同伴支持計(jì)劃在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果

霍永智+袁杰+李玲莉

[摘要] 目的 探討同伴支持計(jì)劃在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果。 方法 93例2型糖尿病患者分為兩組，對(duì)照組接受“醫(yī)生-患者”模式的常規(guī)治療；治療組采用“醫(yī)生-同伴幫扶組-患者”模式實(shí)施同伴支持計(jì)劃治療。于治療前及治療3個(gè)月后，比較兩組患者的糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，并應(yīng)用HOPE糖尿病知識(shí)問卷調(diào)查兩組患者的糖尿病知識(shí)得分。 結(jié)果 治療后，治療組的SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），糖尿病認(rèn)知、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、用藥知識(shí)、自我管理得分均顯著高于對(duì)照組及治療前（P<0.01）。 結(jié)論 同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于2型糖尿病患者可促進(jìn)患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)，改善糖尿病患者的自我管理能力，增長其糖尿病相關(guān)知識(shí)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；同伴支持計(jì)劃；達(dá)標(biāo)率

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（b）-0016-04

目前，糖尿病患病率在全球呈快速增長趨勢(shì)，我國成人患病率為9.7%，總患病人數(shù)為9240萬人，糖尿病前期患病率為15.5%，患病人數(shù)為1.48億人[1]，其已被確定為我國優(yōu)先防治的五種重點(diǎn)防治慢性病之一[2]。如何遏制糖尿病過快增加，并使每一個(gè)患者都能得到有效的治療與管理已成為目前亟待解決的問題。

在現(xiàn)行傳統(tǒng)糖尿病診療模式中，患者的多重醫(yī)療需求長期以來只是依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)來解決，醫(yī)生不僅承擔(dān)著大量患者的日常診療需求，還擔(dān)負(fù)著糖尿病患者的健康教育以及自我管理的指導(dǎo)工作。在這種模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為患者提供及時(shí)持續(xù)的行為指導(dǎo)、健康教育、追蹤治療和慢性病管理等醫(yī)療支持，導(dǎo)致一些患者行為放任自流或從其他途徑獲取援助，不利于疾病的有效控制[3]。

糖尿病是一種慢性終身疾病，如何長期有效地為糖尿病患者提供行為指導(dǎo)、社交和情感支持，幫助患者實(shí)行自我管理，是控制疾病的重要內(nèi)容之一。同伴支持計(jì)劃是WHO提出的一種教育模式，是指具有相同背景、共同經(jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。在歐洲同伴支持計(jì)劃已被證實(shí)在乳腺癌、前列腺癌、產(chǎn)后抑郁、艾滋病和慢性心力衰竭等疾病的治療中發(fā)揮重要作用[4]。近年來，國內(nèi)外已有學(xué)者嘗試將同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于糖尿病患者，并取得了一定的效果[5-6]。

本文依托本社區(qū)醫(yī)院糖尿病科長期實(shí)行糖尿病患者俱樂部會(huì)員形式進(jìn)行慢性病管理的優(yōu)勢(shì)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)容易選擇同伴幫扶成員的特點(diǎn)，以糖尿病綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)率和患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握程度為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)以社區(qū)為基礎(chǔ)的同伴支持計(jì)劃在2型糖尿病患者中的應(yīng)用效果，探討同伴支持計(jì)劃在社區(qū)2型糖尿病患者中應(yīng)用的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2013年2～3月本社區(qū)醫(yī)院糖尿病科就診的2型糖尿病患者93例，男45例，女48例，年齡32～84歲，入選病例符合1999年WHO制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且HbA1c>7%、病程>3個(gè)月、無嚴(yán)重并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，同意參加同伴支持計(jì)劃治療。將93例患者隨機(jī)分為兩組：治療組46例，對(duì)照組47例，兩組的年齡、性別、病程、文化程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組

治療組實(shí)施同伴支持計(jì)劃，該計(jì)劃由三方組成，即采用“醫(yī)生-同伴幫扶組-患者”模式。三方的主要工作內(nèi)容和方法如下。

1.2.1.1 醫(yī)生 本社區(qū)醫(yī)院糖尿病科的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)同伴支持計(jì)劃相關(guān)內(nèi)容的規(guī)劃并主導(dǎo)完成。主要工作內(nèi)容：選擇幫扶組成員；負(fù)責(zé)對(duì)幫扶組成員的培訓(xùn)、經(jīng)常性指導(dǎo)；確定幫扶對(duì)象；制訂控制目標(biāo)及治療方案，進(jìn)行環(huán)節(jié)控制和效果評(píng)估等。對(duì)幫扶成員的培訓(xùn)內(nèi)容如下。①飲食知識(shí)：食物種類，量，升糖指數(shù)，食物交換份及模具識(shí)別等；②運(yùn)動(dòng)知識(shí)：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等；③糖尿病患者的自我管理內(nèi)容與方法；④胰島素注射與藥品儲(chǔ)存保管；⑤心理疏導(dǎo)培訓(xùn)；⑥常用口服降糖藥；⑦便攜式血糖檢測(cè)儀的使用。經(jīng)過培訓(xùn)的幫扶成員還需進(jìn)行考試考核與情景模式演練，合格后頒發(fā)證書可正式開展工作。

