血液透析長(zhǎng)期導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理

徐琴芳 趙文娟 楊慶華

[摘要] 血液透析患者維持血透使用的長(zhǎng)期中心靜脈留置導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期導(dǎo)管）在建立及應(yīng)用過(guò)程中常出現(xiàn)血栓形成、導(dǎo)管感染、纖維鞘、導(dǎo)管打折及位置異常等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響置管壽命。正確的護(hù)理操作是減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵，早期防治并發(fā)癥對(duì)于維持并延長(zhǎng)長(zhǎng)期導(dǎo)管功能、提高透析患者生活質(zhì)量和生存率至關(guān)重要。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-114-03

血管通路是維持性血液透析患者的生命線，他們需要穩(wěn)定可靠的血管通路。自體-動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于其使用方便且安全，使用壽命長(zhǎng)已成為透析患者首選的血管通路[1]，但隨著透析患者透析質(zhì)量的不斷提高，透析生命時(shí)間的延長(zhǎng)、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、等疾病的發(fā)生率不斷升高，還有做過(guò)多次內(nèi)瘺術(shù)，甚至還包括畏懼反復(fù)血管穿刺的患者，建立隧道的、帶滌綸套（Cuff）的中心靜脈留置導(dǎo)管（以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)期導(dǎo)管）可以作為一種較為理想的血管通路，是一種安全、有效的方法[2]。在美國(guó)，使用深靜脈導(dǎo)管的血液透析患者率已占14.0%～17.5%[3]。但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管在其建立和使用中存在著較多并發(fā)癥，是引起導(dǎo)管失功和威脅血液透析患者生命的重要原因之一。本研究就長(zhǎng)期留置導(dǎo)管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的原因和護(hù)理措施進(jìn)行闡述。

1 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的置管部位與類型

1.1 置管部位常用的置管部位

置管部位常用的置管部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈三個(gè)部位[4]。股靜脈插管手術(shù)最簡(jiǎn)單，然而易引起下肢腫脹及血栓形成，更易受到患者的

糞便、尿液、腹股溝皮膚地方污垢等污染，導(dǎo)致感染機(jī)率高；鎖骨下靜脈需要很高的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，并且并發(fā)癥多，頸內(nèi)靜脈比鎖骨下靜脈插管容易，并發(fā)癥發(fā)生率低，且能提供較好的血流量，因此，頸內(nèi)靜脈是臨床上建立長(zhǎng)期血透導(dǎo)管的首選血管[5]。

1.2 導(dǎo)管類型

穩(wěn)定可靠的血管通路是進(jìn)行血透的重要保障，使用聚氨酯或硅膠做成的導(dǎo)管時(shí)，會(huì)大大減少血栓的形成[6]。帶Cuff的長(zhǎng)期雙腔留置導(dǎo)管不存在動(dòng)-靜脈分流，不加重心臟負(fù)擔(dān)，有利于減少心衰的發(fā)生[7]。其動(dòng)靜脈開口相距較遠(yuǎn)，使用滌綸套埋于皮下可防止細(xì)菌感染及導(dǎo)管移位脫位，因此，帶Cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管是一種安全有效的血管通路。

2 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管常見(jiàn)的并發(fā)癥

留置導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥是栓塞和感染，在血液透析的臨床護(hù)理中如何防止栓塞和導(dǎo)管感染是非常重要的。

2.1 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管栓塞的主要原因

2.1.1 血栓形成 血液透析留置導(dǎo)管最常見(jiàn)的并發(fā)癥是血栓形成也是導(dǎo)致導(dǎo)管失功的主要原因之一。導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)，患者高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲，則易引起血栓形成，血栓可發(fā)生于導(dǎo)管腔或?qū)Ч鼙砻嫘纬衫w維蛋白鞘或血管內(nèi)皮損傷形成附壁血栓，患者存在的凝血功能紊亂及封管方法不正確也易導(dǎo)致血栓形成。

2.1.2 纖維鞘形成 留置導(dǎo)管為異物長(zhǎng)期留置于靜脈內(nèi)，在血液流過(guò)時(shí)，纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍形成一層由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物被稱為纖維蛋白鞘[8]。是血液透析長(zhǎng)期中心靜脈置管常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)42%～100%，是造成導(dǎo)管栓塞最常見(jiàn)的原因[9]。并可引起繼發(fā)感染、血栓形成、導(dǎo)管拔除、肺栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 留置導(dǎo)管感染的原因

國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究均表明導(dǎo)管相關(guān)感染是造成拔除導(dǎo)管的最常見(jiàn)的原因[10]。由于患者免疫功能低下、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、操作頻繁、醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格無(wú)菌操作、敷料有潮濕、污染、脫落、反復(fù)的消毒液的化學(xué)刺激等綜合原因，容易造成導(dǎo)管相關(guān)性院內(nèi)感染，感染率高達(dá)5%～26%[11]，大部分血液透析患者的菌血癥是因?yàn)檠芡犯腥疽鸬?，其中主要是靜脈留置導(dǎo)管的感染[12]。導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，就會(huì)增加病菌進(jìn)入血液的機(jī)率，增高導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率[13]。

