解毒消瘀膏局部外敷聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎66例

石瑞芳，武紀玲

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(osteoarthritis of the knee，KOA)又稱膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病，是骨科常見病之一，多見于中老年人。該病臨床除手術治療外，大多數患者接受保守治療。保守治療方法多樣，療效不統(tǒng)一。2012年1月—2013年8月，筆者采用解毒消瘀膏局部外敷聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝骨性關節(jié)炎66例，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科室就診的KOA患者135例(151個膝關節(jié))，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組66例(73個膝關節(jié))，其中男29例，女37例;年齡 48～82歲;病程 0.5～10 a;左膝23例，右膝36例，雙膝7例。對照組69例 (78個膝關節(jié))，其中男28例，女41例;年齡49～83歲;病程0.5～10 a;左膝31例，右膝29例，雙膝9例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準

按照文獻［1］中KOA的診斷標準。①近1個月內反復膝關節(jié)痛;②X線片檢查(站立或負重位)提示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節(jié)緣骨贅形成;③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2×103mL－1;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動時有骨擦感(音)。結合臨床、實驗室及X線片檢查，同時符合①②或①③⑤⑥過①③⑤⑥條，可診斷為KOA。

1.2.2 納入病例標準

①符合上述KOA的診斷標準;②年齡45～85歲;③近1周內未采用其他方式治療或服用其他藥物;④自愿作為受試對象，簽署知情同意書，能接受治療方案，保證完成療程者。

1.2.3 排除病例標準

①不符合診斷標準及納入病例標準者;②合并有類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎等風濕性疾病及膝關節(jié)腫瘤患者;③晚期畸形、殘廢，喪失勞動能力者;④合并關節(jié)內游離體，關節(jié)間隙顯著狹窄或形成骨連接者;⑤對藥物過敏者;⑥合并心血管或造血系統(tǒng)疾病等嚴重疾患及精神疾患者;⑦不能配合治療者。

2 治療方法

對照組給予玻璃酸鈉注射液(由山東正大福瑞達制藥有限公司生產，批號131002，規(guī)格2 mL∶20 mg)，2 mL，行關節(jié)腔注射，每周1次。治療組在對照組治療基礎上加用解毒消瘀膏局部外敷，藥物組成:當歸 30 g，川芎 10 g，蒲公英 10 g，紫花地丁 10 g，土茯苓 10 g，赤芍 10 g，水蛭 10 g，羌活 10 g，乳香 10 g，沒藥10 g。將諸藥按配置比例研制成粉狀，再與蜂蜜以1∶6的比例調和成膏狀;于第1次注射玻璃酸鈉注射液后的第3天，將解毒消瘀膏均勻攤在棉紙上，敷粘膝關節(jié)部位，涂敷厚度約為2 mm，然后以繃帶固定、纏繞包扎，每周換藥1次。兩組均以4周為1個療程，治療2個療程。

兩組在治療期間均停用鎮(zhèn)痛、抗炎類藥物;治療期間嚴格執(zhí)行無菌操作，注射藥物前應抽取關節(jié)液，若關節(jié)液為血性或明顯渾濁，則不建議行關節(jié)腔內注射;治療后1～2 d內減少下地活動。

3 觀測指標

3.1 骨關節(jié)炎指數可視化量表(WOMAC)評分

參照國際通用的西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數可視化量表(WOMAC)評分標準［2］，評定內容包括疼痛、晨僵、日常功能活動難度3項，總分最小分值為0分，最大分值為96分。疼痛總分最小分值為0分，最大分值為20分;晨僵總分最小分值為0分，最大分值為8分;身體功能評分總分最小分值為0分，最大分值為68分。

3.2 膝骨性關節(jié)炎癥狀分級量化評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］中膝骨性關節(jié)炎癥狀分級量化表評定，評分內容包括腫脹、行走最大距離、日常活動等11項，總分最小分值為0分，最大分值為33分。

3.3 膝關節(jié)疼痛程度

膝關節(jié)疼痛程度分為以下4級。0級:自覺無疼痛，按壓也無疼痛，肢體活動亦無疼痛。1級:輕度疼痛，雖然疼痛但可忍受，正常生活，但睡眠會受影響。2級:中度疼痛，負重狀態(tài)下活動可使疼痛加重，偶爾會影響睡眠。3級:重度疼痛，經常疼痛劇烈，減重狀態(tài)下活動疼痛亦加重，影響睡眠、正常生活或被動體位。

4 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中骨性關節(jié)炎的療效判定標準。治愈:臨床癥狀消失，功能活動恢復正常。顯效:全部癥狀消失或主要癥狀消失，關節(jié)功能基本恢復，能參加正常的工作和勞動。有效:主要癥狀基本消失，關節(jié)功能基本恢復或有明顯進步，生活不能自理轉為能夠自理，或者失去工作或勞動能力轉為工作和勞動能力有所恢復。無效:和治療前相比，各方面均無進步。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數據以均數()±標準差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

