P<0.01)的總體均數(shù)不同。結(jié)論 IS偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期DS的危險因素為文化程度高，保護(hù)因素為遠(yuǎn)期BI評分高、生活質(zhì)量高。其中遠(yuǎn)期BI評分、SS-QOL評分越低，IS偏側(cè)肢體功能障礙患者的遠(yuǎn)期抑郁癥狀越重。日常生活能力的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高等可能是改善IS偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀的重要措施。

腦卒中；抑郁；影響因素；Logistic回歸分析

腦卒中作為當(dāng)今全球第2位、中國第1位的致死性疾病，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及致殘率，幸存患者中70%以上遺留不同程度的功能障礙，其病理類型中缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)約占85%[1]，而IS導(dǎo)致的各種軀體障礙中尤以偏側(cè)肢體功能障礙居多，患者常喪失日常生活和工作能力，在生理性殘疾的同時也造成嚴(yán)重的精神心理損害。29%～52%的患者出現(xiàn)腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)。PSD不僅影響患者神經(jīng)及肢體活動功能的康復(fù)，還導(dǎo)致不良的心境體驗和軀體功能障礙，使患者生活質(zhì)量下降，病死率增加。隨著人們對PSD的逐漸關(guān)注，已開始嘗試對腦卒中急性期的PSD及其影響因素分別進(jìn)行研究，取得一些初步成果。但對于IS發(fā)病遠(yuǎn)期偏側(cè)肢體功能障礙群體綜合進(jìn)行PSD及其影響因素的研究尚未見報道。為此，本研究將針對這一特定群體，在IS發(fā)病的遠(yuǎn)期(發(fā)病后2～3 a)探討抑郁癥狀(depressive symptoms，DS)、生活質(zhì)量、腦卒中神經(jīng)功能缺損及日常生活能力等的相關(guān)性及生理社會等因素對遠(yuǎn)期PSD的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1．1 對象 前瞻性研究連續(xù)性收集商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012-11—2013-07收治的臨床表現(xiàn)為偏側(cè)肢體功能障礙的IS患者，所有患者均符合以下入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：IS診斷符合2010中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)死亡及再發(fā)腦卒中者；(2)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischaemic attack，TIA)者；(3)既往有藥物依賴、抑郁癥、精神病史者；(4)既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他腦部病變者；(5)既往或住院期間發(fā)現(xiàn)癌癥、嚴(yán)重心肝腎等疾病及依從性差或預(yù)期壽命不足2 a者；(6)起病非偏側(cè)肢體功能障礙者；(7)存在嚴(yán)重失語癥及認(rèn)知功能障礙無法配合檢查者。完成隨訪114例患者，男64例(56.14%)，女50例(43.86%)，年齡45～82(69.5±7.9)歲。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

體重指數(shù)18.52～34.89(24.56±3.27)kg/m2；婚姻狀況：已婚95例(83.33%)，離異/喪偶19例(16.67%)；居住狀況：獨(dú)居15例(13.16%)，與配偶/子女同住99例(86.84%)；文化程度：文盲43例(37.73%)，小學(xué)34例(29.82%)，初中22例(19.30%)，高中9例(7.89%)，本、?？苹蛞陨?例(5.26%)；職業(yè)類型：無業(yè)38例(33.33%)，離退休18例(15.79%)，農(nóng)民50例(43.87%)，經(jīng)商8例(7.01%)；合并高血壓81例(71.05%)，糖尿病31例(27.19%)，高膽固醇血癥67例(58.77%)，心房顫動8例(7.01%)；有TIA病史5例(4.38%)，吸煙史42例(36.84%)，飲酒史28例(24.56%)；無遠(yuǎn)期抑郁癥狀者占61.4%(70/114)，遠(yuǎn)期抑郁癥狀發(fā)生率38.6%(44/114)；其中存在輕度抑郁癥狀占19.3%(22/114)，中度抑郁癥狀占11.4%(13/114)，重度抑郁癥狀占7.9%(9/114)。

1．2 方法

1．2．1 病例入組和隨訪流程：連續(xù)性收集符合入組及排除標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙患者126例，入院時完成自編一般狀況調(diào)查表進(jìn)行人口學(xué)基線特征、血管危險因素、發(fā)病部位等調(diào)查，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)、改良的Rankin Scale(modified Rankin Scale，MRS)評分進(jìn)行評估，發(fā)病10～14 d再次進(jìn)行NIHSS、MRS評分進(jìn)行評估，發(fā)病后2～3 a通過門診和家訪的形式進(jìn)行隨訪，期間排除存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無法配合者2例，死亡3例，卒中復(fù)發(fā)者5例，失訪2例(搬遷失訪1例，拒絕隨訪1例)。對最終完成隨訪者114例(90.5%)進(jìn)行NIHSS、MRS評分、Barthel 指數(shù)(Barthel index，BI)、漢密爾頓抑郁評分量表(the Hamilton depression rating scale，HDRS)和腦卒中專用生活質(zhì)量量表(stroke-specific quality of life，SS-QOL)評估。