3 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染與栓塞的預(yù)防及護(hù)理措施

3.1 建立完善護(hù)理管理制度

血液凈化室的護(hù)理人員必須通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)獲得從事血液透析相關(guān)資質(zhì)方可上崗，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士專業(yè)職業(yè)修養(yǎng)的培養(yǎng)與教育，強(qiáng)化規(guī)章制度的培訓(xùn)，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的專業(yè)技能。護(hù)理人員必須具備良好的職業(yè)道德和責(zé)任心，在透析過(guò)程中護(hù)士與患者接觸最緊密，需要護(hù)理人員在血透過(guò)程中中加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察，更好的了解患者的病情變化。制定護(hù)理質(zhì)量考核表，定期考核及時(shí)反饋，使醫(yī)院感染管理形成制度化、規(guī)范化[14]。

3.2 嚴(yán)格消毒隔離制度

保持血液凈化室環(huán)境整潔，日常用物做好清潔消毒工作，地面、物品表面用含氯消毒液擦拭[15]，每日紫外線消毒血液透析室2次，每次30min，透析室每日通風(fēng)2次，每次30～60min，室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度。每月做物體表面檢測(cè)1次[16]，空氣細(xì)菌培養(yǎng)1次。做好每個(gè)細(xì)節(jié)，才能減少感染的機(jī)會(huì)。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

醫(yī)務(wù)人員的手常攜帶細(xì)菌，有時(shí)會(huì)成為傳播醫(yī)院感染的主要媒介，血液透析患者免疫功能低下是醫(yī)院感染的高危人群，護(hù)理人員在接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，都要徹底洗手戴無(wú)菌手套 ，每次進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，可以大大降低醫(yī)院感染的發(fā)生率[17]。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

所有的操作實(shí)行一人一針一管一墊一巾一消毒[18]，操作時(shí)護(hù)理人員禁止與患者交談，要求患者頭偏向?qū)?cè)并佩戴一次性口罩，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定期更換置管處的無(wú)菌敷料，保持局部干燥、清潔；一旦敷料有潮濕立即更換。

3.5 尿激酶封管護(hù)理

治療時(shí)為減少導(dǎo)管血流不通暢，要注意患者的體位及導(dǎo)管的留置位置。透析結(jié)束后，常規(guī)使用肝素封管會(huì)引起患者導(dǎo)管血流不暢，為防止導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成，應(yīng)用的溶栓的主要方法是使用尿激酶封管。先用0.9%生理鹽水5mL將管道里的血液沖洗干凈，再用尿激酶10萬(wàn)U加0.9%鹽水4mL （配制的濃度為2.5萬(wàn)U/mL）溶解后，按每導(dǎo)管所需毫升數(shù)封管，將稀釋后的尿激酶溶液各2mL精確推入導(dǎo)管內(nèi)，注意確保劑量的準(zhǔn)確[19]，再用肝素帽封口，無(wú)菌紗布包裹。尿激酶不僅能夠快速溶栓，而且能抑制血小板的凝集，從而對(duì)血栓形成起到良好的預(yù)防作用[20]。對(duì)反復(fù)血栓形成，且無(wú)出血傾向的患者，可長(zhǎng)期口服潘生丁、華法林等，通過(guò)降低血粘度，防止血栓形成。

3.6 加強(qiáng)患者健康教育

由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生教育宣教，宣講保護(hù)導(dǎo)管的重要性。告知患者日常生活中自我護(hù)理留置導(dǎo)管的注意事項(xiàng) [21]：（1）養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管處敷料清潔干燥，避免導(dǎo)管皮膚出口和管口污染。（2）置管口皮膚有瘙癢禁忌手抓，以防感染，一旦導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即就醫(yī)，以防感染擴(kuò)散。（3）洗臉洗頭時(shí)避免水流至導(dǎo)管皮膚出口，淋浴時(shí)一定要將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封，以免淋濕后感染。（4）日常最好選擇寬松易穿的開襟衣服，穿脫時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大，透析期間妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位脫落。（5）一旦導(dǎo)管滑脫應(yīng)立即壓迫止血，并即刻來(lái)醫(yī)院就診。（6）囑患者睡眠時(shí)盡量取平臥位，避免側(cè)臥壓迫導(dǎo)管，使導(dǎo)管扭曲血液反流，以防血栓形成和血管壁損傷。（7）非特殊緊急情況，血液透析導(dǎo)管不宜另做它用，如抽血、輸液等，以防感染和堵塞。（8）告知患者及家屬置管后發(fā)生意外的應(yīng)急方法，引導(dǎo)患者主動(dòng)配合，提高患者自我維護(hù)的能力。

3.7 強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的培訓(xùn)

對(duì)容易造成導(dǎo)管污染不良的生活習(xí)慣和錯(cuò)誤的活動(dòng)方式及如何保持導(dǎo)管清潔、干燥，避免導(dǎo)管污染的良好行為及敷料更換方法的操作步驟拍照，并配上通俗易懂的文字介紹，制成多媒體指導(dǎo)流程圖，簡(jiǎn)單、易學(xué)、直觀、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，有效保證了患者的居家導(dǎo)管管理的標(biāo)準(zhǔn)化、操作的規(guī)范化，從而減少了患者由于自我護(hù)理不當(dāng)引起的導(dǎo)管失功[22]。

4 小結(jié)

總之，健全的制度，規(guī)范的操作，精細(xì)的管理，高度的責(zé)任心，嚴(yán)格的無(wú)菌觀念和操作流程，對(duì)并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行自我護(hù)理，對(duì)患者及家屬?gòu)?qiáng)化培訓(xùn)和健康教育等全方位的護(hù)理干預(yù)及防治，可有效減少靜脈留置（長(zhǎng)期）導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，提高透析患者的生活質(zhì)量和生存率。

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（收稿日期：2014-09-01）