基于“治未病”理論的經(jīng)方方劑結構分析*

司鵬飛，李成衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院中醫(yī)臨床基礎系，北京100029)

方劑是治法的體現(xiàn)和落實，而方劑結構則體現(xiàn)了醫(yī)者對疾病的認識，也反映了醫(yī)者的診療思路和組方思維?，F(xiàn)代臨床對經(jīng)方的理論研究往往囿于對仲景原文的注解闡發(fā)及方證對應的研究，或者從方劑學角度對經(jīng)方的治法進行分析。然而，這些研究并不能反映仲景雜病診治的基本思維和組方思路。筆者通過對《傷寒論》與《金匱要略》原文的研究，認為“治未病”是仲景雜病診療的重要理論，也是經(jīng)方組方的基本思路。

1 仲景“治未病”理論內涵

“治未病”始見于《黃帝內經(jīng)》，《素問·四氣調神大論》在討論四季養(yǎng)生原則后指出:“圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂?！逼鋵嵸|只是一個養(yǎng)生學概念，即以合理的生活方式來預防疾病的發(fā)生。在《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)中，仲景豐富和發(fā)展了“治未病”概念，將其運用范圍擴展到疾病治療領域。其理論內涵具體包括以下幾方面。

1.1 詳審病因，未病先防

《金匱》首篇第2條在闡述雜病的致病三因之后，仲景指出:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風干忤經(jīng)絡……更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭之，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛。甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。”從病因角度提出了預防疾病的原則，類似于現(xiàn)代預防醫(yī)學的一級預防。這些內容是對《素問·四氣調神大論》疾病預防理論的延續(xù)與發(fā)展。在臨床治療中，未病先防的預防理念同樣值得重視。如對于某些疾病，可能需要使用峻烈或攻下藥物時，仲景往往配伍護胃安中之品，防其損傷脾胃;使用有毒藥物時，往往配伍解毒之品。這也歸屬病因預防的內容。

1.2 既病防變，間臟治療

根據(jù)五行生克制化的規(guī)律，仲景發(fā)揮了《難經(jīng)》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的防止疾病傳變理念，舉例闡明了“治未病”理論在肝虛病治療過程中的運用，曰:“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺;肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也?！碧迫荽ㄡ屍淞x曰:“助心益脾，扶土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制，則木不受邪，而肝病自愈矣。隔二隔三，真治未病之上工也?！保?］這種治法后世“佐金平木”“培土生金”等治法亦肇端于此。間臟治療也不拘泥與五行生克乘侮規(guī)律，如痰飲為病，雖無木克土之病機;但水濕為患，在治療中亦可考慮“先實脾”。此外，這種間接治療的原則也可運用到其他關系，如表里、氣水血、陰陽，以及五行相生等關系［2］。

1.3 病有先后，治分緩急

《金匱》首篇第14條，仲景指出:“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也?！泵鞔_提出了病有先后，治分緩急。在疾病的發(fā)展變化過程中，當先治新病，后治痼疾。同篇第1條“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”則指明了當先治未病，后治已病。因而，在疾病治療中，不僅要考慮已病，也應考慮到疾病變化過程中可能出現(xiàn)的新病，即“未病”。如陽明腑實證，如果任其繼續(xù)發(fā)展，必將導致邪熱亢盛，陰液耗竭，因而當及早攻下熱結以存陰液。治療未病可以截斷疾病繼續(xù)傳變，也能夠保護機體未病臟腑的正氣，進而縮短病程，促進疾病的痊愈。

1.4 合理配伍，重視反佐

在方劑配伍中，藥物反佐是治未病理論在具體指導用藥中的體現(xiàn)。方劑配伍的一般思維是“寒者熱之，熱者寒之”“實者瀉之，虛者補之”等，然而考慮到疾病性質、藥物形質及患者體質，為了減輕藥物對正氣的損傷，或增強藥物的療效，往往需要進行反佐，如《金匱》中使用小青龍湯治療支飲，根據(jù)病機主證，支飲的一般治法當散寒蠲飲，使用麻黃湯散寒定喘，加入細辛、干姜溫散寒飲即可;但仲景卻在其中加入了芍藥、五味子等酸斂之品，正是考慮到重用辛散可能會發(fā)散過度而傷及陽氣，且痰飲為病本易傷及陽氣，故反佐收斂之品以治未病。