1．2．2 人口學(xué)基線特征：根據(jù)入院時資料評估的人口學(xué)基線特征包括：年齡(歲)、體重指數(shù)(kg/m2)、性別(賦值0=男，1=女)、婚姻狀況(賦值0=已婚，1=離異或喪偶)、居住狀況(賦值0=獨(dú)居，1=與配偶或子女同住)、文化程度(賦值1=文盲，2=小學(xué)，3=初中，4=高中包括中專，5=大學(xué)本科、?？苹蛞陨?、職業(yè)類型(賦值1=無業(yè)者，2=離退休，3=農(nóng)民，4=經(jīng)商)。

1．2．3 血管危險因素：記錄血管的危險因素包括以前確診和經(jīng)治療的高血壓(賦值0=無，1=有)、糖尿病(賦值0=無，1=有)、高膽固醇血癥(賦值0=無，1=有)、心房顫動(賦值0=無，1=有)；TIA(賦值0=無，1=有)、抽煙史(賦值0=無，1=有)，每天2個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量以上的飲酒史(1個標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒)(賦值0=無，1=有)。

1．2．4 初期預(yù)后評定：在入院1 d及10～14 d進(jìn)行2次NIHSS、MRS評分，分別為NIHSS1、NIHSS2、MRS1及MRS2。

1．2．5 遠(yuǎn)期預(yù)后評定：患者發(fā)病后24～30(26.5±5.2)個月通過門診隨訪及家訪的形式，用時6個月對114例完成隨訪患者進(jìn)行面對面的調(diào)查表評估：NIHSS3、MRS3、BI、SS-QOL及HDRS調(diào)查患者身體結(jié)構(gòu)與功能損傷、日常生活能力、生活質(zhì)量以及抑郁癥狀等方面的預(yù)后情況。以漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)評分作為抑郁癥狀的評定標(biāo)準(zhǔn)，<7分為無抑郁癥狀，7～17分為輕度抑郁癥狀，17～24分為中度抑郁癥狀，>24分為重度抑郁癥狀[3]。綜合所有配對因素，對二項分布資料及等級資料進(jìn)行條件分層。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析結(jié)果 將114例完成隨訪患者遠(yuǎn)期DS的有無作為因變量(HDRS量表評分分值<7分為無抑郁癥狀組，賦值為0，得分≥7分為有抑郁癥狀組，賦值為1，22項獨(dú)立的預(yù)測因素作為自變量，進(jìn)行單因素相關(guān)分析，選擇P<0.1的水平作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，通過單因素分析篩選出與遠(yuǎn)期DS有顯著性聯(lián)系的因素包括文化程度(χ2=16.131，P=0.000)、有無高膽固醇血癥史(χ2=3.262，P=0.071)、NIHSS2(χ2=2.980，P=0.067)、NIHSS3(χ2=9.866，P=0.002)、MRS3(χ2=3.030，P=0.082)、BI(χ2=20.885，P=0.000)、SS-QOL(χ2=37.720，P=0.000)。

2．2 多元Logistic回歸分析結(jié)果 將單因素相關(guān)分析結(jié)果中與遠(yuǎn)期DS有顯著性聯(lián)系的7個因素：文化程度、有無高膽固醇血癥史、NIHSS2、NIHSS3、MRS3、BI、SS-QOL評分作為自變量，因變量為DS有無(y)進(jìn)行非條件多元Logistic回歸分析，得出文化程度(B=1.046，OR=2.847，95%CI=1.241～6.532)、BI(B=-0.286，OR=0.763，95%CI=0.648～0.916)、SS-QOL評分(B=-0.033，OR=0.970，95%CI=0.937～0.989)是首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙后遠(yuǎn)期抑郁癥狀的影響因素。見表1。既文化程度高是首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀發(fā)生的危險因素，日常生活能力高、生活質(zhì)量高是患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀發(fā)生的保護(hù)因素。

表1 影響IS患者遠(yuǎn)期抑郁癥狀的多元Logistic回歸分析結(jié)果

2．3 遠(yuǎn)期BI評分及SS-QOL評分與PSD嚴(yán)重程度的關(guān)系 進(jìn)一步運(yùn)用多組資料間的單向方差分析探討遠(yuǎn)期BI評分及SS-QOL評分與抑郁癥狀嚴(yán)重程度的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度抑郁癥狀患者的遠(yuǎn)期BI評分(F=29.426，P<0.01)和SS-QOL評分(F=21.379，P<0.01)的總體均數(shù)不同。即遠(yuǎn)期BI評分或SS-QOL評分越低，IS偏側(cè)肢體功能障礙患者的抑郁癥狀越重。見表2。