6 結果

6.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=3.65，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組療效對比

6.2 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月WOMAC評分對比

見表2。

表2 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月WOMAC評分對比 分，±s

表2 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月WOMAC評分對比 分，±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組相同時間點對比，##P＜0.01。

組 別 例數 治療前 治療后6周 治療后3個月 治療后6個月治療組 66 76.1 ±2.2 67.3 ±2.1＊＊## 56.2 ±2.7＊＊## 45.6 ±1.8＊＊##對照組 69 75.3 ±2.6 69.4 ±1.9＊＊ 60.3 ±2.5＊＊ 49.4 ±2.8＊＊

6.3 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝骨性關節(jié)炎癥狀分級量化評分對比

見表3。

表3 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝骨性關節(jié)炎癥狀分級量化評分對比 分±s

表3 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝骨性關節(jié)炎癥狀分級量化評分對比 分±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組相同時間點對比，##P＜0.01。

組 別 例數 治療前 治療后6周 治療后3個月 治療后6個月治療組 66 27.5 ±1.7 22.3 ±1.6＊＊## 16.2 ±2.3＊＊## 11.3 ±1.9＊＊##對照組 69 27.4 ±1.3 24.4 ±1.5＊＊ 19.3 ±1.6＊＊ 14.5 ±2.6＊＊

6.4 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝關節(jié)疼痛程度分級對比

見表4。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=11.17，P＜0.05，差別有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝關節(jié)疼痛程度分級對比

6.5 兩組不良反應對比

治療組有2膝、對照組有1膝于關節(jié)腔注射后4～6 h內出現關節(jié)輕度腫脹、疼痛，予以制動對癥治療后癥狀緩解;治療組有3膝出現外敷藥皮膚過敏，解除外敷藥后皮膚癥狀緩解;其余病例均無其他不適。兩組均未出現關節(jié)內感染。

7 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是骨科常見病、多發(fā)病，臨床上分為原發(fā)性KOA和繼發(fā)性KOA。該病是一種退行性疾病，常與年齡、遺傳、負載、關節(jié)活動、肥胖等因素有關［4］?，F代生物力學研究［5］表明:機體在行走時，膝關節(jié)上的力約為體質量的3倍;在膝關節(jié)彎曲情況下站立或慢步上樓時，膝關節(jié)要承受3～5倍體質量的力。關節(jié)負重增加、過度使用或撞擊均可影響關節(jié)軟骨。在病理學上，KOA以裂隙、病灶性侵蝕性軟骨損害、軟骨丟失和結構破壞、軟骨下骨硬化、骨囊腫和關節(jié)邊緣骨贅形成為特征［6］。

KOA證屬中醫(yī)學“骨痹”范疇?！稄埵厢t(yī)通》曰:“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”指出該病是以肝腎虧虛、氣血不足為本;風寒濕熱等外邪侵襲，痹阻經絡關節(jié)，氣血流通不暢而發(fā)為痹證，故氣滯血瘀為標。該病可分為風寒濕痹型、風濕熱痹型、痰瘀互結型、肝腎虧虛型，治療以祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血為主。解毒消瘀膏方中當歸、赤芍、川芎、乳香、沒藥活血化瘀，行氣止痛;紫花地丁、蒲公英、土茯苓、水蛭清熱除濕，祛瘀通經;羌活祛風除濕止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、除濕止痛之效。采用局部外敷可通過皮膚的吸收而起到治療作用。

KOA發(fā)生發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)是透明質酸的減少及理化特性的改變，KOA患者關節(jié)滑液中玻璃酸(透明質酸)的含量較正常人低［7］。玻璃酸在關節(jié)內由滑膜B細胞分泌，是關節(jié)滑液和軟骨基質的重要成分，在關節(jié)腔內起潤滑作用［8］。向關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，可以增加關節(jié)腔內玻璃酸含量，修復已破壞的軟骨和滑膜，抑制軟骨變性變化，改善病理性關節(jié)液，增加潤滑功能，增加關節(jié)活動度;還可以刺激滑膜B細胞產生內源性玻璃酸鈉，調節(jié)炎癥反應，阻止炎性及降解產物擴散，減少白細胞趨向性;并有助于清除氧自由基，覆蓋和保護痛覺感受器，與疼痛介質結合從而緩解關節(jié)疼痛，阻斷關節(jié)局部病變的惡性循環(huán)，最終改善關節(jié)功能［9］。

本研究采用解毒消瘀膏局部外敷聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，結果發(fā)現:本研究中男性患者較女性患者療效顯著，可能與絕經后雌激素水平下降、代謝綜合征等影響吸收及自身調節(jié)失衡有關;年齡相對較小的患者恢復情況較年齡大者明顯;聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一療法。因此，對于KOA要注意早期治療、聯(lián)合治療，從而延緩病情發(fā)展進程。

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