1.2.1.2 同伴幫扶組 同伴幫扶成員的選擇條件：在本院糖尿病俱樂部患者會(huì)員中選拔，條件應(yīng)符合①2型糖尿病患者；②自身血糖控制良好，HbA1c≤7.0%；③有時(shí)間并愿意承擔(dān)幫扶他人的工作；④有良好的與人交流和溝通的能力；⑤自身使用胰島素注射治療者優(yōu)先入選。

同伴幫扶組在社區(qū)醫(yī)院與患者之間起到紐帶作用，幫助患者削弱可控危險(xiǎn)因素，如超重、肥胖、不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和熱量攝入、缺乏身體鍛煉、吸煙、飲酒等[7]。實(shí)施幫扶后的第1個(gè)月，每3～4天將組內(nèi)的患者預(yù)約到糖尿病俱樂部進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、規(guī)范用藥、血糖管理等內(nèi)容的指導(dǎo)，并進(jìn)行血糖檢測(cè)向醫(yī)生做情況反饋，同時(shí)予以心理支持，感情交流，鼓勵(lì)患者建立正確的生活方式，每次活動(dòng)時(shí)間2 h。第2個(gè)月，每周1次預(yù)約患者，對(duì)其指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)和情況反饋。第3個(gè)月，每2周1次預(yù)約患者，對(duì)其指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)和情況反饋。本試驗(yàn)共選出12名同伴幫扶成員，分為4組，每組3人，每組幫扶糖尿病患者10～15人，為期3個(gè)月。

1.2.1.3 患者 應(yīng)同意接受幫扶組成員的健康教育和指導(dǎo)；掌握飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)、自我管理內(nèi)容和方法，定期進(jìn)行點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)并規(guī)范血糖檢測(cè)操作，規(guī)范胰島素注射操作，增加藥物治療的信心；按時(shí)記錄“糖尿病自我管理日記”[8]，內(nèi)容包括記錄飲食數(shù)量與結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)種類及時(shí)間、點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、低血糖發(fā)作時(shí)間及漏服藥、漏注射藥物等情況。

1.2.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)“醫(yī)生-患者”模式，進(jìn)行預(yù)約式治療。除對(duì)入組患者進(jìn)行必要的生活方式指導(dǎo)外，以常規(guī)門診就診形式予以預(yù)約式治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于試驗(yàn)前、試驗(yàn)3個(gè)月后，測(cè)量患者身高、體重計(jì)算BMI、記錄患者每日主食攝入量、運(yùn)動(dòng)量、監(jiān)測(cè)空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），以評(píng)價(jià)患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，并同時(shí)進(jìn)行HOPE世界健康基金會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病知識(shí)問卷測(cè)試，評(píng)價(jià)糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握效果。

血糖監(jiān)測(cè)的頻率及方案參照《中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》進(jìn)行[9]。對(duì)治療組中的患者每3～4天采集膳食、運(yùn)動(dòng)、點(diǎn)血糖、睡眠、精神狀況等數(shù)據(jù)反饋給社區(qū)糖尿病醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。點(diǎn)血糖的測(cè)量也可以自我監(jiān)測(cè)并匯報(bào)給幫扶成員（患者自己使用的血糖儀應(yīng)經(jīng)常與醫(yī)院的血糖儀對(duì)比，誤差在20%以內(nèi)為可信，>20%必須由同伴幫扶成員代為測(cè)量）[10]。數(shù)據(jù)反饋后由醫(yī)生根據(jù)情況制訂出新的藥物調(diào)整方案和關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)等的指導(dǎo)意見，幫扶成員督促并鼓勵(lì)患者執(zhí)行調(diào)整后的方案。在點(diǎn)血糖達(dá)標(biāo)后使用口服降糖藥患者改為每周采集血糖1次，達(dá)標(biāo)并保持平穩(wěn)后改為每2周采集1次，胰島素注射患者血糖達(dá)標(biāo)并保持穩(wěn)定后每周采集1次血糖直至觀察結(jié)束。