表2 影響IS患者PSD的BI評分及SS-QOL評分的多組資料比較方差分析結(jié)果

3 討論

腦卒中后抑郁是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，作為腦卒中常見的并發(fā)癥之一，是腦卒中后較為常見的心理障礙。PSD對腦卒中的病程、康復(fù)和預(yù)后都會產(chǎn)生重大的影響。本研究選擇IS偏側(cè)肢體功能障礙患者這一特殊群體，就其發(fā)病后2～3 a的抑郁癥狀的影響因素進(jìn)行研究，指導(dǎo)制定該特定群體中各階段針對性康復(fù)治療方案。

對患者抑郁癥狀的評定本研究采用臨床上應(yīng)用最普遍的經(jīng)典抑郁癥狀他評量表—漢密爾頓抑郁評分量表(HDRS)，據(jù)報道HDRS的效度為0.65～0.90[4]。有關(guān)PSD的發(fā)病率各項研究報道差異很大，其范圍為20%～79%，但多數(shù)研究為29%～52%[5-6]，觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)PSD并不是在卒中后立即出現(xiàn)，而是在卒中發(fā)生后數(shù)月內(nèi)發(fā)生并在6～24個月時逐漸發(fā)展到高峰，少數(shù)患者甚至可延續(xù)到卒中后3年。這些研究的差異與樣本的選擇、評定工具的使用、卒中后評定的時間和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在首發(fā)IS偏側(cè)肢體功能障礙群體中，2～3 a的DS發(fā)生率為38.60%，與大多數(shù)研究大致相符。

多數(shù)卒中急性期的研究發(fā)現(xiàn)，相對于文化程度低的病人，高學(xué)歷的病人更容易產(chǎn)生卒中后抑郁癥狀[7]。因高學(xué)歷的病人趨向于高技術(shù)職業(yè)、高家庭責(zé)任等，導(dǎo)致更多的工作及生活壓力，當(dāng)卒中發(fā)病初期心理更易處于嚴(yán)重不穩(wěn)定狀態(tài)而出現(xiàn)抑郁癥狀，同本研究結(jié)果一致。其他從年齡、性別、體重指數(shù)、婚姻狀況、居住狀況、職業(yè)類型等方面與DS的相關(guān)性皆無顯著性差異(P>0.05)，說明在這一特定群體這些因素對DS不具有顯著的影響作用與大多數(shù)研究相符[8-9]。有研究認(rèn)為，腦卒中后神經(jīng)功能缺損在原有的病理基礎(chǔ)上起著催化劑的作用，加速了抑郁的發(fā)生或使其程度加重；PSD不是對軀體功能缺損的一種簡單的情緒創(chuàng)傷反應(yīng)，一旦發(fā)生抑郁兩者相互影響，抑郁將阻礙軀體功能的恢復(fù)。本研究在單因素分析中發(fā)現(xiàn)NIHSS評分與DS呈顯著正相關(guān)，但在多因素分析中這種相關(guān)性減弱。一般認(rèn)為，腦卒中發(fā)病6個月內(nèi)進(jìn)行藥物及康復(fù)等治療效果較顯著，偏側(cè)肢體功能障礙功能的恢復(fù)在1 a后逐漸停止。考慮在IS偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期身體結(jié)構(gòu)與功能的損傷恢復(fù)程度慢，患者進(jìn)入適應(yīng)期，導(dǎo)致其對遠(yuǎn)期心理障礙產(chǎn)生的影響有所下降。本研究發(fā)現(xiàn)，日常生活能力高為PSD的保護(hù)因素，在IS發(fā)病的遠(yuǎn)期日常生活活動自理能力的減退導(dǎo)致的心理上的挫敗感及不適應(yīng)進(jìn)一步放大，更易產(chǎn)生情緒低落。這同大多數(shù)有關(guān)PSD的研究結(jié)果一致[4]。因此，合并DS的IS偏側(cè)肢體功能障礙患者遠(yuǎn)期的主要康復(fù)治療內(nèi)容應(yīng)以ADL功能訓(xùn)練為主，應(yīng)盡可能幫助患者掌握日常生活中常用動作，并強(qiáng)調(diào)功能訓(xùn)練應(yīng)以患者的實際需求為中心，直接改善和提高其在生活自理、職業(yè)活動、社會生活等方面的能力。本研究中PSD患者的SS-QOL總分顯著低于無DS患者，且隨DS的加重SS-QOL總分逐漸降低，提示卒中后生活質(zhì)量低下的患者抑郁癥狀的發(fā)生概率增大。綜合來說，抑郁癥狀與生活質(zhì)量互為影響因素，具有高度相關(guān)性。在SS-QOL考察的12個領(lǐng)域的內(nèi)容中，涉及精神情感和思維方面的就占5項，由此可見，卒中后抑郁在卒中后生活質(zhì)量中占有極其重要的地位。

