孔榮順副主任醫(yī)師運(yùn)用經(jīng)方辨治危重癥舉隅

李良芳++++++劉凡德++++++張文宙++++++韓高芬

[摘要] 孔榮順副主任醫(yī)師運(yùn)用經(jīng)方辨證論治臨床各科疾病。本研究通過列舉茵陳蒿湯治療自身免疫性肝炎、麻杏石甘湯治療多臟器功能不全、大承氣湯治療急性胰腺炎等危重病的臨床案例，提示在臨床使用經(jīng)方過程中，只要準(zhǔn)確掌握病機(jī)，靈活化裁，對多種疾病取效甚速，為經(jīng)方的應(yīng)用拓展了范圍。

[關(guān)鍵詞] 孔榮順；經(jīng)方；辨證論治；病案

[中圖分類號] R222.16 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）11（b）-0167-03

張仲景在《傷寒雜病論》中創(chuàng)立了300余首君臣佐使配伍嚴(yán)謹(jǐn)、療效確鑿的方劑，在因證立法、辨證加減等方面具有重要的臨床指導(dǎo)意義，被尊為“眾方之主”，其療效被譽(yù)為“效如桴鼓”“覆杯而愈”，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病，指導(dǎo)了人體各系統(tǒng)的疾病的辨證論治，所載錄的方藥具有效驗(yàn)性，經(jīng)過百年的實(shí)踐驗(yàn)證其價(jià)值是無法比擬的，故成無己說：“唯仲景之方，最為醫(yī)方之祖”[1]。經(jīng)方適應(yīng)病癥多，應(yīng)用領(lǐng)域廣，是后世很多醫(yī)方的組方基礎(chǔ)，可有效指導(dǎo)實(shí)踐?？讟s順副主任醫(yī)師從事中西臨床工作20余年，對臨床常見病及多發(fā)病的診療有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是對危重癥的診療有自己獨(dú)特的見解?，F(xiàn)將孔榮順副主任醫(yī)師診療危重癥的病案總結(jié)如下。

1 茵陳蒿湯治療自身免疫性肝炎

患者，女，47歲，2013年9月21日初診，以乏力、食少、上腹部脹滿1個(gè)月就診?；颊哂谧≡呵?個(gè)月因勞累后出現(xiàn)疲乏無力，不愿活動，食量漸減少，厭食油膩，上腹部脹滿，食后明顯，時(shí)有惡心、嘔吐（次少），為胃內(nèi)容物，量少，尿色黃。在當(dāng)?shù)乇＝≌据斠褐委? d，療效不佳，遂到本科住院。病程中患者神清、精神差，飲食欠佳，睡眠差，體重?zé)o明顯下降。查體：急性病容，皮膚輕度黃染，無壓痛及反跳痛，肝臟肋下2橫指，劍突下3 cm，質(zhì)中，邊緣銳利，表面光整無結(jié)節(jié)感，肝濁音界增大，肝區(qū)觸痛、叩痛（+），脾臟Ⅰ度腫大，質(zhì)中，無觸痛，肝功示：總膽紅素（SB） 65 μmol/L，AST 561 U/L，ALT 683 U/L HBsAg（-），抗HAV（-），抗HCV（-）。腹部B超示：①肝臟彌漫性病變；②膽囊炎；③脾大。西醫(yī)診斷：黃疸型肝炎。給予西藥保肝、退黃、對癥治療。中醫(yī)診斷：黃疸（陽黃），入院23 d，黃疸加深，乏力，食欲較差，食量少，食后上腹部脹滿，尿色深黃。體查：急性病容，皮膚、黏膜重度黃染，鞏膜重度黃染，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率96/min，律齊，腹部外形正常，肝臟肋下2橫指，劍突下3 cm，質(zhì)中，邊緣銳利，表面光整無結(jié)節(jié)感，肝濁音界增大，肝區(qū)觸痛、叩痛（+），脾臟Ⅰ度腫大，質(zhì)中，無觸痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。復(fù)查血凝4項(xiàng)：PT 17.4 s，肝功能示：SB 560 μmol/L，AST 230 U/L ALT 102 U/L。蘭州檢查抗核抗體（+）。考慮自身免疫性肝炎。加用激素，繼續(xù)保肝、退黃治療。治療10 d，黃疸消退不明顯，患者重度黃疸，色鮮亮，腹脹，頭昏，胸悶，鼻出血，便秘，尿色深黃，味濁難聞，舌紅，舌尖可見紅刺，苔黃厚干，脈洪數(shù)有力。證屬火熱亢盛、濕熱內(nèi)結(jié)，加用中藥清熱瀉火、利濕退黃。方以茵陳蒿湯加減，重用大黃。處方：茵陳30 g，梔子10 g，大黃20 g，黃連10 g，黃芩6 g，豬苓15 g，茯苓15 g，白茅根30 g。5劑后大便通暢，大黃改為10 g，繼續(xù)口服。共住院2個(gè)月，癥狀消失。肝功能復(fù)查：SB 37 μmol/L，AST、ALT正常。好轉(zhuǎn)出院。