2 “已未分治”方劑結構內涵

方劑結構是指方劑內各組成藥物之間相互聯(lián)系、相互作用的方式，是內在相對保守和穩(wěn)定的因素［3］。方劑結構是借以研究方劑學的一個工具，對方劑結構的分析不僅可以窺及醫(yī)者組方的基本思路，也可以了解醫(yī)者對疾病診治思路。同時，借助方劑結構，也可以指導臨床組方。

基于前述仲景的治未病理論，筆者提出了經(jīng)方的“已未分治結構”。該結構根據(jù)《傷寒雜病論》的主證，把每一首經(jīng)方分為兩個部分，即“治已病”和“治未病”。筆者認為:該結構治未病是仲景雜病診治體系的重要內容，也是仲景在《金匱》首篇首條中明確提出的雜病治療指導思想;因而，在經(jīng)方組方中，必然會體現(xiàn)出這一指導思想。治已病部分重點用于治療主證、已病臟腑，治未病部分則具有防止疾病傳變、間接治療、顧護正氣及防止藥毒的作用。著名方劑學家王綿之教授認為:方劑不僅包括藥物配伍、藥物劑量，還應包括劑型、煎服法等內容［4］。事實上，不論是在《傷寒雜病論》，還是在臨床實際中，劑型與煎服法往往是被考慮的內容，而不同的劑型與煎服法也確實影響處方的療效。因此，在該已未分治結構中，包括藥物選擇、劑量制訂、劑型選擇及煎服法選擇等內容。以桂枝湯為例，《傷寒論》中桂枝湯被用于治療“發(fā)熱、惡風、汗出、脈緩”的太陽中風證，在該方中，“治已病”部分為桂枝、生姜，發(fā)散在表之風邪;“治未病”部分包括:①藥 物。芍藥斂陰和營，防止過汗傷及正氣，甘草、大棗顧護胃氣，扶助正氣。②煎服法?！胺秧汈?，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫復令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”［5］。分別從啜熱粥助發(fā)汗，且滋汗源以防汗后傷津;溫復小發(fā)汗，以防過汗傷正氣;主證緩解即停藥，防止藥過病所。囑患者注意飲食，以保護胃氣，體現(xiàn)了“治未病”理論的指導意義。

3 與其他方劑結構的關系

作為一種新的方劑結構范式，已未分治結構范式與以上所述的3個范式又有相同之處。

3.1 君臣佐使結構

君臣佐使結構肇端于《神農(nóng)本草經(jīng)》和《黃帝內經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使?！苯?jīng)過后世醫(yī)家的不斷發(fā)揮及《方劑學》教材的推廣，成為被普遍接受的一種結構形式。根據(jù)現(xiàn)行《方劑學》教材的論述，君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物。臣藥意義有二:一是輔助君藥治療主病或主證，二是治療兼病或兼證的藥物。佐藥之意義有三:一是佐助藥，即加強君、臣藥的治療作用，或直接治療次要兼證;二是佐制藥，即減輕或消除君、臣藥的毒副之性;三是反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥則包括引經(jīng)藥和調和藥2種含義［6］。該結構從理論上闡釋方劑結構具有明顯的優(yōu)勢，首先，可以清晰明確地反映方劑中不同藥物的主次層次及其配伍關系，便于理解方劑的基本內涵;其次，可以明確地體現(xiàn)方劑與證候、治法的對應統(tǒng)一。然而該結構也存在明顯的局限性，首先，“君臣佐使”理論只是一種對處方的理論性解釋，屬于一種結構隱喻，并不具備對組方的指導意義［7］;其次，在方劑分析中，君臣佐使概念往往存在交叉和重復，而對一些小方或復雜的大方，又往往難以使用該理論進行分析。在經(jīng)方研究中，這種局限就更加明顯。

