安徽地區(qū)流行蜱媒傳染病臨床特征觀察分析

殷俊　李家斌

【摘要】 目的：探討安徽地區(qū)蜱媒傳染病的臨床診斷及治療的特點和對策。方法：對49例蜱媒傳染病患者的臨床數(shù)據(jù)進行回顧性分析。結果：49例患者的臨床表現(xiàn)復雜多樣，絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力，實驗室檢查可見嗜酸性粒細胞明顯減少。隨著確診時間的延長，發(fā)生器官損害的數(shù)量增多，確診時間越長，治療效果越差。蜱媒傳染性疾病可導致中樞神經(jīng)、血液、呼吸、消化、腎臟、心臟多個重要臟器的功能損害。結論：蜱媒傳染病的早期診斷在患者救治中起著重要作用；確診后應關注多臟器功能受損情況，盡早識別和合理治療并發(fā)癥是治愈蜱媒傳染病的重要環(huán)節(jié)。

【關鍵詞】 蜱媒傳染??； 診斷； 治療學； 回顧性分析

我國自然地理條件復雜多樣，動植物種系豐富，蟲媒傳染病的種類也較多。安徽省屬于我國長三角地區(qū)，為長江及淮河兩大水系流域，近年來，新發(fā)蟲媒傳染病的出現(xiàn)和流行給省內(nèi)公共衛(wèi)生領域造成了嚴重威脅，蜱媒傳染病首當其沖。2006年，在安徽出現(xiàn)嗜吞噬細胞無形體病，并在疫源地出現(xiàn)異?；钴S，隨后又發(fā)現(xiàn)了新型布尼亞病毒及其引起的發(fā)熱伴血小板減少綜合癥的暴發(fā)流行。而在世界范圍內(nèi)，近年來也不時有一定規(guī)模的爆發(fā)[1-3]。因此，對蜱媒傳染病的臨床特征進行總結和研究，區(qū)別立克次體、恙蟲病與新型布尼亞病毒感染的臨床特征區(qū)別，對提高疾病診斷正確率和及時治療有相當大的意義。為此本研究收集了2013年全年本院收治的蜱媒傳染病病例，并對其進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院感染病科2013年收治的49例蜱媒傳染病住院患者為研究對象，49例患者均為安徽地區(qū)常住居民，其中男21例，女28例，對其病例資料進行回顧性調(diào)查分析。

1.2 診斷標準 納入研究的49例患者診斷分為3大類本地區(qū)流行蜱媒傳染病，包括發(fā)熱伴血小板減少綜合癥、恙蟲病、立克次體感染。診斷標準分別依據(jù)《發(fā)熱伴血小板減少綜合癥防治指南（2010版）》及第8版《傳染病學》。

1.3 方法 采用回顧性研究的方法，查閱病歷，對其流行病學數(shù)據(jù)、臨床癥狀體征、各臟器受累情況及相關化驗等檢測指標、治療情況和預后進行綜合分析。

2 結果

2.1 一般情況 49例患者中14例除恙蟲病外立克次體感染，其中男6例，女8例；21例恙蟲病，其中男10例，女11例；14例發(fā)熱伴血小板減少綜合癥，男5例，女9例。女性均多于男性。發(fā)病年齡28～85歲，平均57.4歲；其中40歲以下4例，40～49歲10例，50～59歲14例，60～69歲16例，70歲以上5例，以40～70歲人群患病率較高（91.8%）。在49例患者中，12例來自長江以南地區(qū)，其余均來自長江以北。

2.2 臨床表現(xiàn) 各類患者主要癥狀與體征見表1～3。

2.3 實驗室檢查血常規(guī) 立克次體感染白細胞總數(shù)升高2例，降低4例，正常8例。其中中性粒細胞比例升高僅4例；白細胞總數(shù)最高達14.98×109/L

（合并肺炎），最低至1.2×109/L；7例患者淋巴細胞比例升高>45%，占病例總數(shù)的50%；血小板計

數(shù)<100×109/L的患者13例，其中<50×109/L的患者4例，<20×109/L 1例。均有嗜酸粒細胞降低，其中

7例為0，無死亡病例。

恙蟲病感染白細胞總數(shù)升高2例，降低4例，正常15例。其中中性粒細胞比例升高僅2例；白細胞總數(shù)最高達13.86×109/L，最低至1.79×109/L；9例患者淋巴細胞比例升高>45%，占病例總數(shù)的42.9%；血小板計數(shù)<100×109/L的患者15例，其中<50×109/L的患者2例。均有嗜酸粒細胞降低，其中9例為0，無死亡病例。