按：患者外感濕熱疫毒，內(nèi)阻中焦，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，故身目俱黃，陽明熱盛則大便秘結(jié)?！端貑枴ちo(jì)大論篇》：“溽暑濕熱相薄……民病黃癉”[2]。治療方面《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“中滿者，瀉之于內(nèi)”[3]，同時(shí)必須遵循《素問·六元正紀(jì)大論篇》所謂“衰其大半而止”[2]的原則，以茵陳蒿湯為主。通腑泄?jié)嶂饔么簏S，大黃具有“走而不守”、功善通下的藥性，重用大黃通便，不能單純看作是為了通調(diào)大便，更重要的是為了祛除病邪，盡快改善腸道毒邪（主要是腸道內(nèi)毒素）所致機(jī)體不正常的功能狀態(tài)，從而達(dá)到未病先防或已病防變的目的[4]。

2 麻杏石甘湯治療多臟器功能不全

患者，男，54歲，2014年1月21日初診，主訴間斷性咳嗽、咳痰半個(gè)月，加重伴胸悶、氣短、下肢水腫3 d。既往有慢性支氣管炎史5年。2013年5月因“急性心肌梗死”在本院住院，經(jīng)內(nèi)科綜合治療，病情好轉(zhuǎn)，之后平穩(wěn)?；颊哂诎雮€(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？人猿书g斷性單咳，次較頻繁，咳白色黏液痰，量一般，不易咳出。自服藥物（具體藥物名稱及劑量不詳）治療，服藥后癥狀無改善。于3 d前上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，黏稠難咳出，并伴有胸悶、氣短，連續(xù)咳嗽或活動后明顯，雙下肢水腫，呈凹陷性，早輕晚重。尿量減少，色黃?；颊呔癫?，乏力明顯，食欲減退。中醫(yī)癥見：咳嗽、咳痰量較多，質(zhì)黏，不易咳出，伴胸悶、氣短，乏力，雙下肢水腫，舌淡紅，苔中后部黃膩，脈沉。體查：胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音較粗，可聞及散在干性啰音，未聞及胸膜摩擦音，移動性濁音（+），雙下肢重度凹陷性水腫。血常規(guī)：WBC 8.45×109/L，NEU 74.3%，Hb：120 g/L，PLT：300×109/L， 尿常規(guī)：陰性，肝功能：SB 55 μmol/L AST 375 U/L，ALT 805 U/L，腎功能：BUN 18.5 mmol/L，Cr 357 μmol/L，腹水常規(guī)：外觀清亮，細(xì)胞數(shù)60×106/L，蛋白陰性。胸部數(shù)字化造影（DR）示：①慢性支氣管炎，肺氣腫；②肺源性心臟?。籅超：腹腔積液。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺??；肺源性心臟?。孩傩墓δ懿蝗?3級；②肝功能不全；③腎功能不全。中醫(yī)診斷：肺脹（陽虛水停），給予西藥抗炎治療。中藥宣肺利水化痰。以麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯、五苓散加減：炙麻黃8 g，杏仁8 g，生石膏30 g，甘草3 g，蘇子10 g，白芥子10 g ，萊菔子10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，葶藶子10 g，車前子10 g（另包），陳皮10 g，半夏10 g，水煎服，每日1劑。治療半個(gè)月，癥狀大減，唯乏力、多汗，轉(zhuǎn)為益氣活血利水而收效。endprint

按：由于患者既往有心肺慢性疾病史，外邪侵犯，引動內(nèi)飲，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆為咳嗽、咳痰，胸悶、氣短；肺病及脾，脾失健運(yùn)，水濕停留，肺病及腎，腎陽不振，不能蒸化水濕，流于下肢則為水腫；舌質(zhì)淡紅，苔中后部黃膩，脈沉為陽虛水停之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“肺脹”之范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，陽虛水停為實(shí)、為標(biāo)，肺脾腎不足為虛、為本?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。”[5]治療以宣肺化痰、通陽利水為主，肺氣宣降、水道通暢則臟器功能恢復(fù)正常。