君臣佐使結構傾向于從理論上對方劑的藥物配伍結構進行分析，有助于從方劑學的角度去理解方義。已未分治結構則更傾向于仲景的診治思維，從臨床診療角度對方劑結構進行探討，有利于指導臨床組方。但二者也具有某些相通之處，在多數(shù)方劑中，君藥及部分臣藥往往是對主證(已病)進行治療的藥物，而部分臣藥、佐藥和使藥則具有治未病的意義。

3.2 體質藥證結構

黃煌教授［8］提出的藥證與體質理論是近年來經(jīng)方研究中使用較為普遍的一個理論。該理論指出:藥證是中醫(yī)用藥的指證和證據(jù)，是中醫(yī)辨證論治的基礎，是疾病客觀的外在表現(xiàn)，是由患者的體質、癥狀、體征、精神心理狀態(tài)及行為、生存質量等構成的;同時指出，由幾個藥證組合構成的方證不是簡單的疊加，而是一味新的、放大的藥證。在此基礎上，他又引入了方證體質概念，提出了體質辨證法，將辨體質與選方用藥緊密結合，將人體病理的某種傾向與選方藥結合，如柴胡體質、黃芪體質、桂枝茯苓丸體質等［9］。在實際辨證過程中，往往將體質辨證與藥證相結合，如治療“虛勞里急，諸不足”的黃芪建中湯就可以被認為是桂枝體質與黃芪證的組合。這種辨證組方理論簡單明了，具有較強的可操作性;同時，該方法摒棄了后世繁瑣虛玄的病機理論，而直接從藥證入手，在較大程度上反映了仲景雜病診治思維和組方思路。然而，該理論在實際操作中較為機械，也是其局限性。體質藥證結構重點闡釋了仲景治療已病的診療思路，然而，在很多方劑中往往存在難以使用體質藥證結構進行解讀的藥物，而這些藥物往往被用于治未病。已未分治結構則補充了其這一缺陷，更加具有臨床指導意義?，F(xiàn)以麻黃湯為例，通過表格形式解讀這3種方劑結構的關系，見表1。

表1 麻黃湯結構對比

4 “已未分治結構”分析舉隅

以下將選取《傷寒論》《金匱要略》的條文及方劑中部分后世時方進行分析，以探討“已未分治結構”在經(jīng)方組方思路和方劑結構的體現(xiàn)，以及該結構的普遍適用性。

4.1 瓜蔞桂枝湯(《金匱要略》)

原文:太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之(二篇11條)。已病:太陽病，身體強。未病:脈反沉遲。方劑結構分析。已病:主證太陽病，提示治法當以發(fā)汗解表，考慮麻黃湯或桂枝湯類;身體強，提示治法當增液舒筋，考慮葛根、瓜蔞根類。未病:脈反沉遲提示患者營氣不足，血少，故不當用麻黃湯及葛根之類辛散較重之藥，以防過汗傷陰，加重病情。故只選用桂枝湯加瓜蔞根，組方為瓜蔞桂枝湯。

4.2 木防己湯(《金匱要略》)

原文:膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之;虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之(十二篇24條)。已病:喘息、胸膈滿，心下痞。未病:中氣受損。方劑結構分析。喘滿，心下痞堅，病機為飲停膈間，脈沉緊，提示飲邪結聚較深，擬已病，治法利水散結，主藥選擇木防己、桂枝，石膏。木防己以散留飲結氣，桂枝辛溫助其散水，石膏定喘，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主中風寒熱，心下逆氣，驚、喘”。由于曾用吐下之法，易傷胃氣，故加入補益肺脾的人參以治未病。

4.3 己椒藶黃丸(《金匱要略》)

原文:腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之(十二篇29條)。已病:腹?jié)M，口干舌燥。未病:咳逆喘息。方劑結構分析。已病:腹?jié)M，腸中有水氣，直接治療使用厚樸大黃湯即可。然而考慮其口干舌燥，提示飲邪已然影響肺氣宣降，若不及時治療，恐水飲犯肺而致咳逆喘息等癥狀，故當使用降肺瀉水之品。同時，厚樸大黃湯較為峻烈，故使用大黃、椒目以瀉腸中水氣，而用防己、葶藶子以降肺氣，瀉肺中水濕以治未病。同時，肺為水之上源，又與大腸相表里，通過宣降肺氣，亦可以促進腸中水氣的排出，有間臟治療之義。