發(fā)熱伴血小板減少綜合癥感染白細胞總數(shù)升高2例，降低10例，正常2例。其中中性粒細胞比例升高僅2例；白細胞總數(shù)最高達18.99×109/L（合并多器官功能衰竭，最終死亡），最低至1.3×109/L；5例患者淋巴細胞比例升高>45%，占病例總數(shù)的35.7%；血小板計數(shù)<100×109/L的患者14例，其中<50×109/L的患者9例，<20×109/L 1例。均有嗜酸粒細胞降低，其中4例為0，1例死亡病例（多器官功能衰竭患者）。

2.4 并發(fā)癥 全病程中發(fā)生肝損害36例，肺部損害4例（8.16%），多器官衰竭2例，其中1例死亡。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 診斷為立克次體及恙蟲病患者，無論病情輕重、病程早晚，均立即給予米諾環(huán)素進行病因治療，使用劑量除了以病情輕重為依據(jù)外還參照患者體重，常規(guī)劑量為100 mg，每12小時1次口服，首劑加倍，療程1周。診斷為發(fā)熱伴血小板減少綜合癥患者，早期應用（3 d以內(nèi)）靜脈丙球注射液20～25 g沖擊治療3～5 d，利巴韋林靜脈滴注，對有明顯中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，同時給予支持治療?；颊唧w溫大都在用藥后當日或次日下降，2～3 d恢復正常，自覺癥狀也隨之改善。除1例死亡病例，無未愈病例，并發(fā)的肝、肺、心臟系統(tǒng)等損害隨病情好轉(zhuǎn)而漸恢復。49例病例治愈48例，治愈率97.96%；1例院內(nèi)死亡，病死率2.04%。

3 討論

立克次體（Rickettsia）是一類嚴格細胞內(nèi)寄生的原核細胞型微生物，人類因為節(jié)肢動物人虱、鼠蚤、蜱或螨的叮咬而感染立克次體從而致病[4-5]。近幾年，恙蟲病、人粒細胞無形體病等立克次體病在我國部分地區(qū)發(fā)病呈上升趨勢，安徽省2006年首次發(fā)現(xiàn)無形體感染。目前我國至少存在10余種立克次體病，其中包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、恙蟲病、北亞蜱傳斑點熱、黑龍江蜱傳斑點熱、內(nèi)蒙古蜱傳斑點熱、Q熱、人單核細胞埃立克體病、人粒細胞埃立克體病、人粒細胞無形體病，以及巴爾通體病等疾病[6]。安徽地區(qū)立克次體病主要集中在皖北及皖中地區(qū)，皖南地區(qū)相對較少。且在本地區(qū)中，恙蟲病為立克次體感染的重要組成部分，故而單獨進行統(tǒng)計。endprint

恙蟲病在我國原僅限長江以南廣大地區(qū)流行，東至臺灣、福建，西至云南、四川和西藏南部，南至海南、廣東和廣西，北至浙江和湖南等地。20世紀80年代初期全國發(fā)病數(shù)在1000例左右，1986年以后年發(fā)病數(shù)均在2000例以上，長江以南地區(qū)恙蟲病流行高峰持續(xù)不下。90年代取消恙蟲病疫情報告后，全國恙蟲病流行病學數(shù)據(jù)不詳。據(jù)文獻報道，恙蟲病疫情總體呈上升趨勢。1999年南海某島嶼發(fā)生恙蟲病流行，患病率高達23.77%。2006年廣州市某村暴發(fā)恙蟲病疫情，罹患率高達33.30%。江蘇省鹽城市通過疫情報告系統(tǒng)于2006年10-12月報告149例恙蟲病病例。山東省費縣首次發(fā)生恙蟲病流行后，病例逐年增多，偶有小規(guī)模暴發(fā)，1994-1997年年發(fā)病率為41/10萬～109/10萬；1996年秋季平邑縣暴發(fā)恙蟲病疫情，罹患率為6.95%。山東省疾病預防控制中心于2006-2009年分別報告恙蟲病病例213、235、348和227例，2010年1月1日-12月2日累計報告病例244例。恙蟲病在我國臺灣、香港和澳門均屬法定報告?zhèn)魅静?。澳門報告病例較少，于2005年和2007年各報告1例恙蟲病病例。香港自2005年1月-2010年9月累計報告恙蟲病117例。臺灣自20世紀70年代中期年報告病例數(shù)60例以上，1992年以后病例報告數(shù)逐年增加，均超過100例，而2000-2001年2年報告恙蟲病病例共計2732例。2007年在安徽省滁州、六安，2008年在蚌埠、阜陽相繼出現(xiàn)恙蟲病流行[7]。