總之，在IS偏側(cè)肢體功能障礙患者發(fā)病遠(yuǎn)期患者肢體活動、生活自理能力和工作能力多方面損害，生活質(zhì)量下降明顯，相關(guān)功能長期未能恢復(fù)，更易導(dǎo)致心理障礙。在患者發(fā)病的遠(yuǎn)期，不僅應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制合并疾病，積極進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)治療，以提高肢體活動能力及日常生活能力外，更應(yīng)對其精神健康給予足夠的重視，長期引導(dǎo)和支持性心理干預(yù)，輔以適當(dāng)?shù)目挂钟羲幬镏委?，可使患者重新認(rèn)知病情，增強(qiáng)信心，調(diào)整心態(tài)，在良好的情緒中完成康復(fù)治療，促進(jìn)軀體功能恢復(fù)，同時亦可達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

[1] Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al．Heart disease and stroke statistics-2015 update：a report from the American Heart Association[J]．Circulation 2015，131(4)：e292-e322．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(35)：4 013-4 017．

[3] 中國醫(yī)師學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會神經(jīng)心理與情感障礙專業(yè)委員會．卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J]．中國卒中雜志，2016，11(8)：685-693．

[4] Robert G，Robinson MD，Ricardo E，et al．Post-Stroke Depression：A Review[J]．Am J Psychiatry，2016，173(3)：221-231．

[5] Ayerbe L，Ayis S，Wolfe CD，et al．Natural history，predictors and outcomes of depression after stroke：systematic review and metaanalysis[J]．Br J Psychiatry 2013，202(1)：14-21．

[6] Hackett ML，Pickles K．Part Ⅰ：frequency of depression after stroke：an updated systematic review and meta-analysis of observational studies[J]．Int J Stroke 2014， 9(8)：1 017-1 025．

[7] 白素民，李永浩．腦卒中急性期患者發(fā)生卒中后抑郁及焦慮的相關(guān)因素研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(17)：85-86．

[8] De Ryck A，Brouns R，Geurden M，et al．Risk factors for poststroke depression：identification of inconsistencies based on a systematic review[J]．J Geriatr Psychiatry Neurol，2014，27(3)：147-158．

[9] Kutlubaev MA，Hackett ML．Part Ⅱ：predictors of depression after stroke and impact of depression on stroke outcome：an updated systematic review of observational studies[J]．Int J Stroke，2014，9(8)：1 026-1 036．

(收稿2017-01-10)

責(zé)任編輯：王喜梅

Analysis of the morbidity and related factors of long-term depressive symptoms in patients with ischemic stroke

Zhang Ying*，F(xiàn)ang Yan，Duan Jinfeng，Xu Hui，Li Chunyan，Ji Weidong

*Department of Neurology，the First People’s Hospital of Shangqiu，Shangqiu 476100，China

Objective To estimate the prevalence rate and related risk factors of long-term depressive symptoms (DS) in first-episode ischemic stroke (IS) patients with unilateral limb disorder．Methods After our prospective research having consecutively collected 126 patients who suffered from first-episode IS and unilateral limb disorder from November 2012 to July 2013，we gathered all patients’ general information and used NIHSS and modified Rankin Scale (MRS) to assess patients’ disease states．2～3 years after stroke，a follow-up research continued to use NIHSS，MRS，Barthel Index (BI)，stroke specific quality of life (SS-QOL) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) to evaluate body and function impairment．The related factors for affecting long-term DS were identified by univariate analysis and were further researched by unconditioned Logistic regression analysis．Results Of the selected 126 patients，the occurrence rate of long-term DS was 38.60%(44/114)．Mild，moderate and severe DS patients accounted for 19.30%(22/114)，11.40%(13/114) and 7.90%(9/114)，respectively．Multivariate unconditioned Logistic regression showed that education level (OR=2.847，95%CI：1.241 to 6.532)，BI scores (OR=0.763，95%CI：0.648 to 0.916) and SS-QOL scores (OR=0.970，95%CI：0.937 to 0.989) were the influencing factors of long-term DS．As for population mean，the long-term BI scores of mild，moderate and severe DS patients (F=29.426，P<0.01) differed from SS-QOL scores (F=21.379，P<0.01)．Conclusion The risk factor of long-term DS in first-episode ischemic stroke patients is high education level and the protective factors are high long-term BI scores and high quality of life．The less scores the long-term BI and SS-QOL present，the severer depressive symptoms patients suffer．Our study suggests that the important measures of improving long-term DS in IS patients may recover daily living ability and improve the quality of life．

Stroke；Depression；Influencing factors；Logistic regression analysis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.005

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計劃項目(2011030040)

張瑩(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病

R743.3

A

1673-5110(2017)14-0014-04