4.4 白通加豬膽汁湯(《傷寒論》)

原文:少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生(少陰病篇315條)。已病:下利、厥逆、無脈、干嘔。未病:死。方劑結構分析。已病:少陰陽虛寒厥證，治當以白通湯破陰通陽，回陽救逆。然服白通湯反而病情加重，此為藥物格拒所致，如王冰所言:“凡大寒大熱者，必與違其性者爭雄，異其氣者相格也?！惫逝c白通湯中加入苦寒之豬膽汁與咸寒之人尿，以防藥物格拒。

4.5 皂莢丸(《金匱要略》)

原文:咳逆上氣，時時吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之(七篇7條)。已病:咳逆上氣，吐唾濁，但坐不得眠。未病:痰壅氣閉;峻藥傷正。方劑結構分析。已病:痰濁壅盛，氣逆較重，時時有氣閉之危，故使用祛痰峻劑皂莢滌痰以挽頃刻之危。然而慮及皂莢藥力過猛，故以酥炙皂莢蜜制成丸，以棗膏和湯服藥，處處顧護正氣，以防峻藥傷正。

4.6 保和丸(《丹溪心法》)

原文:治一切食積。已病:脘腹痞滿脹痛，泄瀉。未病:脾胃氣滯濕熱。方劑結構分析。主證為食積所致之脘腹脹痛或泄瀉，治療首選消導，選藥山楂、神曲、萊菔子消食下氣治已病。食積則容易導致脾胃氣滯，久積不化則易釀濕生熱，故以半夏、陳皮、茯苓以理氣化濕，連翹清熱以治未病。

4.7 健固湯(《傅青主女科》)

原文:婦人有經(jīng)未來之前，泄水三日，而后行經(jīng)者。人以為血旺之故，誰知是脾氣之虛乎［11］。已病:經(jīng)前腹瀉。未病:腎陽虛。方劑結構分析。已病主證為經(jīng)前腹瀉，故使用人參、茯苓、白術、薏苡仁健脾滲濕以止瀉，是治已病。然又加入巴戟天五錢，是補火以暖土，溫腎陽以健脾止瀉，為治未病理論之間治法。

5 小結

筆者認為:治未病是貫穿仲景雜病診治體系中的重要內容，是仲景組方的基本思路之一，而該理論也影響了后世醫(yī)家的組方思路。從“治未病”的角度對經(jīng)方的方劑結構進行分析，不僅對研究經(jīng)方組方理論和張仲景雜病診治思維都大有裨益，對現(xiàn)代中醫(yī)方劑學的發(fā)展和提高臨床療效也會產(chǎn)生有益的影響。

［1］唐容川.唐容川醫(yī)學全書:金匱要略淺注補正［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:371.

［2］李成衛(wèi)，樊文博.《金匱要略》“治未病”治則應用分析［C］//中華中醫(yī)藥學會.第20屆仲景學說會議論文集.北京:中華中醫(yī)藥學會，2012:68－71.

［3］邢斌.方劑結構新論［J］.上海中醫(yī)藥大學學報，2005，19(1):24－26.

［4］王綿之.王綿之方劑學講稿［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:3.

［5］張仲景.傷寒論［M］.錢超塵，郝萬山，整理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:26.

［6］鄧中甲.方劑學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:19.

［7］賈春華.中醫(yī)理論思辨錄［J］.北京中醫(yī)院大學學報，2010，33(7):441 －443.

［8］黃煌.關于藥證的思考［J］.南京中醫(yī)藥大學學報，1996，13(1):8－10.

［9］崔德強，黃煌.黃煌體質辨證論治舉隅［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(9):5 －6.

［10］黃煌.張仲景50味藥證［M］.3版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2008.

［11］傅山.傅青主女科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:27.