兩組中對(duì)于HbA1c>9%的患者，啟用胰島素治療，方案全部采用門冬胰島素30注射液注射，初始劑量按每公斤體重0.5 U/d起始，全天總量按1∶1分為早餐前和晚餐前各注射1次，必要時(shí)增加午餐前注射。每3～4天調(diào)整胰島素劑量直至血糖達(dá)標(biāo)[11-12]。

HbA1c檢測(cè)儀器使用挪威Nycocard ReaderⅡ（免疫層析法），快速血糖檢測(cè)使用日本京都GT-1640便攜式血糖儀（酶電極法），血脂檢測(cè)使用HITACHI 7020全自動(dòng)生化分析儀原裝試劑盒檢驗(yàn)。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病各項(xiàng)控制目標(biāo)依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）的各項(xiàng)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[13]。血糖：FPG為3.9～7.2 mmol/L，2 h PG≤10.0 mmol/L；HbA1c≤7.0%；血壓：<130/80 mm Hg；BMI<24 kg/m2；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性>1.0 mmol/L，女性>1.3 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L；三酰甘油（TG）<1.7 mmol/L。

糖尿病相關(guān)知識(shí)測(cè)試使用HOPE世界健康基金會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病知識(shí)問卷，在題庫中抽出糖尿病認(rèn)知、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我管理五類問卷，每類各30題進(jìn)行測(cè)試，以百分制評(píng)分計(jì)算成績。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后糖尿病相關(guān)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)率的比較

兩組治療期間，治療組失訪2人，對(duì)照組失訪5人。治療3個(gè)月后，治療組SBP、FPG、2 h PG、TG、HDL-C、HbA1c、BMI控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），兩組DBP、LDL-C控制達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后患者對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較

治療后，治療組的糖尿病認(rèn)知、飲食知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、用藥知識(shí)、自我管理得分均顯著高于對(duì)照組及治療前（P<0.01）（表2）。

3 討論

2型糖尿病是一種慢性疾病，治療策略在于使患者的綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。要達(dá)到這一目的既需要醫(yī)生的連續(xù)治療與指導(dǎo)，又需要患者通過學(xué)習(xí)掌握必要的糖尿病相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格自我管理與自我約束，同時(shí)還需要親人和社會(huì)予以不斷的支持，否則患者很容易發(fā)生并發(fā)癥，使治療費(fèi)用成倍增加，社會(huì)成本大幅上升[14]。在傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以為患者提供持續(xù)的行為指導(dǎo)、健康教育、追蹤治療和慢性病管理等醫(yī)療支持，給慢性病的治療和管理提出了新的課題，探索出一種新的、適宜的防控方法是目前亟待解決的問題。由于我國慢病防控工作起步較晚，社區(qū)醫(yī)院慢病管理近幾年才開始實(shí)施，尚處于摸索和不斷完善的階段，而糖尿病等慢性病因患病率高、知曉率低、控制率低，一直是長期以來存在的難題[15]，所以探索出一種適合社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行慢病防控的新的有效形式尤為迫切。

WHO在2007年提出糖尿病同伴支持計(jì)劃[16]，即在糖尿病患者中選擇志愿者，對(duì)其他糖尿病患者實(shí)施幫助，將有相似人生經(jīng)歷的患者組織在一起，相互之間無等級(jí)，彼此聆聽，討論問題，給予支持，能分享許多醫(yī)務(wù)人員無法提供的病患知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、信息、情感及行為技能。美國著名教授Fisher指出，“即使糖尿病患者平均每人每年有多達(dá)6 h跟醫(yī)生會(huì)面，但仍有8760 h靠自己，這就是同伴支持的用武之地”[17]。在同伴支持過程中，幫扶成員通過對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)、情感支持等，可以鼓勵(lì)和促進(jìn)糖尿病患者加強(qiáng)自我管理，使這些患者做到合理膳食、運(yùn)動(dòng)更加規(guī)律科學(xué)、血糖監(jiān)測(cè)規(guī)律定時(shí)、治療更加積極主動(dòng)，最終使糖尿病綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)，使疾病得到良好控制，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[18]。