20世紀40年代之前由于沒有有效治療手段，恙蟲病患者病死率較高；隨著氯霉素、米諾環(huán)素等有效抗菌藥物的合理應用，病死率明顯下降，且預后基本較好[8-9]。然而，全球每年仍有超過10億人有感染恙蟲病的風險，并且隨著抗菌藥物耐藥株的出現(xiàn)和生態(tài)旅游發(fā)展，恙蟲病逐漸盛行[10-11]。恙蟲病的預防控制已成為一個重要并亟待解決的公共衛(wèi)生問題。迄今我國已在恙蟲病的流行病學、病原學、病理學、臨床治療等方面取得顯著成就，有效預防控制措施的研究和推廣成為現(xiàn)階段的工作重點之一。目前恙蟲病的防治主要是采取滅鼠、滅螨、防止螨蟲叮咬等綜合措施。

本報告中恙蟲病及其他立克次體患者大多有農(nóng)田等地活動史，一部分患者皮膚皺褶處可見典型焦痂，所有患者的嗜酸性粒細胞都有降低，相當一部分患者為0，故而嗜酸性粒細胞的數(shù)量可以作為臨床診斷相關疾病的重要參考數(shù)據(jù)。所有恙蟲病及其他立克次體患者都得到了及時的治療，無一例死亡病例。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒，又叫新型布尼亞病毒，作為一種新發(fā)現(xiàn)的病毒，在自然界中的傳播循環(huán)模式尚不清楚。布尼亞病毒科病毒中除漢坦病毒外多為經(jīng)節(jié)肢動物叮咬傳播的。有研究在蜱類標本中檢測到特異性核酸，提示可能是這個新發(fā)傳染病的傳播媒介，但尚缺少進一步的證據(jù)。感染潛伏期尚不十分明確，目前推測為7～14 d[12-14]。起病急，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、精神萎靡，明顯出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等早期消化道癥狀，此時即可出現(xiàn)嗜酸性粒細胞的下降，伴有頭痛、肌肉關節(jié)酸痛、少尿、蛋白尿、血尿等。查體可見單側淺表淋巴結腫大、腹部壓痛、肺部啰音等體征[15]。臨床實驗室檢查外周血白細胞、血小板減少，嗜酸粒細胞減少直至0，血清中天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶和乳酸脫氫酶水平升高，心肌酶譜升高、尿蛋白陽性等。大多數(shù)患者很快出現(xiàn)肝、腎等器官功能受損，少數(shù)病例因病情進展快出現(xiàn)意識障礙、皮膚淤斑、呼吸道及消化道出血、急進性呼吸困難、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等，可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。若治療及時，絕大多數(shù)患者預后良好。老年患者、既往有基礎疾病者易出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、明顯的出血傾向、低鈉血癥等導致病程延長，早期發(fā)現(xiàn)不及時患者治療效果減低，預后較差。延誤治療加重病情發(fā)展，患者常可出現(xiàn)多部位出血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、敗血癥、心肌炎、急性腎衰竭、中毒性休克、DIC及多器官功能衰竭等嚴重影響病情及預后，甚至加速死亡。而發(fā)病3 d以內(nèi)靜脈丙球注射液及抗病毒藥物對于疾病有較好的控制作用，絕大多數(shù)患者可獲得較快的緩解。本研究中有2例患者發(fā)生多器官衰竭，1例死亡病例（80歲的老年女性），患者既往有高血壓病史，未行治療和定期檢查，發(fā)病7 d前來就診，最終多臟器衰竭死亡。

安徽地區(qū)目前蜱媒傳染病發(fā)病率逐年上升，醫(yī)務人員在特定季節(jié)，接診發(fā)熱患者時應警惕蜱媒傳染病的發(fā)生。對于有農(nóng)村或山林地區(qū)活動史、臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嗜酸粒細胞下降的患者，要高度懷疑蜱媒傳染病的可能。只要擬診立克次體感染應盡早使用米諾環(huán)素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗病原治療，擬診為發(fā)熱伴血小板減少患者早期應用靜脈丙球注射液和抗病毒藥物，對患者預后有積極意義。盡早診斷并積極抗病原治療對提高治愈率、減少死亡率及降低醫(yī)療費用意義重大。

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（收稿日期：2014-06-12）（本文編輯：蔡元元）endprint

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