3 大承氣湯治療急性胰腺炎

患者沈某，男，44歲，2014年4月15日初診，患者主訴上腹部疼痛不適2 d?；颊哂? d前食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，以上腹及劍突下為甚，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，疼痛連脅、后背，噯氣、腹脹，疼痛進(jìn)食后加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為食物及膽汁，急來本院就診。行B超檢查示：胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，膽囊炎癥，脂肪肝。癥見：上腹部及劍突下疼痛，疼痛連脅、后背，噯氣，惡心嘔吐，腹脹拒按，口干口苦，神疲乏力，食欲欠佳，便秘，小便如常，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫 36.8℃，表情痛苦，體型肥胖，神志清楚，上腹部及劍突下壓痛明顯，無反跳痛，Murphy征（+），腸鳴音減弱，葡萄糖：14.9 mmol/L，血清淀粉酶：369 U/L。血常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：①急性胰腺炎；②膽囊炎；③2型糖尿病。治療應(yīng)予以抗炎、補(bǔ)液等對癥治療。中醫(yī)辨證：腹痛（濕熱積滯），予以大承氣湯加味以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯，藥物組成：生大黃10 g（后下），芒硝9 g（沖服），厚樸10 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，黃連6 g，柴胡10 g，元胡10 g，白芍10 g，陳皮10 g，1日1劑，水煎溫服，3劑后腹痛大減，大便通暢，繼服5劑，諸癥皆消，血清淀粉酶恢復(fù)正常。

按：該病屬中醫(yī)腹痛范疇，主要由暴飲暴食，情志不舒，外邪侵襲等原因所致，病位在上腹，主要與肝、膽、脾、胃相關(guān)?！督饏T要略》云：“按之心下滿而痛者，此為實(shí)，當(dāng)下之。”[6]根據(jù)“六腑以通為用”[7]的理論，采用大承氣湯加減治療該病，以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯為治則，恢復(fù)胃腸的傳導(dǎo)功能，胃腸以通為用，通則不痛，腑氣暢，則病得解。方中以大黃為君藥，能有效抑制胰激肽釋放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8]。柴胡、枳實(shí)、厚樸能促進(jìn)胃腸蠕動，而且柴胡能有效抑制過度炎癥反應(yīng)[9]。

[參考文獻(xiàn)]

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[9] 何景賢.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（2）：113.

（收稿日期：2014-09-29 本文編輯：許俊琴）endprint

按：由于患者既往有心肺慢性疾病史，外邪侵犯，引動內(nèi)飲，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆為咳嗽、咳痰，胸悶、氣短；肺病及脾，脾失健運(yùn)，水濕停留，肺病及腎，腎陽不振，不能蒸化水濕，流于下肢則為水腫；舌質(zhì)淡紅，苔中后部黃膩，脈沉為陽虛水停之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“肺脹”之范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，陽虛水停為實(shí)、為標(biāo)，肺脾腎不足為虛、為本?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。”[5]治療以宣肺化痰、通陽利水為主，肺氣宣降、水道通暢則臟器功能恢復(fù)正常。

3 大承氣湯治療急性胰腺炎

患者沈某，男，44歲，2014年4月15日初診，患者主訴上腹部疼痛不適2 d?；颊哂? d前食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，以上腹及劍突下為甚，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，疼痛連脅、后背，噯氣、腹脹，疼痛進(jìn)食后加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為食物及膽汁，急來本院就診。行B超檢查示：胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，膽囊炎癥，脂肪肝。癥見：上腹部及劍突下疼痛，疼痛連脅、后背，噯氣，惡心嘔吐，腹脹拒按，口干口苦，神疲乏力，食欲欠佳，便秘，小便如常，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫 36.8℃，表情痛苦，體型肥胖，神志清楚，上腹部及劍突下壓痛明顯，無反跳痛，Murphy征（+），腸鳴音減弱，葡萄糖：14.9 mmol/L，血清淀粉酶：369 U/L。血常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：①急性胰腺炎；②膽囊炎；③2型糖尿病。治療應(yīng)予以抗炎、補(bǔ)液等對癥治療。中醫(yī)辨證：腹痛（濕熱積滯），予以大承氣湯加味以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯，藥物組成：生大黃10 g（后下），芒硝9 g（沖服），厚樸10 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，黃連6 g，柴胡10 g，元胡10 g，白芍10 g，陳皮10 g，1日1劑，水煎溫服，3劑后腹痛大減，大便通暢，繼服5劑，諸癥皆消，血清淀粉酶恢復(fù)正常。