社區(qū)醫(yī)院要做好糖尿病的防控工作，應(yīng)以慢病管理為切入點(diǎn)，以舉辦糖尿病患者俱樂部形式為抓手，在俱樂部患者會(huì)員中培育出合格的同伴幫扶人員為補(bǔ)充，從而實(shí)現(xiàn)“社區(qū)醫(yī)生-同伴幫扶組-患者”一體化的慢病防控模式。針對(duì)不同的糖尿病患者群體，要實(shí)施不同形式的幫扶。對(duì)老年糖尿病患者，由于多數(shù)文化程度低，理解能力和記憶力差，應(yīng)予以秘書或保姆式的照料，幫扶活動(dòng)要體現(xiàn)出照料、體貼、提醒與促進(jìn)的特點(diǎn)，幫扶內(nèi)容主要包括三大類。①基本活動(dòng)：如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物治療、并發(fā)癥防治、中醫(yī)養(yǎng)生、衛(wèi)生服務(wù)利用等；②特色主題活動(dòng)：如糖尿病健身操、戶外踏青、營養(yǎng)餐體驗(yàn)、健康廚藝比拼、知識(shí)搶答、食品稱重體驗(yàn)、聯(lián)誼會(huì)等；③隨機(jī)活動(dòng)：如同伴幫扶成員與糖尿病患者日常聯(lián)絡(luò)、結(jié)伴散步購物、家庭訪視、趣味造訪、提供社區(qū)醫(yī)院健康患教、醫(yī)療惠顧信息等[19]。針對(duì)中青年糖尿病患者，由于大多數(shù)都在工作，幫扶形式要靈活多樣，主要體現(xiàn)在信息支持，互動(dòng)平臺(tái)的搭建與利用，幫扶內(nèi)容包括以下內(nèi)容。①電話形式的同伴支持：如通過電話交流病情、飲食運(yùn)動(dòng)狀況、督促自我管理內(nèi)容的落實(shí)，提供醫(yī)療、保健、專家講堂等信息，還可預(yù)約上門訪視；②短信互動(dòng)平臺(tái)、信息交換平臺(tái)的同伴支持：利用通訊運(yùn)營商提供的短信互動(dòng)平臺(tái)或特定軟件進(jìn)行血糖數(shù)據(jù)，飲食運(yùn)動(dòng)等信息交流；③基于互聯(lián)網(wǎng)云管理的同伴支持：社區(qū)醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)提供糖尿病相關(guān)知識(shí)下載，活動(dòng)通知，論壇交流，預(yù)約就診檢查等向中青年糖尿病患者提供支持。在同伴的有力幫助下，通過不同形式、分門別類的幫扶，最終使患者加強(qiáng)自我管理、提高治療依從性，使糖尿病患者綜合控制目標(biāo)達(dá)標(biāo)[20]。

綜上所述，目前社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相結(jié)合的方式才能有效控制。本文研究結(jié)果表明同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于2型糖尿病患者，對(duì)于提高患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和提高糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度上具有明顯的作用，不失為社區(qū)醫(yī)院防控糖尿病的一種策略。此外，同伴支持計(jì)劃還具有成本低、方式相對(duì)靈活的特點(diǎn)，這不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源不足，還可以實(shí)現(xiàn)“患者-同伴幫扶組-社區(qū)醫(yī)院”一體化，社區(qū)醫(yī)院又能在同伴幫扶成員的支持下使慢性病管理得到加強(qiáng)，同伴支持計(jì)劃值得社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-27 本文編輯：李亞聰）

綜上所述，目前社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相結(jié)合的方式才能有效控制。本文研究結(jié)果表明同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于2型糖尿病患者，對(duì)于提高患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和提高糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度上具有明顯的作用，不失為社區(qū)醫(yī)院防控糖尿病的一種策略。此外，同伴支持計(jì)劃還具有成本低、方式相對(duì)靈活的特點(diǎn)，這不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源不足，還可以實(shí)現(xiàn)“患者-同伴幫扶組-社區(qū)醫(yī)院”一體化，社區(qū)醫(yī)院又能在同伴幫扶成員的支持下使慢性病管理得到加強(qiáng)，同伴支持計(jì)劃值得社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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綜上所述，目前社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)著慢病防治的重任，而糖尿病等慢性病又需要治管相結(jié)合的方式才能有效控制。本文研究結(jié)果表明同伴支持計(jì)劃應(yīng)用于2型糖尿病患者，對(duì)于提高患者糖尿病綜合控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率和提高糖尿病相關(guān)知識(shí)的掌握程度上具有明顯的作用，不失為社區(qū)醫(yī)院防控糖尿病的一種策略。此外，同伴支持計(jì)劃還具有成本低、方式相對(duì)靈活的特點(diǎn)，這不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源不足，還可以實(shí)現(xiàn)“患者-同伴幫扶組-社區(qū)醫(yī)院”一體化，社區(qū)醫(yī)院又能在同伴幫扶成員的支持下使慢性病管理得到加強(qiáng)，同伴支持計(jì)劃值得社區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-06-27 本文編輯：李亞聰）