按：該病屬中醫(yī)腹痛范疇，主要由暴飲暴食，情志不舒，外邪侵襲等原因所致，病位在上腹，主要與肝、膽、脾、胃相關(guān)?！督饏T要略》云：“按之心下滿而痛者，此為實(shí)，當(dāng)下之?！盵6]根據(jù)“六腑以通為用”[7]的理論，采用大承氣湯加減治療該病，以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯為治則，恢復(fù)胃腸的傳導(dǎo)功能，胃腸以通為用，通則不痛，腑氣暢，則病得解。方中以大黃為君藥，能有效抑制胰激肽釋放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8]。柴胡、枳實(shí)、厚樸能促進(jìn)胃腸蠕動，而且柴胡能有效抑制過度炎癥反應(yīng)[9]。

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[9] 何景賢.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（2）：113.

（收稿日期：2014-09-29 本文編輯：許俊琴）endprint

按：由于患者既往有心肺慢性疾病史，外邪侵犯，引動內(nèi)飲，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆為咳嗽、咳痰，胸悶、氣短；肺病及脾，脾失健運(yùn)，水濕停留，肺病及腎，腎陽不振，不能蒸化水濕，流于下肢則為水腫；舌質(zhì)淡紅，苔中后部黃膩，脈沉為陽虛水停之征。四診合參，本病屬中醫(yī)“肺脹”之范疇，屬虛實(shí)夾雜之證，陽虛水停為實(shí)、為標(biāo)，肺脾腎不足為虛、為本。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》：“上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈?！盵5]治療以宣肺化痰、通陽利水為主，肺氣宣降、水道通暢則臟器功能恢復(fù)正常。

3 大承氣湯治療急性胰腺炎

患者沈某，男，44歲，2014年4月15日初診，患者主訴上腹部疼痛不適2 d。患者于2 d前食油膩食物后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，以上腹及劍突下為甚，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，疼痛連脅、后背，噯氣、腹脹，疼痛進(jìn)食后加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為食物及膽汁，急來本院就診。行B超檢查示：胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，膽囊炎癥，脂肪肝。癥見：上腹部及劍突下疼痛，疼痛連脅、后背，噯氣，惡心嘔吐，腹脹拒按，口干口苦，神疲乏力，食欲欠佳，便秘，小便如常，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫 36.8℃，表情痛苦，體型肥胖，神志清楚，上腹部及劍突下壓痛明顯，無反跳痛，Murphy征（+），腸鳴音減弱，葡萄糖：14.9 mmol/L，血清淀粉酶：369 U/L。血常規(guī)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：①急性胰腺炎；②膽囊炎；③2型糖尿病。治療應(yīng)予以抗炎、補(bǔ)液等對癥治療。中醫(yī)辨證：腹痛（濕熱積滯），予以大承氣湯加味以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯，藥物組成：生大黃10 g（后下），芒硝9 g（沖服），厚樸10 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，黃連6 g，柴胡10 g，元胡10 g，白芍10 g，陳皮10 g，1日1劑，水煎溫服，3劑后腹痛大減，大便通暢，繼服5劑，諸癥皆消，血清淀粉酶恢復(fù)正常。

按：該病屬中醫(yī)腹痛范疇，主要由暴飲暴食，情志不舒，外邪侵襲等原因所致，病位在上腹，主要與肝、膽、脾、胃相關(guān)?！督饏T要略》云：“按之心下滿而痛者，此為實(shí)，當(dāng)下之?！盵6]根據(jù)“六腑以通為用”[7]的理論，采用大承氣湯加減治療該病，以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯為治則，恢復(fù)胃腸的傳導(dǎo)功能，胃腸以通為用，通則不痛，腑氣暢，則病得解。方中以大黃為君藥，能有效抑制胰激肽釋放酶、胰蛋白酶和胰脂酶[8]。柴胡、枳實(shí)、厚樸能促進(jìn)胃腸蠕動，而且柴胡能有效抑制過度炎癥反應(yīng)[9]。

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[4] 劉鐵軍.中西醫(yī)結(jié)合治療肝病思路分析[J].中西結(jié)合肝病雜志，2010，20（4）：194.

[5] 范永升.金匱要略[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2007：98.

[6] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985：169.

[7] 李英，王曉素，姜清宇，等.清下化瘀方治療急性胰腺炎療效評價(jià)[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（7）：31.

[8] 吳瑞，陳越，劉良培，等.清胰湯與皮硝聯(lián)合應(yīng)用治療急性重癥胰腺炎臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27（10）：87-91.

[9] 何景賢.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（2）：113.

（收稿日期：2014-09-29 本文編輯：許俊琴）endprint